西醫(yī)內(nèi)科模擬試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.男性，68歲，反復(fù)咳嗽、咳痰20年，活動(dòng)后氣短5年。近3天因受涼后咳嗽加重，咳黃色膿痰，伴發(fā)熱（體溫38.5℃）。查體：桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙下肺可聞及濕啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞85%。最可能的診斷是：A.支氣管哮喘急性發(fā)作B.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）C.肺炎鏈球菌肺炎D.支氣管擴(kuò)張并感染答案：B解析：患者有長期咳嗽、咳痰病史（>2年，每年>3個(gè)月），伴活動(dòng)后氣短，符合COPD的慢性病程；受涼后癥狀急性加重（咳嗽、膿痰、發(fā)熱），查體桶狀胸、過清音為COPD典型體征，血常規(guī)提示細(xì)菌感染，故診斷為AECOPD。哮喘多有發(fā)作性喘息，肺炎起病急、無長期咳嗽史，支擴(kuò)以反復(fù)咯血或大量膿痰為特征，均不符。2.女性，55歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛3小時(shí)，向左肩背部放射，伴惡心、大汗。查體：血壓100/60mmHg，心率95次/分，律齊，心音低鈍。心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV。首選的治療措施是：A.口服硝酸甘油B.靜脈注射毛花苷丙C.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）D.皮下注射低分子肝素答案：C解析：患者突發(fā)持續(xù)性胸痛>30分鐘，心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，符合ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。STEMI的關(guān)鍵治療是盡早開通梗死相關(guān)血管，急診PCI是首選的再灌注治療措施。硝酸甘油可緩解心絞痛但無法開通血管，毛花苷丙用于心衰（此時(shí)無明確心衰指征），低分子肝素為抗凝輔助治療，均非首選。3.男性，42歲，上腹痛3年，空腹時(shí)加重，進(jìn)食后緩解，近2天排黑便2次（約150g/次）。查體：貧血貌，心率105次/分，腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛。最可能的診斷是：A.胃潰瘍并出血B.十二指腸潰瘍并出血C.胃癌并出血D.急性糜爛出血性胃炎答案：B解析：患者慢性上腹痛，空腹加重、進(jìn)食緩解（饑餓痛），符合十二指腸潰瘍特點(diǎn)；黑便提示上消化道出血。胃潰瘍多為餐后痛，胃癌病程短、疼痛無規(guī)律，急性胃炎多有應(yīng)激或藥物史，故首選十二指腸潰瘍并出血。4.女性，30歲，怕熱、多汗、心悸2個(gè)月，體重下降5kg。查體：甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，可聞及血管雜音，手顫（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：FT310.2pmol/L（正常3.1-6.8），F(xiàn)T435.5pmol/L（正常12-22），TSH0.01mIU/L（正常0.27-4.2）。最可能的病因是：A.亞急性甲狀腺炎B.無痛性甲狀腺炎C.格雷夫斯?。℅raves?。〥.甲狀腺高功能腺瘤答案：C解析：患者有高代謝癥候群（怕熱、多汗、體重下降）、甲狀腺腫大伴血管雜音、手顫，實(shí)驗(yàn)室示甲狀腺毒癥（FT3、FT4↑，TSH↓），最常見病因是Graves病（占80%-85%）。亞甲炎多有上感史、甲狀腺疼痛，無痛性甲狀腺炎無雜音，高功能腺瘤多為單結(jié)節(jié)，均不符。5.男性，65歲，慢性腎功能不全（CKD4期），血肌酐580μmol/L，血鉀6.5mmol/L。緊急處理措施不包括：A.10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射B.50%葡萄糖50ml+胰島素10U靜脈注射C.口服聚磺苯乙烯鈉（降鉀樹脂）D.