第1篇第一章總則第一條為規(guī)范電子病歷的診斷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)病歷管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于我國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中電子病歷的診斷管理。第三條電子病歷診斷管理應(yīng)遵循以下原則：（一）依法依規(guī)：嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保電子病歷的診斷信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。（二）規(guī)范管理：建立健全電子病歷診斷管理制度，明確責(zé)任，加強(qiáng)監(jiān)督，確保診斷信息的質(zhì)量。（三）持續(xù)改進(jìn)：不斷優(yōu)化電子病歷診斷管理流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。（四）保密安全：加強(qiáng)電子病歷診斷信息的保密和安全防護(hù)，防止信息泄露和濫用。第二章組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立電子病歷診斷管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)電子病歷診斷管理的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督工作。第五條電子病歷診斷管理領(lǐng)導(dǎo)小組的主要職責(zé)：（一）制定電子病歷診斷管理制度，并組織實(shí)施。（二）監(jiān)督電子病歷診斷信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。（三）組織開(kāi)展電子病歷診斷質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)工作。（四）協(xié)調(diào)解決電子病歷診斷管理中的重大問(wèn)題。第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立電子病歷診斷管理辦公室，負(fù)責(zé)電子病歷診斷管理的日常工作和具體實(shí)施。第七條電子病歷診斷管理辦公室的主要職責(zé)：（一）制定電子病歷診斷管理實(shí)施細(xì)則。（二）負(fù)責(zé)電子病歷診斷信息的采集、錄入、審核、存儲(chǔ)和查詢等工作。（三）組織開(kāi)展電子病歷診斷質(zhì)量培訓(xùn)和考核。（四）負(fù)責(zé)電子病歷診斷信息的安全保密工作。第三章電子病歷診斷信息管理第八條電子病歷診斷信息應(yīng)包括患者的基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等全部醫(yī)療活動(dòng)記錄。第九條電子病歷診斷信息的采集、錄入、審核、存儲(chǔ)和查詢應(yīng)符合以下要求：（一）采集：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照診療規(guī)范采集診斷信息，確保信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。（二）錄入：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范地錄入診斷信息，確保信息的完整性和一致性。（三）審核：電子病歷診斷信息錄入后，應(yīng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行審核，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。（四）存儲(chǔ)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采用安全可靠的電子病歷存儲(chǔ)系統(tǒng)，確保診斷信息的長(zhǎng)期保存和完整性。（五）查詢：醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)電子病歷系統(tǒng)查詢患者的診斷信息，為臨床診療提供依據(jù)。第十條電子病歷診斷信息應(yīng)按照國(guó)家規(guī)定和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類、編碼和標(biāo)注，便于查詢和管理。第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)電子病歷診斷信息進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)安全。第四章電子病歷診斷質(zhì)量評(píng)估第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全電子病歷診斷質(zhì)量評(píng)估體系，定期對(duì)電子病歷診斷信息進(jìn)行評(píng)估。第十三條電子病歷診斷質(zhì)量評(píng)估內(nèi)容包括：（一）診斷信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。（二）診斷過(guò)程的規(guī)范性。（三）診斷結(jié)果的科學(xué)性。（四）診斷信息的利用效率。第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)組織專業(yè)人員對(duì)電子病歷診斷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。第五章電子病歷診斷信息安全管理第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)電子病歷診斷信息的安全管理，防止信息泄露和濫用。第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全電子病歷診斷信息安全管理制度，明確信息安全責(zé)任。第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取以下措施保障電子病歷診斷信息安全：（一）加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)的安全防護(hù)，防止黑客攻擊和病毒入侵。（二）對(duì)電子病歷診斷信息進(jìn)行加密存儲(chǔ)和傳輸，確保信息不被非法獲取。（三）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行信息安全培訓(xùn)，提高信息安全意識(shí)。