演講人：日期:急診科創(chuàng)傷性休克緊急處理細(xì)則目錄CATALOGUE01初步評估與快速響應(yīng)02液體復(fù)蘇管理03出血控制關(guān)鍵措施04藥物應(yīng)用與支持治療05器官功能監(jiān)測與保護06轉(zhuǎn)運與后續(xù)處置PART01初步評估與快速響應(yīng)立即檢查患者氣道是否通暢，清除口腔異物或分泌物，必要時使用口咽通氣道或氣管插管，確保氧氣供應(yīng)。對于頸椎損傷患者，需采用手法固定避免二次損傷。執(zhí)行ABCs（氣道、呼吸、循環(huán)）評估氣道評估與處理觀察胸廓起伏、呼吸頻率及深度，聽診雙肺呼吸音，識別氣胸、血胸或連枷胸等并發(fā)癥。若存在呼吸衰竭，需緊急給予正壓通氣或機械通氣支持。呼吸功能評估檢查脈搏強弱、心率及血壓，評估外周灌注（如毛細(xì)血管再充盈時間）。對于大出血患者，需立即加壓止血并建立靜脈通路，快速補液以維持有效循環(huán)血量。循環(huán)狀態(tài)評估識別休克體征與生命體征監(jiān)測早期休克體征識別關(guān)注患者意識狀態(tài)（如煩躁、嗜睡）、皮膚蒼白濕冷、尿量減少及代償性心動過速等表現(xiàn)。休克早期可能血壓正常，但脈壓差縮小提示循環(huán)代償不足。動態(tài)生命體征監(jiān)測器官灌注評估持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓及乳酸水平，每5-15分鐘記錄一次。休克進展時可能出現(xiàn)血壓驟降、心律失?；蚝粑狡?，需及時干預(yù)。通過尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h）、動脈血氣分析（如BE值、乳酸）及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀綜合判斷終末器官灌注情況，指導(dǎo)復(fù)蘇策略調(diào)整。123啟動創(chuàng)傷團隊及高級生命支持多學(xué)科團隊協(xié)作立即呼叫創(chuàng)傷外科、麻醉科及輸血科等?？漆t(yī)師，明確分工（如氣道管理、出血控制、影像學(xué)評估），縮短決策至治療的時間窗。損傷控制性手術(shù)準(zhǔn)備對于腹腔內(nèi)出血或骨盆骨折等需緊急止血的病例，協(xié)調(diào)手術(shù)室優(yōu)先安排，實施損傷控制性手術(shù)（如填塞、臨時血管栓塞）以穩(wěn)定生命體征。高級循環(huán)支持措施對難治性休克患者，考慮使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）或正性肌力藥，必要時啟動大量輸血協(xié)議（MTP）糾正凝血功能障礙。PART02液體復(fù)蘇管理建立大口徑靜脈通路優(yōu)先選擇外周靜脈穿刺采用14-16G留置針快速建立靜脈通路，確保液體輸注速度達到1L/min以上，以滿足休克患者的高流量補液需求。中心靜脈置管的適應(yīng)癥對于外周靜脈穿刺困難或需監(jiān)測中心靜脈壓的患者，應(yīng)迅速行鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管，同時避免因操作延誤復(fù)蘇時機。骨髓腔輸液技術(shù)的應(yīng)用在極端情況下（如兒童或嚴(yán)重外周循環(huán)衰竭患者），可選用脛骨近端或胸骨骨髓腔輸液裝置，實現(xiàn)快速補液和藥物輸送。應(yīng)用晶體液進行初始容量復(fù)蘇生理鹽水的選擇與限制0.9%氯化鈉溶液作為首選晶體液，需注意其高氯性可能導(dǎo)致的酸中毒風(fēng)險，輸注量應(yīng)控制在30ml/kg以內(nèi)。平衡鹽溶液的優(yōu)化作用乳酸林格液或醋酸緩沖液可減少電解質(zhì)紊亂，更適合大劑量輸注，尤其適用于合并代謝性酸中毒的患者。避免早期膠體液使用羥乙基淀粉等膠體液可能增加凝血功能障礙和急性腎損傷風(fēng)險，僅在特定情況下由?？漆t(yī)師評估后使用。實施限制性復(fù)蘇策略（活動性出血）止血措施同步進行允許性低血壓的目標(biāo)控制根據(jù)床旁血栓彈力圖或凝血功能檢測，按1:1:1比例輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿和血小板，維持血紅蛋白>7g/dL且PT/APTT<1.5倍正常值。