臨床職業(yè)技能大賽試題及答案2025年一、病史采集（15分）主訴：男性，42歲，反復(fù)上腹痛3個(gè)月，加重伴嘔吐1天。要求：根據(jù)主訴，模擬臨床接診場(chǎng)景，設(shè)計(jì)15個(gè)關(guān)鍵問(wèn)診問(wèn)題（需覆蓋現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等核心內(nèi)容），并給出評(píng)分要點(diǎn)。問(wèn)診問(wèn)題及評(píng)分要點(diǎn)（每題1分，共15分）：1.腹痛首發(fā)時(shí)間：具體3個(gè)月前的哪一天？是否為持續(xù)性或陣發(fā)性？（現(xiàn)病史起病時(shí)間）2.腹痛部位：是上腹正中、偏左還是偏右？有無(wú)放射至背部或肩部？（現(xiàn)病史部位）3.腹痛性質(zhì)：隱痛、脹痛、燒灼樣痛還是刀割樣痛？（現(xiàn)病史性質(zhì)）4.腹痛誘因：與進(jìn)食（如空腹、餐后）、情緒、勞累是否相關(guān)？（現(xiàn)病史誘因）5.腹痛緩解方式：是否服用抑酸藥（如奧美拉唑）或進(jìn)食后緩解？（現(xiàn)病史緩解因素）6.加重1天的具體表現(xiàn)：疼痛程度是否較前明顯加劇？有無(wú)向其他部位擴(kuò)散？（現(xiàn)病史病情進(jìn)展）7.嘔吐發(fā)生時(shí)間：與腹痛的先后順序？是餐后立即嘔吐還是數(shù)小時(shí)后？（現(xiàn)病史伴隨癥狀關(guān)聯(lián)）8.嘔吐物性狀：為胃內(nèi)容物、咖啡樣物質(zhì)還是宿食（含未消化食物）？有無(wú)酸臭味？（現(xiàn)病史嘔吐物特征）9.嘔吐頻率及量：1天內(nèi)嘔吐幾次？每次量約多少毫升？（現(xiàn)病史嚴(yán)重程度）10.近期飲食及排便情況：近3日有無(wú)進(jìn)食減少？有無(wú)排氣、排便？是否出現(xiàn)腹脹？（現(xiàn)病史腸道功能）11.既往病史：是否有胃潰瘍、十二指腸潰瘍、膽囊炎或肝炎病史？是否曾行胃鏡或腹部超聲檢查？（既往史）12.用藥史：近期是否長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥（如阿司匹林）、激素或抗凝藥物？（既往史藥物）13.飲酒及吸煙史：每日飲酒量（白酒/啤酒）及吸煙支數(shù)？持續(xù)多少年？（個(gè)人史）14.體重變化：近3個(gè)月體重是否下降？具體下降多少公斤？（現(xiàn)病史全身影響）15.家族史：直系親屬中有無(wú)胃癌、消化性潰瘍或其他消化道疾病患者？（家族史）二、體格檢查（20分）項(xiàng)目：腹部體格檢查（重點(diǎn)針對(duì)上腹痛伴嘔吐患者）。操作步驟及評(píng)分要點(diǎn)（總分20分）：1.準(zhǔn)備工作（2分）：告知患者檢查目的，取得配合；環(huán)境溫暖，患者取仰臥位，雙腿屈曲，充分暴露腹部（上至劍突，下至恥骨聯(lián)合）；檢查者手溫適宜，站于患者右側(cè)。2.視診（4分）：觀察腹部外形：是否對(duì)稱(chēng)？有無(wú)膨隆或凹陷（如胃型、腸型）；腹壁靜脈：有無(wú)曲張（注意血流方向）；蠕動(dòng)波：是否可見(jiàn)胃蠕動(dòng)波（提示幽門(mén)梗阻）；皮膚：有無(wú)瘢痕、皮疹或色素沉著（如Cullen征提示腹腔內(nèi)出血）。3.聽(tīng)診（4分）：腸鳴音：依次聽(tīng)診右下腹（正常位置）、臍周、左上腹、右上腹，計(jì)數(shù)1分鐘腸鳴音次數(shù)（正常45次/分）；血管雜音：在上腹部（腹主動(dòng)脈）、腎動(dòng)脈區(qū)（臍左右2cm）聽(tīng)診有無(wú)吹風(fēng)樣雜音（提示血管狹窄）；振水音：患者仰臥，檢查者將聽(tīng)診器體件置于上腹部，用沖擊觸診法震動(dòng)胃部，若聞及氣液撞擊聲（提示幽門(mén)梗阻或胃潴留）。