2025年(完整版)病歷書寫基本規(guī)范試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題）1.門急診病歷記錄中，首次就診記錄的“就診時(shí)間”應(yīng)精確到A.小時(shí)B.分鐘C.秒D.日2.住院病歷中，入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)3.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)由下列哪類人員審閱、修改并簽名A.本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師B.科主任C.護(hù)士長(zhǎng)D.主班護(hù)士4.病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，正確的修改方式是A.刮擦后重寫B(tài).用修正液覆蓋C.雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨D.直接涂抹5.搶救記錄的完成時(shí)限是搶救結(jié)束后A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)6.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成A.1日B.3日C.7日D.10日7.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，其目的是A.便于統(tǒng)計(jì)工作量B.確保電子病歷內(nèi)容的真實(shí)性C.提高錄入速度D.方便數(shù)據(jù)備份8.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)完成A.2小時(shí)B.6小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)9.對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書；患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽署；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽署。授權(quán)書應(yīng)A.口頭說(shuō)明即可B.治療結(jié)束后補(bǔ)交C.與知情同意書同時(shí)簽署D.由主管醫(yī)師代簽10.日常病程記錄的書寫頻率要求，對(duì)病危患者至少A.每天1次B.每12小時(shí)1次C.每8小時(shí)1次D.每班1次11.主訴的書寫要求是A.患者感受最痛苦的癥狀或體征B.醫(yī)生對(duì)患者病情的總結(jié)C.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果D.既往治療經(jīng)過(guò)12.現(xiàn)病史中“起病情況”不包括A.起病的具體時(shí)間B.起病的緩急C.起病的誘因D.家族類似病史13.首次病程記錄中“初步診斷”應(yīng)A.按疾病嚴(yán)重程度排序B.按診斷確定性排序C.按科室習(xí)慣排序D.按發(fā)病時(shí)間排序14.轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前幾小時(shí)內(nèi)完成A.2小時(shí)B.6小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)15.出院記錄應(yīng)在患者出院后幾小時(shí)內(nèi)完成A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)16.有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后幾小時(shí)內(nèi)書寫A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.立即17.病歷中“輔助檢查”部分應(yīng)記錄的內(nèi)容不包括A.檢查名稱B.檢查結(jié)果C.檢查醫(yī)師姓名D.檢查時(shí)間18.對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，如因搶救生命垂?；颊叩染o急情況無(wú)法取得患者或其近親屬意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)A.暫停操作等待家屬B.經(jīng)治醫(yī)師自行決定C.科室主任批準(zhǔn)后實(shí)施D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施19.新生兒出生記錄應(yīng)在出生后幾小時(shí)內(nèi)完成A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.立即20.中醫(yī)病歷書寫中，“四診摘要”應(yīng)重點(diǎn)記錄A.實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)B.望、聞、問(wèn)、切的陽(yáng)性和陰性資料C.既往手術(shù)史D.藥物過(guò)敏史二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題）1.病歷書寫的基本要求包括A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水D.上級(jí)醫(yī)師修改時(shí)需注明修改時(shí)間并簽名2.需由患者或其授權(quán)人簽署的醫(yī)療文書包括A.手術(shù)同意書B(niǎo).麻醉同意書C.特殊檢查同意書D.病危（重）通知書3.住院病歷的組成部分包括A.入院記錄B.病程記錄C.體溫單D.醫(yī)囑單4.電子病歷的基本要求包括A.具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能B.能完整保存患者診療信息C.操作人員身份可追溯D.支持病歷內(nèi)容的任意修改5.首次病程記錄的內(nèi)容包括A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)6.搶救記錄的內(nèi)容應(yīng)包括A.搶救時(shí)間B.搶救措施C.參加搶救的人員D.患者生命體征變化7.死亡記錄的內(nèi)容包括A.入院日期B.死亡日期和時(shí)間C.死亡原因D.死亡診斷8.日常病程記錄中需記錄的內(nèi)容有A.患者自覺(jué)癥狀B.生命體征變化C.輔助檢查結(jié)果D.醫(yī)師分析討論意見(jiàn)9.病歷中需雙簽名的情況包括A.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷B.