將收縮壓維持在80-90mmHg（顱腦外傷患者除外），以減少未控制出血部位的血液丟失和稀釋性凝血病發(fā)生。在液體復(fù)蘇同時必須通過手術(shù)介入、血管栓塞或填壓迫等方法迅速控制出血源，避免單純依賴補液導(dǎo)致"復(fù)蘇惡性循環(huán)"。123輸血策略的精準(zhǔn)調(diào)整PART03出血控制關(guān)鍵措施直接壓迫止血法對于四肢大動脈噴射性出血，應(yīng)選擇專用止血帶（如CAT止血帶）綁扎于近心端，記錄綁扎時間并每隔一段時間評估遠端血運，避免組織缺血壞死。止血帶規(guī)范應(yīng)用局部止血劑輔助針對深部或難以壓迫的出血點，可配合使用含殼聚糖或凝血酶的止血敷料，通過促進血小板聚集和纖維蛋白形成加速凝血過程。立即使用無菌紗布或清潔敷料對出血部位施加持續(xù)壓力，若穿透性傷口存在異物，需避免直接移除異物，而是通過環(huán)形加壓包扎固定異物并止血?？焖僮R別并處理外源性出血執(zhí)行創(chuàng)傷重點超聲評估（FAST）腹腔游離液體篩查聯(lián)合胸部超聲評估動態(tài)監(jiān)測病情演變系統(tǒng)掃描肝腎隱窩、脾腎間隙、盆腔及心包腔，檢測是否存在低回聲暗區(qū)，提示內(nèi)出血可能，尤其適用于閉合性腹部創(chuàng)傷患者。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，需在復(fù)蘇過程中重復(fù)FAST檢查，對比前后結(jié)果以評估出血是否持續(xù)或加重，為后續(xù)決策提供依據(jù)。擴展檢查范圍至胸腔，識別血氣胸或心包填塞征象，避免遺漏多腔隙出血導(dǎo)致的休克病因。明確緊急手術(shù)或介入止血指征影像學(xué)確認(rèn)活動性出血通過增強CT發(fā)現(xiàn)造影劑外溢或血管損傷征象（如假性動脈瘤、動靜脈瘺），提示需血管介入栓塞或外科修復(fù)。持續(xù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定盡管積極液體復(fù)蘇仍存在低血壓（收縮壓<90mmHg）、乳酸升高（>4mmol/L）或堿缺失加重（<-6），需立即啟動創(chuàng)傷團隊并準(zhǔn)備手術(shù)探查。特殊部位出血風(fēng)險合并骨盆骨折伴腹膜后血腫、肝脾實質(zhì)撕裂傷Ⅲ級以上或大血管損傷（如主動脈分支）時，需多學(xué)科協(xié)作制定止血方案。PART04藥物應(yīng)用與支持治療合理使用血管活性藥物多巴胺與去甲腎上腺素的選擇根據(jù)患者血流動力學(xué)狀態(tài)選擇藥物，低血壓伴心率正常者優(yōu)先使用去甲腎上腺素，而多巴胺適用于合并心動過緩的患者，需嚴(yán)格監(jiān)測血壓和心率變化。血管加壓素的輔助應(yīng)用對于難治性休克患者，可聯(lián)合小劑量血管加壓素以改善血管張力，但需警惕內(nèi)臟缺血風(fēng)險，建議通過中心靜脈通路給藥。藥物劑量滴定原則采用階梯式調(diào)整策略，每5-10分鐘評估效果，避免快速大劑量推注導(dǎo)致血壓劇烈波動，目標(biāo)維持平均動脈壓≥65mmHg。實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理阿片類藥物規(guī)范化使用鎮(zhèn)靜深度動態(tài)監(jiān)測右美托咪定的神經(jīng)保護作用芬太尼或瑞芬太尼持續(xù)輸注可提供穩(wěn)定鎮(zhèn)痛效果，需配合Richmond躁動鎮(zhèn)靜量表（RASS）評分調(diào)整劑量，預(yù)防呼吸抑制。對顱腦損傷患者優(yōu)先選用右美托咪定，其α2受體激動特性可減少交感風(fēng)暴，同時保留患者喚醒能力便于神經(jīng)評估。結(jié)合BIS指數(shù)或瞳孔監(jiān)測技術(shù)，維持RASS評分-2至0分區(qū)間，避免過度鎮(zhèn)靜掩蓋病情變化。對于TEG顯示纖溶亢進（LY30>3%）者，立即靜脈注射氨甲環(huán)酸，首劑15-20mg/kg，后續(xù)維持泵注以抑制纖溶酶原激活?？估w溶藥物的早期干預(yù)每30分鐘重復(fù)TEG檢測，動態(tài)調(diào)整治療方案，維持R值<8分鐘、MA>50mm、LY30<3%的凝血功能平衡狀態(tài)。