靜脈滴注5%碳酸氫鈉100ml答案：C解析：高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）需緊急處理：鈣劑（對抗心肌毒性）、胰島素+葡萄糖（促進(jìn)K?向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）、碳酸氫鈉（堿化血液，促進(jìn)K?入細(xì)胞）為即刻措施；降鉀樹脂起效較慢（2-4小時(shí)），適用于非緊急情況或維持治療。6.女性，28歲，發(fā)熱、咽痛3天，皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑1天。查體：T39.2℃，貧血貌，雙下肢散在瘀斑，胸骨壓痛（+）。血常規(guī)：Hb75g/L，WBC25×10?/L（原始細(xì)胞占68%），PLT20×10?/L。最可能的診斷是：A.再生障礙性貧血B.急性白血病C.特發(fā)性血小板減少性紫癜D.過敏性紫癜答案：B解析：患者急性起病，發(fā)熱（感染）、貧血（Hb↓）、出血（瘀斑、PLT↓），伴胸骨壓痛（白血病細(xì)胞浸潤），血常規(guī)見大量原始細(xì)胞（>20%可診斷急性白血?。?，故首選急性白血病。再障無原始細(xì)胞，ITP無原始細(xì)胞及貧血，過敏性紫癜無血小板減少，均不符。7.男性，70歲，反復(fù)雙下肢水腫2年，血壓160/100mmHg，尿蛋白（+++），尿紅細(xì)胞5-8/HP，血白蛋白30g/L，血肌酐180μmol/L。最可能的腎臟病理類型是：A.微小病變型腎病B.膜性腎病C.系膜增生性腎小球腎炎D.局灶節(jié)段性腎小球硬化答案：B解析：老年患者，腎病范圍蛋白尿（尿蛋白+++，血白蛋白<30g/L），伴高血壓、腎功能不全，膜性腎病是老年原發(fā)性腎病綜合征最常見的病理類型（占30%-40%）。微小病變多見于兒童，系膜增生性腎炎多見于青少年，局灶節(jié)段硬化以腎病綜合征+腎功能損傷為特點(diǎn)，但膜性腎病更符合老年發(fā)病。8.女性，50歲，發(fā)作性胸痛2周，每次持續(xù)3-5分鐘，與活動(dòng)相關(guān)，休息后緩解。心電圖靜息時(shí)正常，發(fā)作時(shí)V3-V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。最可能的診斷是：A.穩(wěn)定型心絞痛B.不穩(wěn)定型心絞痛C.變異型心絞痛D.心臟神經(jīng)官能癥答案：A解析：患者胸痛與活動(dòng)相關(guān)（勞力性），持續(xù)時(shí)間<15分鐘，休息緩解，發(fā)作時(shí)ST段壓低（心肌缺血），符合穩(wěn)定型心絞痛（1-3個(gè)月內(nèi)發(fā)作頻率、程度、誘因穩(wěn)定）。不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作更頻繁、持續(xù)時(shí)間更長或靜息發(fā)作，變異型心絞痛ST段抬高，心臟神經(jīng)官能癥無客觀缺血證據(jù)，故排除。9.男性，35歲，大量飲酒后突發(fā)上腹痛8小時(shí)，呈持續(xù)性刀割樣，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐。查體：T38.5℃，上腹部壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），腸鳴音減弱。血淀粉酶5000U/L（正常<125）。最關(guān)鍵的治療措施是：A.禁食、胃腸減壓B.靜脈滴注生長抑素C.靜脈補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡D.靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑答案：B解析：患者急性胰腺炎（飲酒誘因、上腹痛、淀粉酶顯著升高、腹膜刺激征），生長抑素可抑制胰液分泌，減少胰酶激活，是關(guān)鍵治療。禁食、補(bǔ)液、抑酸為支持治療，但核心是抑制胰液分泌。10.女性，60歲，多飲、多尿、體重下降3個(gè)月，空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖14.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%。無糖尿病急性并發(fā)癥，首選的降糖藥物是：A.二甲雙胍B.格列齊特C.阿卡波糖D.