1例兒童白血病HDMTX化療致口腔糜爛和全消化道黏膜炎的護(hù)理（2024年兒科血液科個案實(shí)踐）文檔摘要：本文報告1例急性淋巴細(xì)胞白血病患兒，在接受大劑量甲氨蝶呤化療后出現(xiàn)重度口腔糜爛及全消化道黏膜炎的全程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理重點(diǎn)圍繞“疼痛精準(zhǔn)管理、黏膜屏障修復(fù)、營養(yǎng)支持優(yōu)化、感染嚴(yán)密防控”四大核心策略展開。通過應(yīng)用Wong—Baker面部表情疼痛量表、實(shí)施分級口腔護(hù)理方案、建立個體化腸內(nèi)營養(yǎng)支持及多學(xué)科協(xié)作，患兒在7天內(nèi)疼痛得到有效控制，順利過渡至經(jīng)口進(jìn)食，未發(fā)生嚴(yán)重感染，成功度過骨髓抑制期。本文為HDMTX化療所致黏膜炎的規(guī)范化護(hù)理提供了系統(tǒng)性的實(shí)踐參考。第一章：引言——認(rèn)識HDMTX與黏膜炎的“正面交鋒”大劑量甲氨蝶呤是兒童急性淋巴細(xì)胞白血病鞏固治療的核心藥物，它能有效清除隱匿的白血病細(xì)胞，但同時也是一把“雙刃劍”。作用機(jī)制與毒性：HDMTX通過抑制二氫葉酸還原酶，干擾腫瘤細(xì)胞DNA合成。然而，人體內(nèi)增殖旺盛的細(xì)胞，如口腔、胃腸道黏膜上皮細(xì)胞，同樣會受到致命打擊，導(dǎo)致黏膜細(xì)胞大規(guī)模凋亡、更新受阻。臨床表現(xiàn)：從口腔到肛門的整個消化道黏膜均可出現(xiàn)炎癥、糜爛、潰瘍，表現(xiàn)為：口腔疼痛、進(jìn)食困難；惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；嚴(yán)重者可導(dǎo)致感染、膿毒癥、液體丟失甚至死亡。因此，對HDMTX化療后黏膜炎的護(hù)理，是決定治療成敗、影響患兒生存質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。以下通過一例典型個案，系統(tǒng)闡述我們的護(hù)理實(shí)踐。第二章：病例簡介——患兒基本情況與治療經(jīng)過患兒信息：男童，6歲，體重22kg。診斷：標(biāo)危急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）。本次治療：按CCLG—ALL—2020方案，行大劑量甲氨蝶呤（5g/m2）化療，并常規(guī)予以水化、堿化及亞葉酸鈣解救。病情發(fā)展：化療結(jié)束后第3天，患兒出現(xiàn)口腔黏膜充血、散在潰瘍，主訴疼痛，拒絕進(jìn)食。隨后癥狀迅速加重，并出現(xiàn)水樣腹瀉（每日>10次）和陣發(fā)性腹痛。臨床診斷：根據(jù)WHO黏膜炎分級標(biāo)準(zhǔn)，診斷為IV級口腔黏膜炎伴全消化道黏膜炎。WHO口腔黏膜炎分級（簡化）：0級：無。I級：疼痛/紅斑。II級：紅斑、潰瘍，可進(jìn)固體食。III級：潰瘍，需流質(zhì)飲食。IV級：需腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持。第三章：護(hù)理評估——全方位、多維度切入面對這樣一個危重復(fù)雜的病例，我們首先進(jìn)行了系統(tǒng)化評估，其整體護(hù)理思路與干預(yù)流程如下圖所示：1.口腔評估：使用WHO口腔黏膜炎分級標(biāo)準(zhǔn)和口腔評估指南（OAG）進(jìn)行評估。查體：舌面、頰黏膜、牙齦、咽部可見廣泛性糜爛及白色偽膜覆蓋，伴血性分泌物。評估為IV級。2.疼痛評估：采用Wong—Baker面部表情疼痛量表，患兒指認(rèn)為“最疼”的10分。疼痛導(dǎo)致患兒煩躁、哭鬧、睡眠極差。3.營養(yǎng)與體液評估：因疼痛及腹瀉，患兒無法經(jīng)口進(jìn)食，入量嚴(yán)重不足。皮膚彈性稍差，存在脫水及營養(yǎng)不良的高風(fēng)險。4.