4.叩診（4分）：腹部叩診音：從左下腹開(kāi)始，逆時(shí)針?lè)较蜻翟\，判斷有無(wú)鼓音（腸脹氣）或濁音（積液）；肝濁音界：沿右鎖骨中線(xiàn)由肺區(qū)（清音）向下叩至濁音（肝上界，正常第5肋間），再由腹部鼓音區(qū)向上叩至濁音（肝下界，正常右肋緣下01cm）；移動(dòng)性濁音：患者仰臥，從臍部向左側(cè)叩診，至濁音處固定扳指，患者右側(cè)臥，再次叩診（若濁音變清音，提示腹腔積液>1000ml）。5.觸診（6分）：淺部觸診：全腹輕觸，感知腹壁緊張度（有無(wú)肌緊張）及有無(wú)壓痛（重點(diǎn)檢查上腹部）；深部觸診：壓痛及反跳痛：在上腹痛部位深壓，詢(xún)問(wèn)患者是否疼痛（壓痛）；突然抬手，觀察是否出現(xiàn)更劇烈疼痛（反跳痛，提示腹膜刺激征）；肝臟觸診：右手四指并攏，從右髂窩沿右鎖骨中線(xiàn)向上觸診，配合患者深呼吸，感知肝緣是否銳利、質(zhì)地（軟/韌/硬）及有無(wú)觸痛；膽囊觸診：右手四指平放在右肋緣下，患者深吸氣時(shí)，若突然屏氣（墨菲征陽(yáng)性，提示膽囊炎）；胃泡鼓音區(qū)：左鎖骨中線(xiàn)與左肋弓交點(diǎn)處，叩診呈鼓音（縮小或消失提示胃擴(kuò)張或脾大）。三、基本操作（25分）項(xiàng)目：胸腔穿刺術(shù)（模擬右側(cè)胸腔中等量積液患者）。操作步驟及評(píng)分要點(diǎn)（總分25分）：1.術(shù)前準(zhǔn)備（5分）：核對(duì)患者信息（姓名、年齡、床號(hào)），評(píng)估病情（是否有凝血功能障礙、呼吸衰竭等禁忌證）；物品準(zhǔn)備：胸腔穿刺包（含穿刺針、5ml及50ml注射器、洞巾、紗布）、2%利多卡因、無(wú)菌手套、碘伏、棉簽、止血鉗、標(biāo)本瓶、量杯、膠布；定位：超聲或叩診定位（通常選肩胛線(xiàn)或腋后線(xiàn)第78肋間，或腋中線(xiàn)第67肋間，下一肋骨上緣進(jìn)針）；患者體位：坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂（不能坐起者取半臥位，患側(cè)上肢上舉抱頭）。2.消毒與麻醉（5分）：消毒：以穿刺點(diǎn)為中心，用碘伏由內(nèi)向外環(huán)形消毒23遍，范圍直徑≥15cm；鋪巾：覆蓋無(wú)菌洞巾，暴露穿刺點(diǎn)；麻醉：用5ml注射器抽取2%利多卡因，先在皮內(nèi)注射形成皮丘，再逐層浸潤(rùn)麻醉至胸膜（回抽無(wú)血后注藥，注意詢(xún)問(wèn)患者疼痛程度）。3.穿刺操作（10分）：連接穿刺針：將穿刺針與50ml注射器連接（或使用三通閥），檢查是否通暢；進(jìn)針：左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持針沿麻醉路徑緩慢進(jìn)針（突破感提示進(jìn)入胸腔），助手用止血鉗固定穿刺針；抽液：緩慢抽取積液（首次抽液≤600ml，后續(xù)每次≤1000ml），觀察積液顏色（血性、膿性、清亮）并留取標(biāo)本（常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)檢查）；拔針與固定：抽液結(jié)束后，迅速拔針，覆蓋無(wú)菌紗布，膠布固定。4.