醫(yī)院信息管理系統(tǒng)操作規(guī)范引言醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HospitalInformationSystem，簡稱HIS）是整合醫(yī)療業(yè)務(wù)流程與信息資源的核心支撐平臺(tái)，其規(guī)范操作直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者信息安全及醫(yī)院運(yùn)營效率。為確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確流轉(zhuǎn)、權(quán)限合規(guī)管控，特制定本操作規(guī)范，適用于醫(yī)院全體使用HIS的醫(yī)護(hù)、行政、后勤及信息部門人員。一、系統(tǒng)登錄與權(quán)限管理（一）賬號(hào)管理1.賬號(hào)申請(qǐng)：使用人員需通過所在科室提交《HIS賬號(hào)開通申請(qǐng)表》，經(jīng)信息科與醫(yī)務(wù)科（或護(hù)理部）審核后開通，賬號(hào)關(guān)聯(lián)本人工號(hào)/崗位編號(hào)，專人專用。2.密碼設(shè)置：首次登錄需設(shè)置復(fù)雜度密碼（含大小寫字母、數(shù)字、特殊字符至少兩類組合），每90天強(qiáng)制更新，禁止使用生日、工號(hào)等易猜解組合。登錄后應(yīng)立即修改初始密碼，遺忘密碼需提交書面申請(qǐng)至信息科重置。3.賬號(hào)停用：人員離職、調(diào)崗或暫停系統(tǒng)操作權(quán)限時(shí)，科室需在24小時(shí)內(nèi)提交《賬號(hào)停用/變更申請(qǐng)表》，信息科同步凍結(jié)或調(diào)整權(quán)限，避免賬號(hào)閑置引發(fā)安全風(fēng)險(xiǎn)。（二）權(quán)限管控1.權(quán)限分配遵循“最小必要”原則：醫(yī)護(hù)人員默認(rèn)開通診療相關(guān)功能（如醫(yī)囑錄入、病歷書寫），收費(fèi)人員開通計(jì)費(fèi)、退費(fèi)功能，信息科人員開通系統(tǒng)維護(hù)權(quán)限（需雙人復(fù)核）。2.權(quán)限變更需由科室負(fù)責(zé)人發(fā)起申請(qǐng)，經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)審批后交信息科執(zhí)行，變更記錄需留存至系統(tǒng)日志，便于追溯。3.禁止跨崗位借用賬號(hào)登錄：如需臨時(shí)協(xié)助（如急診代班），需通過“臨時(shí)權(quán)限申請(qǐng)單”經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批，信息科開通限時(shí)（≤4小時(shí)）臨時(shí)權(quán)限，操作記錄標(biāo)注“代班”并關(guān)聯(lián)申請(qǐng)人與被代班人信息。二、基礎(chǔ)信息維護(hù)（一）患者信息管理1.患者建檔：掛號(hào)/入院時(shí)需準(zhǔn)確采集姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、過敏史等核心信息，身份證號(hào)（脫敏顯示后6位）、醫(yī)?？ㄌ?hào)等關(guān)鍵字段需雙人核對(duì)，確保與有效證件一致。新生兒建檔需關(guān)聯(lián)母親信息，急診無證件患者可先以“無名氏+就診時(shí)間”建檔，24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充真實(shí)信息。2.信息修改：患者信息變更（如姓名更正、地址更新）需憑有效證明（如戶口本、派出所證明），由接診醫(yī)師提交申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核后，信息科在系統(tǒng)中修正，修改記錄永久留存。3.信息查詢：僅限因診療需要查詢患者信息，禁止泄露患者隱私數(shù)據(jù)。科研使用需經(jīng)倫理委員會(huì)審批，且數(shù)據(jù)需脫敏處理（去除可識(shí)別個(gè)人身份的字段）。（二）科室與人員信息維護(hù)1.科室信息：新增科室、調(diào)整病區(qū)床位需由院辦出具書面通知，信息科在系統(tǒng)中更新科室代碼、位置、床位數(shù)量等信息，同步關(guān)聯(lián)醫(yī)護(hù)人員排班表。2.