進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷C.上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷D.手術(shù)記錄10.中醫(yī)病歷中“辨證分析”應(yīng)包括A.四診資料分析B.辨證依據(jù)C.證候性質(zhì)D.辨病依據(jù)三、判斷題（每題1分，共10題）1.門急診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水筆書寫（）2.患者拒絕簽署知情同意書時(shí)，只需在病歷中記錄即可（）3.電子病歷的修改痕跡應(yīng)可追溯，原內(nèi)容不可刪除（）4.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同核對(duì)并簽名（）5.出院記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，無(wú)需上級(jí)醫(yī)師審核（）6.有創(chuàng)操作記錄只需記錄操作過(guò)程，無(wú)需記錄操作前患者狀態(tài)（）7.中醫(yī)病歷中“舌脈”屬于望診內(nèi)容（）8.病危患者的病程記錄至少每天1次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄（）9.死亡病例討論記錄屬于主觀病歷，無(wú)需歸入病歷檔案（）10.病歷中所有日期和時(shí)間均應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述住院病歷中“現(xiàn)病史”的書寫內(nèi)容。2.列舉5項(xiàng)需要上級(jí)醫(yī)師審核簽名的病歷文書。3.電子病歷與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的核心區(qū)別是什么？4.搶救記錄的書寫要求有哪些？5.中醫(yī)病歷中“辨證論治”部分應(yīng)包含哪些內(nèi)容？五、案例分析題（共20分）患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2025年3月10日10:30急診入院。實(shí)習(xí)醫(yī)師李某接診后，立即為患者進(jìn)行心電圖檢查（提示ST段抬高），初步診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師即開(kāi)具溶栓藥物醫(yī)囑。11:00患者出現(xiàn)室顫，經(jīng)搶救于11:30恢復(fù)竇性心律。李某于12:00補(bǔ)寫搶救記錄，僅記錄“給予電除顫1次，患者恢復(fù)心律”。上級(jí)醫(yī)師王某于14:00查看病歷時(shí)，發(fā)現(xiàn)入院記錄由李某單獨(dú)簽名，搶救記錄無(wú)補(bǔ)記時(shí)間，溶栓同意書僅有患者女兒代簽（未提供授權(quán)委托書）。請(qǐng)指出該病歷書寫及醫(yī)療行為中存在的5處不規(guī)范問(wèn)題，并說(shuō)明正確做法。答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.C3.A4.C5.C6.C7.B8.D9.C10.A11.A12.D13.B14.D15.C16.D17.C18.D19.A20.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABC5.ABC6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABC10.ABCD三、判斷題1.×（門急診病歷應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，圓珠筆不可）2.×（需詳細(xì)記錄患者拒絕理由及溝通情況）3.√4.√5.×（需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽名）6.×（需記錄操作前患者狀態(tài)、操作過(guò)程、操作后反應(yīng)）7.√8.×（病?；颊咧辽倜刻?次，病重患者至少2天1次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄）9.×（死亡病例討論記錄應(yīng)歸入病歷檔案）10.√四、簡(jiǎn)答題1.現(xiàn)病史書寫內(nèi)容包括：①起病情況與患病時(shí)間；②主要癥狀的特點(diǎn)；③病因與誘因；④病情的發(fā)展與演變；⑤伴隨癥狀；⑥診治經(jīng)過(guò)；⑦病程中的一般情況（飲食、睡眠、體重、大小便等）。2.需要上級(jí)醫(yī)師審核簽名的病歷文書包括：實(shí)習(xí)/試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄、出院記錄（至少主治醫(yī)師及以上審核）。3.核心區(qū)別：電子病歷以數(shù)字化形式保存，具有結(jié)構(gòu)化、可檢索、可共享的特點(diǎn)；需具備身份認(rèn)證、電子簽名、修改留痕等功能；存儲(chǔ)載體為電子介質(zhì)，需符合《電子簽名法》等法規(guī)要求。4.搶救記錄書寫要求：①記錄時(shí)間應(yīng)精確到分鐘；②內(nèi)容包括搶救時(shí)間（具體到分鐘）、病情變化情況、搶救措施（如用藥、手術(shù)、器械使用等）、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱；③因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明“補(bǔ)記”字樣及補(bǔ)記時(shí)間。5.辨證論治部分應(yīng)包含：①四診資料分析（綜合望、聞、問(wèn)、切資料）；②辨證依據(jù)（中醫(yī)證候診斷及依據(jù)）；③治法（如清熱利濕、益氣活血等）；④方藥（方劑名稱、藥物組成、劑量、煎服法）；⑤其他治療方法（如針灸、推拿等）。五、案例分析題存在的5處不規(guī)范問(wèn)題及正確做法：1.實(shí)習(xí)醫(yī)師李某未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師即開(kāi)具溶栓醫(yī)囑：實(shí)習(xí)醫(yī)師無(wú)獨(dú)立處方權(quán)，需經(jīng)帶教醫(yī)師審核簽名后方可執(zhí)行醫(yī)囑。2.入院記錄由李某單獨(dú)簽名：實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的入院記錄需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（如帶教醫(yī)師王某）審閱、修改并簽名。3.搶救記錄補(bǔ)記時(shí)間未注明：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明“補(bǔ)記”字樣及補(bǔ)記時(shí)間（如“于12:00補(bǔ)記，實(shí)際