術(shù)后處理（3分）：協(xié)助患者取舒適體位，觀察30分鐘（有無(wú)胸痛、呼吸困難加重，警惕復(fù)張性肺水腫或氣胸）；記錄抽液量、顏色及患者反應(yīng)，標(biāo)本及時(shí)送檢；清理用物，醫(yī)療垃圾按規(guī)范處理。5.并發(fā)癥處理（2分）：若出現(xiàn)頭暈、冷汗（胸膜反應(yīng)）：立即停止操作，取平臥位，吸氧，必要時(shí)靜脈注射0.1%腎上腺素0.30.5ml；若抽出血性液體：回抽觀察是否凝固（不凝為胸腔內(nèi)血，凝固為血管損傷），必要時(shí)終止操作。四、病例分析（20分）病歷摘要：男性，45歲，“反復(fù)上腹痛2年，加重伴嘔吐3天”入院。2年來(lái)常于空腹時(shí)上腹痛（劍突下為主），進(jìn)食或服用“胃藥”（具體不詳）后緩解，無(wú)放射痛。3天前因飲酒后腹痛加劇，呈持續(xù)性鈍痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為宿食（含酸臭味未消化食物），每日嘔吐34次，每次約200ml，無(wú)嘔血。近3日進(jìn)食量減少50%，排便1次（少量干便），排氣正常。既往體健，無(wú)肝炎、高血壓病史，吸煙10年（10支/日），飲酒5年（白酒約100ml/日）。查體：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。慢性病容，皮膚彈性稍差，上腹部膨隆，可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分，振水音陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC7.8×10?/L，N68%；血生化：K?3.2mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?90mmol/L；胃鏡：胃竇小彎側(cè)可見(jiàn)一0.8cm×0.6cm潰瘍，周?chē)つこ溲[，幽門(mén)管變形，內(nèi)鏡通過(guò)困難。要求：根據(jù)病歷摘要，完成以下分析。答案及評(píng)分要點(diǎn)（總分20分）：1.初步診斷（4分）：十二指腸球部潰瘍（或胃竇潰瘍）伴幽門(mén)梗阻；低鉀低氯性代謝性堿中毒。2.診斷依據(jù)（8分）：十二指腸潰瘍：慢性病程（2年），空腹痛（饑餓痛），進(jìn)食緩解（典型潰瘍節(jié)律性）；胃鏡提示胃竇潰瘍（需結(jié)合胃鏡結(jié)果，若為十二指腸潰瘍則空腹痛更典型）；幽門(mén)梗阻：嘔吐宿食（含酸臭味未消化食物）、振水音陽(yáng)性、胃型及蠕動(dòng)波；胃鏡示幽門(mén)管變形、內(nèi)鏡通過(guò)困難；低鉀低氯性堿中毒：血K?3.2mmol/L（＜3.5），Cl?90mmol/L（＜96），嘔吐導(dǎo)致胃酸（含HCl）丟失，細(xì)胞外液Cl?減少，HCO??代償性升高。3.鑒別診斷（4分）：胃癌：年齡＞40歲，需警惕潰瘍型胃癌，但病程較長(zhǎng)（2年）、胃鏡未提示菜花樣腫物，需病理活檢排除；胃淋巴瘤：多有發(fā)熱、體重明顯下降，胃鏡下黏膜皺襞增粗，確診需病理；腸梗阻：嘔吐、腹脹，但本例有排氣排便，腸鳴音正常，胃鏡提示幽門(mén)梗阻，可鑒別；膽石癥：右上腹絞痛，放射至肩背，墨菲征陽(yáng)性，腹部B超可鑒別。4.治療原則（4分）：一般治療：禁食、胃腸減壓（放置胃管抽出胃內(nèi)容物，減輕胃潴留）；糾正水電解質(zhì)紊亂：靜脈補(bǔ)充生理鹽水+氯化鉀（見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，每日補(bǔ)鉀46g），必要時(shí)補(bǔ)充葡萄糖鹽水；抑酸治療：靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑40mgbid）；病因治療：待梗阻緩解后復(fù)查胃鏡，明確潰瘍性質(zhì)（若為良性，規(guī)范抗?jié)冎委?6周；若為惡性，轉(zhuǎn)外科手術(shù)）；手術(shù)治療：若經(jīng)保守治療（23天）梗阻未緩解，考慮胃大部切除術(shù)或幽門(mén)成形術(shù)。