人員信息：醫(yī)護(hù)人員職稱變更、執(zhí)業(yè)范圍調(diào)整需由人事科提供證明，信息科更新系統(tǒng)內(nèi)的人員資質(zhì)信息，確保醫(yī)囑開立、手術(shù)授權(quán)等操作符合執(zhí)業(yè)范圍要求。三、業(yè)務(wù)操作規(guī)范（一）門診業(yè)務(wù)流程1.掛號(hào)管理：掛號(hào)員需核對(duì)患者身份信息，根據(jù)主訴推薦合理科室（如發(fā)熱患者引導(dǎo)至發(fā)熱門診），禁止超科室范圍掛號(hào)。退號(hào)需在就診前辦理，憑掛號(hào)單及有效證件，由收費(fèi)處核對(duì)后操作，退號(hào)記錄需標(biāo)注原因（如患者取消、科室停診等）。2.診療操作：醫(yī)師接診時(shí)需調(diào)取患者既往病歷（含門診、住院記錄），開具醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)時(shí)需明確診斷依據(jù)，藥品處方需符合《處方管理辦法》，電子處方需簽名確認(rèn)。檢驗(yàn)檢查申請(qǐng)單需填寫完整（如檢驗(yàn)項(xiàng)目、標(biāo)本類型、送檢時(shí)間），急診項(xiàng)目標(biāo)注“急”，便于檢驗(yàn)科優(yōu)先處理。3.收費(fèi)與發(fā)藥：收費(fèi)員需核對(duì)醫(yī)囑項(xiàng)目與收費(fèi)明細(xì)，確?！霸\療項(xiàng)目-收費(fèi)編碼-醫(yī)保結(jié)算”邏輯一致，退費(fèi)需經(jīng)醫(yī)師簽字確認(rèn)原收費(fèi)憑證，雙人復(fù)核后操作。藥房人員憑電子處方發(fā)藥，核對(duì)藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量與處方一致，特殊管理藥品（如精麻藥品）需雙人核對(duì)并登記使用記錄。（二）住院業(yè)務(wù)流程1.入院管理：入院處核對(duì)患者身份、醫(yī)保類型，分配床位后錄入入院診斷（由經(jīng)治醫(yī)師確認(rèn)），同步生成住院號(hào)，確保與病案號(hào)唯一關(guān)聯(lián)。危急重癥患者可先辦理入院搶救，24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)全手續(xù)，入院記錄需在8小時(shí)內(nèi)完成系統(tǒng)錄入。2.醫(yī)囑管理：醫(yī)師開立醫(yī)囑需遵循“長期/臨時(shí)”分類，長期醫(yī)囑每日核對(duì)，臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后需標(biāo)注執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人。醫(yī)囑修改需注明原因（如病情變化、用藥調(diào)整），作廢醫(yī)囑需雙人確認(rèn)并留存痕跡，禁止直接刪除關(guān)鍵診療記錄。3.護(hù)理操作：護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑前需核對(duì)患者身份（床頭卡+腕帶雙核對(duì)），輸液、輸血等操作需在系統(tǒng)中記錄執(zhí)行時(shí)間、滴速、患者反應(yīng)。護(hù)理記錄需實(shí)時(shí)錄入，與病程記錄時(shí)間軸一致，交接班時(shí)需核對(duì)未完成醫(yī)囑及患者特殊情況。4.出院結(jié)算：經(jīng)治醫(yī)師確認(rèn)患者出院后，護(hù)士完成出院護(hù)理記錄，系統(tǒng)自動(dòng)生成費(fèi)用清單，結(jié)算員核對(duì)費(fèi)用明細(xì)（含自費(fèi)、醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目），患者確認(rèn)后打印發(fā)票與出院小結(jié)。欠費(fèi)患者需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批后辦理出院，欠費(fèi)記錄同步至財(cái)務(wù)系統(tǒng)跟蹤追繳。（三）檢驗(yàn)檢查與報(bào)告管理1.檢驗(yàn)流程：采集標(biāo)本時(shí)需掃描患者腕帶/條碼，確保標(biāo)本與患者信息一致，特殊標(biāo)本（如厭氧菌培養(yǎng)）需標(biāo)注采集條件。檢驗(yàn)結(jié)果需雙人審核（初級(jí)檢驗(yàn)師初核，主管檢驗(yàn)師復(fù)核），危急值需在15分鐘內(nèi)電話通知申請(qǐng)醫(yī)師，并在系統(tǒng)中記錄通知時(shí)間、接收人。2.