胰島素答案：A解析：2型糖尿病初診患者，無禁忌證（如腎功能不全），二甲雙胍是一線首選藥物（可改善胰島素抵抗，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)）。格列齊特為磺脲類（適用于非肥胖、胰島功能尚可者），阿卡波糖主要降餐后血糖，胰島素用于口服藥無效或有急性并發(fā)癥時(shí)，故首選二甲雙胍。11.男性，45歲，咳嗽、咯血2天，既往有“系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）”病史5年。查體：T37.8℃，雙肺可聞及濕啰音。胸部CT示雙肺多發(fā)斑片狀陰影，血?dú)夥治觯篜aO?65mmHg，PaCO?32mmHg。最可能的并發(fā)癥是：A.肺部感染B.狼瘡性肺炎C.彌漫性肺泡出血（DAH）D.肺血栓栓塞癥答案：C解析：SLE患者出現(xiàn)咯血、低氧血癥（Ⅰ型呼衰）、肺部浸潤影，需警惕DAH（SLE嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率1%-4%）。肺部感染多有高熱、痰菌陽性，狼瘡性肺炎無咯血，肺栓塞以胸痛、D-二聚體升高為特征，故首選DAH。12.女性，25歲，發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛1周，面部蝶形紅斑3天。實(shí)驗(yàn)室檢查：抗核抗體（ANA）1:1000（+），抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）（+），補(bǔ)體C30.4g/L（正常0.8-1.5）。最可能的診斷是：A.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡C.干燥綜合征D.強(qiáng)直性脊柱炎答案：B解析：患者青年女性，發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、蝶形紅斑（SLE特征性皮疹），ANA（+）、dsDNA（+）、補(bǔ)體降低（提示活動(dòng)期），符合SLE診斷（滿足4項(xiàng)：蝶形紅斑、關(guān)節(jié)炎、ANA、dsDNA、補(bǔ)體降低）。13.男性，75歲，突發(fā)意識障礙2小時(shí)，有高血壓病史20年。查體：BP220/130mmHg，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)肢體肌力0級，病理征（+）。頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影。最可能的診斷是：A.腦出血B.腦梗死C.蛛網(wǎng)膜下腔出血D.短暫性腦缺血發(fā)作答案：A解析：患者高血壓病史，突發(fā)意識障礙、局灶神經(jīng)體征（左側(cè)面癱、肢體癱），頭顱CT高密度影（出血灶），符合腦出血（基底節(jié)區(qū)最常見）。腦梗死CT早期無高密度影，蛛網(wǎng)膜下腔出血以劇烈頭痛、腦膜刺激征為主，TIA癥狀持續(xù)<24小時(shí)，故排除。14.女性，3歲，發(fā)熱、咳嗽4天，氣促1天。查體：T39.5℃，呼吸50次/分，鼻翼扇動(dòng)，三凹征（+），雙肺可聞及固定中細(xì)濕啰音。血常規(guī)：WBC18×10?/L，中性粒細(xì)胞78%。最可能的病原體是：A.呼吸道合胞病毒B.肺炎支原體C.肺炎鏈球菌D.流感病毒答案：C解析：兒童急性起病，高熱、氣促、肺部固定濕啰音，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（細(xì)菌感染），最常見病原體為肺炎鏈球菌（占社區(qū)獲得性肺炎50%以上）。病毒感染白細(xì)胞多正常或降低，支原體多見于年長兒，故排除。15.男性，50歲，乙肝肝硬化病史10年，近1周腹脹加重，尿量減少（約400ml/天）。查體：移動(dòng)性濁音（+），雙下肢水腫。血鈉125mmol/L，血肌酐180μmol/L。最可能的診斷是：A.肝腎綜合征B.急性腎小管壞死C.慢性腎小球腎炎D.藥物性腎損傷答案：A解析：肝硬化患者出現(xiàn)少尿、低鈉血癥、血肌酐升高（排除腎前性因素如脫水），符合肝腎綜合征（HRS）診斷標(biāo)準(zhǔn)（肝硬化+腹水+血肌酐>133μmol/L，無休克、無腎毒性藥物使用、擴(kuò)容后無改善）。急性腎衰多有腎缺血/中毒史，慢性腎炎無肝硬化基礎(chǔ)，故排除。16.女性，40歲，反復(fù)口腔潰瘍、外陰潰瘍3年，雙眼葡萄膜炎1年。