感染風(fēng)險評估：患兒處于骨髓抑制期，粒細(xì)胞缺乏，加之黏膜屏障破損，是敗血癥的極高危人群。第四章：護(hù)理問題與干預(yù)措施——系統(tǒng)化破局之道基于以上評估，我們制定了以下核心護(hù)理措施：4.1護(hù)理問題一：急性重度疼痛目標(biāo)：24小時內(nèi)將患兒疼痛評分從10分降至4分以下。措施：1.多模式鎮(zhèn)痛：基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑持續(xù)靜脈泵注嗎啡，并根據(jù)疼痛評分進(jìn)行劑量滴定。進(jìn)食前干預(yù)：進(jìn)食前15分鐘，予利多卡因含漱液（含漱后吐出）進(jìn)行表面麻醉，以減輕進(jìn)食疼痛。2.非藥物干預(yù)：通過看動畫片、聽故事、治療性游戲等方式分散其注意力。4.2護(hù)理問題二：口腔黏膜屏障受損目標(biāo)：促進(jìn)黏膜修復(fù)，保持口腔清潔。措施：1.分級口腔護(hù)理：每4小時一次：使用生理鹽水溫和沖洗。每2小時一次（除夜間）：使用重組人表皮生長因子凝膠與碳酸氫鈉溶液交替涂抹潰瘍面，促進(jìn)愈合。飯后必做：使用軟毛牙刷輕柔清潔牙齒，防止菌斑堆積。2.黏膜保護(hù)：唇部涂抹維生素E乳膏或無刺激潤唇膏，防止干裂。4.3護(hù)理問題三：營養(yǎng)失調(diào)/腹瀉目標(biāo)：維持水電解質(zhì)平衡，保證營養(yǎng)供給。措施：1.營養(yǎng)支持路徑：立即建立全腸外營養(yǎng)（PN）支持，保證熱量、蛋白質(zhì)及電解質(zhì)供給。2.腸內(nèi)營養(yǎng)嘗試：在腹瀉稍緩解后，嘗試經(jīng)鼻飼管持續(xù)泵入要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，其易吸收、少渣，對腸道負(fù)擔(dān)小。遵循“由少到多、由慢到快”的原則。3.腹瀉護(hù)理：每次便后用溫水和軟濕巾清潔肛周，涂抹皮膚保護(hù)膏，有效預(yù)防了失禁性皮炎的發(fā)生。準(zhǔn)確記錄出入量。4.4護(hù)理問題四：高熱感染風(fēng)險目標(biāo)：全程無嚴(yán)重感染發(fā)生。措施：1.保護(hù)性隔離：入住層流床，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌操作。2.嚴(yán)密監(jiān)測：每日監(jiān)測血常規(guī)，觀察感染征象。3.及時用藥：在出現(xiàn)發(fā)熱后，立即根據(jù)醫(yī)囑使用強(qiáng)效廣譜抗生素，并及時送檢血培養(yǎng)。第五章：護(hù)理效果與結(jié)局評價——見證康復(fù)之路通過上述系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)，患兒的病情得到有效控制并逐步康復(fù)：時間節(jié)點(diǎn)口腔情況疼痛評分（Wong-Baker）營養(yǎng)方式關(guān)鍵事件入院時（第3天）IV級糜爛，偽膜覆蓋10分禁食開始TPN，嗎啡鎮(zhèn)痛干預(yù)第3天潰瘍縮小，偽膜減少6分TPN+少量要素膳鼻飼腹瀉次數(shù)減少干預(yù)第5天大部分黏膜愈合，可張口4分全量要素膳鼻飼停用嗎啡，改用對乙酰氨基酚干預(yù)第7天黏膜完整，輕度紅斑2分開始經(jīng)口流質(zhì)（涼奶、果泥）拔除鼻飼管，停用TPN出院時（第14天）口腔黏膜正常0分正常軟食生命體征平穩(wěn)，出院第六章：總結(jié)與反思本例患兒的成功救治，得益于“預(yù)見性評估、個體化干預(yù)、多學(xué)科協(xié)作”的現(xiàn)代兒科護(hù)理模式。1.疼痛是核心：將疼痛管理作為一切護(hù)理措施的前提，才能保證患兒的配合與舒適。2.黏膜是防線：積極主動、頻率足夠的精細(xì)化口腔護(hù)理，是預(yù)防感染、促進(jìn)愈合的基石。3.營養(yǎng)是基石：及時、合理的營養(yǎng)支持（PN與EN的序貫應(yīng)用）為黏膜修