檢查流程：影像科需核對(duì)申請(qǐng)單與患者信息，檢查前確認(rèn)患者過敏史（如增強(qiáng)CT需確認(rèn)碘過敏），檢查后4小時(shí)內(nèi)上傳影像報(bào)告（急診項(xiàng)目≤1小時(shí)）。報(bào)告需包含檢查方法、影像表現(xiàn)、診斷意見，主任醫(yī)師終審后發(fā)布至患者病歷，歷史報(bào)告可通過系統(tǒng)檢索調(diào)閱。（四）藥房與藥庫管理1.藥房管理：藥品上架需掃描條碼錄入系統(tǒng)，效期管理遵循“先進(jìn)先出”原則，近效期藥品（≤3個(gè)月）需標(biāo)注并優(yōu)先發(fā)藥，過期藥品立即下架并報(bào)損。處方調(diào)配實(shí)行“四查十對(duì)”，發(fā)藥時(shí)向患者說明用法用量，特殊藥品（如化療藥）需由經(jīng)治醫(yī)師簽字確認(rèn)使用指征。2.藥庫管理：藥品采購需根據(jù)庫存預(yù)警（常備藥品庫存≤安全線）生成采購單，經(jīng)藥劑科主任審批后發(fā)送供應(yīng)商，到貨時(shí)驗(yàn)收藥品批號(hào)、效期、包裝完整性，驗(yàn)收記錄需留存3年。庫存盤點(diǎn)每月一次，盤盈盤虧需查明原因，報(bào)財(cái)務(wù)科與分管領(lǐng)導(dǎo)審批后調(diào)整系統(tǒng)庫存。四、數(shù)據(jù)安全與備份（一）數(shù)據(jù)安全管控1.操作終端需安裝醫(yī)院正版殺毒軟件，禁止連接外部U盤、移動(dòng)硬盤（經(jīng)信息科審批的專用設(shè)備除外），下班前需鎖屏或退出系統(tǒng)。2.患者病歷、費(fèi)用數(shù)據(jù)等敏感信息需加密存儲(chǔ)，傳輸過程采用SSL協(xié)議，禁止通過郵件、即時(shí)通訊工具傳輸未脫敏的患者信息。3.系統(tǒng)日志需記錄所有操作（含登錄、數(shù)據(jù)修改、權(quán)限變更），日志保存期≥5年，信息科每月審計(jì)日志，發(fā)現(xiàn)異常操作（如批量導(dǎo)出數(shù)據(jù)）立即溯源。（二）數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)1.每日24:00自動(dòng)備份全量數(shù)據(jù)至異地災(zāi)備服務(wù)器，每周進(jìn)行一次異機(jī)備份（如磁帶、云存儲(chǔ)），備份文件需校驗(yàn)完整性。2.數(shù)據(jù)恢復(fù)需經(jīng)分管院長審批，信息科制定恢復(fù)方案（區(qū)分“部分恢復(fù)”“全量恢復(fù)”），恢復(fù)后需驗(yàn)證數(shù)據(jù)一致性（如對(duì)比關(guān)鍵業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)量）。五、系統(tǒng)維護(hù)與故障處理（一）日常維護(hù)1.信息科每日巡檢系統(tǒng)服務(wù)器（CPU、內(nèi)存、磁盤使用率）、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備（交換機(jī)、防火墻），巡檢記錄需登記《HIS運(yùn)維日志》。2.終端設(shè)備（工作站、打印機(jī)）由使用科室日常清潔，禁止安裝與工作無關(guān)的軟件，故障設(shè)備需貼“待修”標(biāo)識(shí)，信息科4小時(shí)內(nèi)響應(yīng)維修。（二）故障處理1.故障分級(jí)：一級(jí)故障（系統(tǒng)癱瘓、數(shù)據(jù)丟失）：信息科立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案（如啟用備用服務(wù)器、手工記賬過渡），1小時(shí)內(nèi)上報(bào)分管院長，24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)核心業(yè)務(wù)。二級(jí)故障（部分功能異常，如掛號(hào)系統(tǒng)卡頓）：信息科遠(yuǎn)程排查，2小時(shí)內(nèi)修復(fù)，無法解決時(shí)協(xié)調(diào)廠商技術(shù)支持。2.故障上報(bào)：使用人員發(fā)現(xiàn)故障需立即聯(lián)系信息科（內(nèi)線電話/企業(yè)微信），報(bào)告故障現(xiàn)象（如報(bào)錯(cuò)提示、操作無響應(yīng)）、涉及模塊，信息科需記錄上報(bào)時(shí)間、處理過程、恢復(fù)時(shí)間，定期復(fù)盤故障原因。六、附則1.本規(guī)范自發(fā)布之日起施行，原《醫(yī)院信息系統(tǒng)操作指引》同時(shí)廢止。2.各科室需組