查體：口腔黏膜可見2處潰瘍，會陰部可見1處潰瘍。最可能的診斷是：A.白塞病B.復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍C.系統(tǒng)性紅斑狼瘡D.克羅恩病答案：A解析：患者反復(fù)口腔、外陰潰瘍（基本癥狀），伴眼葡萄膜炎（系統(tǒng)表現(xiàn)），符合白塞病診斷（國際標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍+以下2項(xiàng)：外陰潰瘍、眼炎、皮膚病變、針刺反應(yīng)陽性）。復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍無外陰潰瘍及眼炎，SLE有特異性抗體，克羅恩病有腸道癥狀，故排除。17.男性，60歲，活動(dòng)后氣促5年，加重伴雙下肢水腫2周。查體：頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征（+），肝肋下3cm，雙下肢凹陷性水腫。超聲心動(dòng)圖：右心室擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)（EF）55%。最可能的診斷是：A.慢性左心衰竭B.慢性右心衰竭C.全心衰竭D.心包積液答案：B解析：患者活動(dòng)后氣促（右心衰導(dǎo)致體循環(huán)淤血），頸靜脈怒張、肝頸征（+）、肝大、下肢水腫均為體循環(huán)淤血表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖右室擴(kuò)大、EF正常（右心收縮功能尚可），符合慢性右心衰竭（多由肺心病等引起）。左心衰以肺淤血為主（端坐呼吸、肺啰音），全心衰有左右心衰表現(xiàn)，心包積液有奇脈、心音遙遠(yuǎn)，故排除。18.女性，28歲，妊娠28周，頭暈、乏力2周。血常規(guī)：Hb85g/L，MCV105fl，MCH35pg，WBC6.5×10?/L，PLT200×10?/L。最可能的貧血類型是：A.缺鐵性貧血B.巨幼細(xì)胞貧血C.再生障礙性貧血D.溶血性貧血答案：B解析：孕婦（葉酸需求增加），大細(xì)胞性貧血（MCV>100fl），考慮巨幼細(xì)胞貧血（葉酸缺乏）。缺鐵性貧血為小細(xì)胞低色素（MCV<80fl），再障三系減少，溶血性貧血有網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，故排除。19.男性，30歲，寒戰(zhàn)、高熱、腰痛3天，伴尿頻、尿急、尿痛。查體：T39.5℃，腎區(qū)叩擊痛（+）。尿常規(guī)：白細(xì)胞滿視野，紅細(xì)胞5-10/HP，白細(xì)胞管型（+）。最可能的診斷是：A.急性膀胱炎B.急性腎盂腎炎C.腎結(jié)核D.尿道綜合征答案：B解析：患者有全身感染癥狀（寒戰(zhàn)、高熱）、尿路刺激征、腎區(qū)叩痛，尿常規(guī)見白細(xì)胞管型（提示腎實(shí)質(zhì)感染），符合急性腎盂腎炎。膀胱炎無高熱及腎區(qū)叩痛，腎結(jié)核有低熱、盜汗、血尿，尿道綜合征無白細(xì)胞尿，故排除。20.女性，55歲，進(jìn)行性吞咽困難3個(gè)月，體重下降8kg。胃鏡：食管中段見菜花樣腫物，活檢病理：鱗狀細(xì)胞癌。首選的治療方法是：A.放療B.化療C.手術(shù)切除D.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）答案：C解析：食管癌（鱗癌）早期（無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）首選手術(shù)切除（5年生存率可達(dá)40%-50%）。放療用于無法手術(shù)或術(shù)后輔助，化療為晚期或轉(zhuǎn)移患者，EMR適用于早期表淺癌（無浸潤），故首選手術(shù)。二、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。答案：①有長期吸煙史或其他危險(xiǎn)因素接觸史（如職業(yè)粉塵、化學(xué)物質(zhì)、生物燃料煙霧）；②存在慢性咳嗽、咳痰（常為首發(fā)癥狀）、進(jìn)行性呼吸困難（核心癥狀）；③肺功能檢查是金標(biāo)準(zhǔn)：使用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%（確認(rèn)存在持續(xù)氣流受限）；④排除其他可引起類似癥狀和氣流受限的疾病（如哮喘、支擴(kuò)、肺結(jié)核等）。