（四）建立健全信息安全事件應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)應(yīng)對(duì)信息安全事件。第六章持續(xù)改進(jìn)第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷優(yōu)化電子病歷診斷管理流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)電子病歷診斷管理制度進(jìn)行修訂和完善，以適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和需求。第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極開(kāi)展電子病歷診斷管理研究，探索新的管理方法和技術(shù)。第七章附則第二十一條本制度自發(fā)布之日起施行。第二十二條本制度由電子病歷診斷管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解釋。第二十三條本制度未盡事宜，按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?！咀ⅰ勘局贫葹槭纠再|(zhì)，具體內(nèi)容可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。第2篇第一章總則第一條為規(guī)范電子病歷的診斷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)病歷管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。第三條本制度旨在通過(guò)建立健全電子病歷診斷管理制度，實(shí)現(xiàn)電子病歷的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化管理，確保電子病歷的診斷質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)水平。第四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將電子病歷診斷管理納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，明確責(zé)任，加強(qiáng)監(jiān)督，確保電子病歷診斷管理的有效實(shí)施。第二章電子病歷診斷管理原則第五條電子病歷診斷管理應(yīng)遵循以下原則：（一）合法性原則：電子病歷的診斷內(nèi)容應(yīng)符合國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范要求。（二）真實(shí)性原則：電子病歷的診斷記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得偽造、篡改。（三）完整性原則：電子病歷的診斷內(nèi)容應(yīng)包括患者的病情、診斷依據(jù)、診斷結(jié)果、治療方案等。（四）時(shí)效性原則：電子病歷的診斷記錄應(yīng)及時(shí)更新，確保信息的時(shí)效性。（五）安全性原則：電子病歷的診斷信息應(yīng)采取必要的技術(shù)措施，確保信息的安全性和保密性。第三章電子病歷診斷管理職責(zé)第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立電子病歷診斷管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制定、實(shí)施和監(jiān)督電子病歷診斷管理制度。第七條電子病歷診斷管理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：（一）制定電子病歷診斷管理制度，并組織實(shí)施。（二）組織培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員電子病歷診斷管理水平。（三）監(jiān)督電子病歷診斷管理制度的執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取措施。（四）定期對(duì)電子病歷診斷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，提出改進(jìn)措施。第八條醫(yī)師職責(zé)：（一）嚴(yán)格遵守電子病歷診斷管理制度，確保診斷記錄的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。（二）及時(shí)更新電子病歷診斷信息，確保信息的時(shí)效性。（三）對(duì)電子病歷診斷信息進(jìn)行審核，確保診斷質(zhì)量。（四）對(duì)電子病歷診斷信息進(jìn)行保密，不得泄露患者隱私。第九條護(hù)理人員職責(zé)：（一）協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行電子病歷診斷信息的錄入和更新。（二）對(duì)電子病歷診斷信息進(jìn)行核對(duì)，確保信息的準(zhǔn)確性。（三）對(duì)電子病歷診斷信息進(jìn)行保密，不得泄露患者隱私。第四章電子病歷診斷管理流程第十條電子病歷診斷管理流程包括以下步驟：（一）病歷采集：醫(yī)師在接診過(guò)程中，詳細(xì)采集患者病情，并記錄在電子病歷中。（二）診斷依據(jù)：醫(yī)師根據(jù)病情和檢查結(jié)果，制定診斷依據(jù)。（三）診斷結(jié)果：醫(yī)師根據(jù)診斷依據(jù)，得出診斷結(jié)果，并記錄在電子病歷中。（四）治療方案：醫(yī)師根據(jù)診斷結(jié)果，制定治療方案，并記錄在電子病歷中。（五）信息更新：醫(yī)師和護(hù)理人員及時(shí)更新電子病歷診斷信息。（六）信息審核：醫(yī)師對(duì)電子病歷診斷信息進(jìn)行審核，確保診斷質(zhì)量。（七）信息保密：醫(yī)務(wù)人員對(duì)電子病歷診斷信息進(jìn)行保密，不得泄露患者隱私。第五章電子病歷診斷質(zhì)量管理第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全電子病歷診斷質(zhì)量管理體系，包括以下內(nèi)容：（一）制定電子病歷診斷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。（二）建立電子病歷診斷質(zhì)量評(píng)估制度。（三）定期對(duì)電子病歷診斷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，分析問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。