目標(biāo)導(dǎo)向性凝血管理根據(jù)反應(yīng)時間（R值）延長輸注新鮮冰凍血漿，角（α角）降低補充纖維蛋白原，最大振幅（MA）不足時給予血小板懸液。TEG參數(shù)指導(dǎo)成分輸血糾正凝血功能障礙（TEG指導(dǎo)）PART05器官功能監(jiān)測與保護乳酸水平動態(tài)監(jiān)測乳酸是反映組織缺氧的敏感指標(biāo)，需每2小時檢測一次，若持續(xù)高于2mmol/L提示灌注不足，需調(diào)整液體復(fù)蘇策略及血管活性藥物使用。堿剩余（BE）分析BE值低于-6mmol/L表明代謝性酸中毒加重，需結(jié)合血氣分析結(jié)果優(yōu)化氧供與氧耗平衡，必要時啟動CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）。中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）監(jiān)測ScvO2低于70%提示全身氧供不足，需提高血紅蛋白濃度或增加心輸出量，同時排查感染性休克風(fēng)險。持續(xù)評估灌注指標(biāo)（乳酸、堿剩余）尿量與肌酐比值（UO/SCr）每小時尿量低于0.5ml/kg持續(xù)6小時或肌酐翻倍時，提示急性腎損傷（AKI），需限制腎毒性藥物并調(diào)整補液速度。電解質(zhì)紊亂糾正腎臟替代治療指征監(jiān)測腎功能及電解質(zhì)平衡重點關(guān)注血鉀、血鈣水平，高鉀血癥（>5.5mmol/L）需立即靜脈注射葡萄糖酸鈣，低鈣血癥（<1.1mmol/L）需補充10%葡萄糖酸鈣。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒（pH<7.15）、高鉀血癥（>6.5mmol/L）或液體超負(fù)荷時，需緊急啟動血液凈化治療。實施目標(biāo)導(dǎo)向體溫管理02

03

體溫監(jiān)測頻率01

核心體溫維持（36-38℃）每30分鐘監(jiān)測食管或膀胱溫度，尤其對于大出血或長時間手術(shù)患者，需動態(tài)調(diào)整保溫策略。高熱控制（>38.5℃）物理降溫聯(lián)合藥物（如對乙酰氨基酚）降低代謝需求，避免腦損傷患者繼發(fā)性神經(jīng)損傷。采用加溫輸液設(shè)備、暖風(fēng)毯等措施避免低體溫，體溫低于35℃將加重凝血功能障礙并增加死亡率。PART06轉(zhuǎn)運與后續(xù)處置持續(xù)生命體征監(jiān)測穩(wěn)定氣道與通氣支持轉(zhuǎn)運過程中需持續(xù)監(jiān)測患者心率、血壓、血氧飽和度等關(guān)鍵指標(biāo)，確保復(fù)蘇措施不間斷，避免病情惡化。確保氣管插管固定牢固，呼吸機參數(shù)調(diào)整適宜，防止轉(zhuǎn)運途中發(fā)生氣道阻塞或通氣不足。維持復(fù)蘇狀態(tài)下的安全轉(zhuǎn)運靜脈通路與藥物維持保持至少兩條大口徑靜脈通路通暢，持續(xù)輸注血管活性藥物及液體，維持有效循環(huán)血容量。團隊協(xié)作與設(shè)備準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運團隊需明確分工，攜帶便攜式監(jiān)護儀、除顫儀、急救藥品等設(shè)備，應(yīng)對突發(fā)狀況。完善創(chuàng)傷中心預(yù)警與交接提前信息通報轉(zhuǎn)運前通過標(biāo)準(zhǔn)化通訊工具（如創(chuàng)傷預(yù)警系統(tǒng)）向接收醫(yī)院發(fā)送患者傷情摘要、已實施措施及當(dāng)前狀態(tài)，縮短院內(nèi)準(zhǔn)備時間。結(jié)構(gòu)化交接流程采用SBAR（現(xiàn)狀-背景-評估-建議）模式進行交接，重點強調(diào)出血控制情況、液體復(fù)蘇反應(yīng)及潛在并發(fā)癥風(fēng)險。影像資料同步傳輸通過云平臺共享院前CT、超聲等影像資料，便于創(chuàng)傷團隊提前制定手術(shù)或介入方案。專用通道與人員配置協(xié)調(diào)醫(yī)院開啟創(chuàng)傷綠色通道，確保急診外科、麻醉科、輸血科等核心人員實時待命。組建由創(chuàng)傷外科、重癥醫(yī)學(xué)、介入放射科組成的核心團隊