2.列舉急性左心衰竭的治療原則。答案：①體位：取坐位，雙腿下垂，減少回心血量；②吸氧：高流量鼻導(dǎo)管或面罩給氧（6-8L/min），嚴(yán)重者無創(chuàng)正壓通氣；③鎮(zhèn)靜：嗎啡3-5mg靜脈注射（減輕焦慮、降低耗氧）；④快速利尿：呋塞米20-40mg靜脈注射（減少血容量）；⑤血管擴(kuò)張劑：硝普鈉（動(dòng)靜脈擴(kuò)張）或硝酸甘油（主要擴(kuò)靜脈）靜脈滴注（需監(jiān)測血壓）；⑥正性肌力藥：毛花苷丙（西地蘭）0.2-0.4mg靜脈注射（適用于房顫伴快速心室率或心臟擴(kuò)大者）；⑦其他：糾正電解質(zhì)紊亂、處理誘因（如感染、心律失常）。3.消化性潰瘍的主要并發(fā)癥有哪些？各有何臨床特點(diǎn)？答案：①出血（最常見，占15%-25%）：表現(xiàn)為嘔血、黑便，嚴(yán)重者失血性休克；②穿孔（5%-10%）：突發(fā)劇烈上腹痛，迅速波及全腹，查體板狀腹、肝濁音界消失，X線見膈下游離氣體；③幽門梗阻（2%-4%）：餐后上腹飽脹、嘔吐（含酸臭宿食），查體胃型及振水音；④癌變（胃潰瘍<1%，十二指腸潰瘍罕見）：疼痛規(guī)律改變、體重下降、便潛血持續(xù)陽性，胃鏡活檢見癌細(xì)胞。4.甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Graves?。┑牡湫团R床表現(xiàn)有哪些？答案：①高代謝癥候群：怕熱、多汗、易饑、多食、體重下降、心悸、手抖；②甲狀腺腫：彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟，可聞及血管雜音（震顫）；③眼征：非浸潤性突眼（占90%，表現(xiàn)為眼瞼攣縮、瞬目減少）；浸潤性突眼（占5%-10%，表現(xiàn)為眼球突出>18mm、復(fù)視、視力下降、結(jié)膜充血水腫）；④其他：脛前黏液性水腫（非凹陷性，多見于脛骨前下1/3）、周期性癱瘓（亞洲男性多見，與低鉀相關(guān)）。5.慢性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)有哪些？答案：①蛋白尿（必有的表現(xiàn)）：尿蛋白定量1-3g/d，尿蛋白電泳以白蛋白為主；②血尿：鏡下或肉眼血尿，變形紅細(xì)胞為主；③高血壓：早期輕中度，后期持續(xù)性升高（與腎功能惡化相關(guān)）；④水腫：眼瞼或下肢輕中度凹陷性水腫；⑤腎功能損害：逐漸進(jìn)展為慢性腎衰（血肌酐升高、GFR下降）；⑥其他：貧血（腎性貧血，與EPO減少相關(guān)）、乏力、食欲減退。三、病例分析題（每題20分，共60分）病例1男性，65歲，反復(fù)咳嗽、咳痰25年，活動(dòng)后氣短8年，加重伴發(fā)熱3天?；颊?5年來每年冬季咳嗽、咳白色黏痰，持續(xù)3-4個(gè)月，近8年爬2層樓即感氣短，休息后緩解。3天前受涼后咳嗽加重，咳黃色膿痰，不易咳出，伴發(fā)熱（體溫38.8℃），夜間不能平臥。既往吸煙40年，20支/天，已戒2年。查體：T38.5℃，R24次/分，BP130/80mmHg，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及濕啰音，心率105次/分，律齊，無雜音。血常規(guī)：WBC13.2×10?/L，N88%，Hb150g/L，PLT250×10?/L。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??28mmol/L。肺功能（未用支氣管擴(kuò)張劑）：FEV1/FVC=52%，F(xiàn)EV1=40%預(yù)計(jì)值。問題：（1）最可能的診斷及診斷依據(jù)？（2）需要與哪些疾病鑒別？（3）簡述治療原則。答案：（1）診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；Ⅱ型呼吸衰竭（低氧血癥+高碳酸血癥）。診斷依據(jù)：①長期吸煙史，慢性咳嗽、咳痰>2年（每年>3個(gè)月），活動(dòng)后氣短（符合COPD病程）；②急性加重誘因（受涼），咳膿痰、發(fā)熱（細(xì)菌感染）；③查體：桶狀胸、過清音、雙肺濕啰音；④肺功能：FEV1/FVC<70%（持續(xù)氣流受限），F(xiàn)EV1=40%預(yù)計(jì)值（GOLD3級，重度）；⑤血?dú)夥治觯篜aO?<60mmHg，PaCO?>50mmHg（Ⅱ型呼衰）。