（四）對(duì)電子病歷診斷質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。第十二條電子病歷診斷質(zhì)量評(píng)估內(nèi)容包括：（一）診斷依據(jù)的準(zhǔn)確性。（二）診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。（三）治療方案的合理性。（四）電子病歷診斷信息的完整性。（五）電子病歷診斷信息的時(shí)效性。第六章電子病歷診斷信息安全管理第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取必要的技術(shù)措施，確保電子病歷診斷信息的安全性和保密性。（一）建立電子病歷診斷信息安全管理制度。（二）對(duì)電子病歷診斷信息進(jìn)行加密存儲(chǔ)和傳輸。（三）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行信息安全培訓(xùn)，提高信息安全意識(shí)。（四）定期對(duì)電子病歷診斷信息進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)漏洞及時(shí)整改。第七章附則第十四條本制度由醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷診斷管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解釋。第十五條本制度自發(fā)布之日起施行。（注：本制度僅為示例，具體內(nèi)容可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。）第3篇第一章總則第一條為加強(qiáng)電子病歷的診斷管理，確保病歷的準(zhǔn)確性和完整性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)病歷管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，結(jié)合本單位的實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有使用電子病歷的醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)部門(mén)。第三條本制度旨在規(guī)范電子病歷的診斷記錄、審核、歸檔、查詢、保密和使用等工作，確保電子病歷的診斷信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。第二章電子病歷的診斷記錄第四條電子病歷的診斷記錄應(yīng)遵循以下原則：1.準(zhǔn)確性：診斷記錄應(yīng)真實(shí)反映患者的病情、診斷結(jié)果和治療措施；2.完整性：診斷記錄應(yīng)包括患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果、診斷依據(jù)、治療措施等全部信息；3.及時(shí)性：診斷記錄應(yīng)及時(shí)完成，確?；颊咝畔⒌玫郊皶r(shí)更新；4.可追溯性：診斷記錄應(yīng)具備可追溯性，便于查詢和核對(duì)。第五條醫(yī)務(wù)人員在診斷過(guò)程中，應(yīng)詳細(xì)記錄以下內(nèi)容：1.患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式等；2.患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等；3.患者的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果；4.診斷依據(jù)、診斷結(jié)果、治療措施等；5.患者的病情變化、治療效果等。第六條醫(yī)務(wù)人員在記錄電子病歷時(shí)，應(yīng)使用規(guī)范化的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用模糊不清或容易誤解的詞匯。第三章電子病歷的診斷審核第七條電子病歷的診斷審核分為以下幾種：1.當(dāng)班審核：由當(dāng)班醫(yī)師對(duì)病歷進(jìn)行初步審核，確保診斷信息的準(zhǔn)確性和完整性；2.科室審核：由科室負(fù)責(zé)人或指定專人負(fù)責(zé)對(duì)病歷進(jìn)行審核，確保診斷信息的準(zhǔn)確性；3.質(zhì)量控制審核：由醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)對(duì)病歷進(jìn)行定期審核，確保診斷信息的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。第八條審核人員應(yīng)具備以下條件：1.具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職稱；2.熟悉醫(yī)學(xué)知識(shí)、病歷規(guī)范和電子病歷系統(tǒng)操作；3.具有良好的職業(yè)道德和責(zé)任心。第九條審核人員應(yīng)嚴(yán)格按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核：1.診斷信息的準(zhǔn)確性；2.病歷記錄的完整性；3.病歷格式的規(guī)范性；4.病歷內(nèi)容的連貫性。第四章電子病歷的歸檔與查詢第十條電子病歷的歸檔應(yīng)按照以下規(guī)定執(zhí)行：1.按照國(guó)家及地方病歷管理相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行歸檔；2.按照病歷的生成順序和診斷時(shí)間進(jìn)行歸檔；3.歸檔的電子病歷應(yīng)保持原始性，不得隨意修改或刪除。第十一條電子病歷的查詢應(yīng)遵循以下原則：1.保障患者隱私權(quán)；2.確保查詢的病歷真實(shí)、準(zhǔn)確、完整；3.便于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)了解患者病情。第十二條查詢電子病歷的人員應(yīng)具備以下條件：1.具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職稱；2.熟悉電子病歷系統(tǒng)操作；3.具有良好的職業(yè)道德和責(zé)任心。第五章電子病歷的保密與使用第十三條電子病歷的保密工作應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方有關(guān)法律法規(guī)，確?；颊唠[私不被泄露。第十四條電子病歷的使用應(yīng)遵循以下規(guī)定：1.僅限于醫(yī)療、教學(xué)、科研等合法用途；2.不得隨意復(fù)制、傳播或出售；3.不得泄露患者隱私。第十五條醫(yī)務(wù)人員在