五、急救處理（20分）場(chǎng)景：急診室，患者女性，68歲，“突發(fā)呼吸困難2小時(shí)”由家屬送入。既往有“高血壓病史15年”（血壓最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥），“冠心病史5年”（偶發(fā)胸痛）。2小時(shí)前夜間睡眠中突發(fā)胸悶、呼吸困難，被迫坐起，伴咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，大汗，無(wú)胸痛。查體：T37.1℃，P120次/分，R30次/分，BP190/110mmHg，意識(shí)清楚，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，雙肺滿(mǎn)布濕啰音及哮鳴音，心界向左下擴(kuò)大，心率120次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，雙下肢無(wú)水腫。要求：根據(jù)場(chǎng)景，設(shè)計(jì)急救流程（需包括評(píng)估、緊急處理、監(jiān)測(cè)及轉(zhuǎn)診要點(diǎn)）。答案及評(píng)分要點(diǎn)（總分20分）：1.快速評(píng)估（4分）：生命體征：呼吸30次/分（急促）、心率120次/分（快）、血壓190/110mmHg（顯著升高）；癥狀：夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰（典型急性左心衰竭表現(xiàn)）；體征：雙肺滿(mǎn)布濕啰音（肺水腫）、心界左下擴(kuò)大（左心室增大）。2.緊急處理（10分）：體位：立即取坐位，雙腿下垂（減少回心血量）；吸氧：高流量吸氧（68L/min），濕化瓶?jī)?nèi)加20%30%乙醇（降低肺泡表面張力，改善通氣）；若血氧飽和度＜90%，考慮無(wú)創(chuàng)通氣（BiPAP）；鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?5mg靜脈注射（緩解焦慮、減少呼吸做功，注意呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)）；利尿：呋塞米2040mg靜脈注射（快速利尿，減輕肺水腫；監(jiān)測(cè)尿量，維持＞30ml/h）；擴(kuò)血管：硝普鈉（起始劑量10μg/min靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整，目標(biāo)收縮壓≤140mmHg）或硝酸甘油（510μg/min起始）；正性肌力：若血壓低（收縮壓＜90mmHg），予毛花苷C0.20.4mg靜脈注射（適用于房顫或心室率快者）；其他：氨茶堿0.25g稀釋后緩慢靜滴（緩解支氣管痙攣，改善通氣）。3.監(jiān)測(cè)與記錄（4分）：持續(xù)監(jiān)測(cè)：心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率及節(jié)律；記錄：24小時(shí)出入量（重點(diǎn)記錄尿量）、咳泡沫痰量；實(shí)驗(yàn)室檢查：急查BNP（B