（2）鑒別診斷：①支氣管哮喘：多有發(fā)作性喘息，夜間/凌晨加重，肺功能可逆性氣流受限（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性）；②支氣管擴(kuò)張：反復(fù)大量膿痰或咯血，高分辨率CT見支氣管擴(kuò)張、軌道征；③肺結(jié)核：午后低熱、盜汗，痰找抗酸桿菌陽性，胸片見結(jié)核病灶；④充血性心力衰竭：端坐呼吸、肺底濕啰音，心臟擴(kuò)大，BNP升高。（3）治療原則：①控制感染：根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏選擇抗生素（如頭孢他啶、左氧氟沙星）；②改善通氣：支氣管擴(kuò)張劑（沙丁胺醇霧化+異丙托溴銨）、靜脈使用氨茶堿；③糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍40mg靜脈注射，療程5-7天；④氧療：低流量吸氧（1-2L/min），維持SpO?88%-92%；⑤祛痰：氨溴索靜脈注射；⑥呼吸支持：若血?dú)鉄o改善（pH<7.25，PaCO?>70mmHg），考慮無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）；⑦并發(fā)癥處理：糾正電解質(zhì)紊亂（注意低鉀），監(jiān)測生命體征。病例2女性，58歲，突發(fā)胸痛4小時(shí)?；颊?小時(shí)前情緒激動(dòng)后出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，向左肩背部放射，伴惡心、嘔吐（胃內(nèi)容物），大汗，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）后無緩解。既往有“高血壓”病史10年（血壓最高160/100mmHg），未規(guī)律服藥；“2型糖尿病”病史5年（口服二甲雙胍0.5gtid），血糖控制不佳（空腹8-10mmol/L）。查體：T36.8℃，P108次/分，R20次/分，BP95/60mmHg，急性病容，皮膚濕冷，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界不大，心率108次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高尖。肌鈣蛋白I（cTnI）3.2ng/ml（正常<0.04）。問題：（1）最可能的診斷及診斷依據(jù)？（2）需與哪些疾病鑒別？（3）簡述治療措施。答案：（1）診斷：ST段抬高型心肌梗死（前壁）；心源性休克（血壓降低、皮膚濕冷）；高血壓病3級（極高危）；2型糖尿病。診斷依據(jù)：①突發(fā)持續(xù)性胸痛>30分鐘，含服硝酸甘油無效；②危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、未控制）；③心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（前壁梗死）；④心肌損傷標(biāo)志物：cTnI顯著升高；⑤休克表現(xiàn)：BP<90/60mmHg，皮膚濕冷（低灌注）。（2）鑒別診斷：①不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛<30分鐘，無ST段抬高，cTnI正常；②急性心包炎：胸痛與呼吸相關(guān)，心電圖廣泛ST段抬高（凹面向上），無對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)壓低；③主動(dòng)脈夾層：撕裂樣胸痛，雙上肢血壓差異>20mmHg，增強(qiáng)CT見主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂；④肺栓塞：胸痛伴咯血、D-二聚體升高，心電圖SⅠQⅢTⅢ改變。（3）治療措施：①一般治療：絕對臥床、吸氧（4-6L/min）、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道；②再灌注治療：急診PCI（首選，發(fā)病12小時(shí)內(nèi)）；若無條件，予溶栓治療（尿激酶150萬U30分鐘內(nèi)靜脈滴注，需排除出血禁忌）；③抗血小板：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量；④抗凝：普通肝素5000U靜脈注射，后維持APTT1.5-2倍；⑤抗休克：補(bǔ)液（生理鹽水或