——現(xiàn)代化三級甲等醫(yī)院護(hù)理文書管理制度護(hù)理文書是記錄患者診療護(hù)理全過程、體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險的核心醫(yī)療文件，兼具“臨床追溯、質(zhì)量評價、法律憑證”三重屬性。為契合三級甲等醫(yī)院護(hù)理文書精細(xì)化、法治化管理目標(biāo)，依據(jù)《廣東省病歷書寫規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，結(jié)合臨床護(hù)理工作實(shí)際，明確護(hù)理文書的書寫標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控流程、保管要求與法律風(fēng)險防控措施，確保護(hù)理文書“客觀真實(shí)、準(zhǔn)確完整、規(guī)范合法”。具體制度如下：一、總則：制度核心目標(biāo)與原則1.核心目標(biāo)建立“全流程規(guī)范、全環(huán)節(jié)質(zhì)控、全周期保管”的護(hù)理文書管理體系，通過統(tǒng)一書寫標(biāo)準(zhǔn)、強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)督、嚴(yán)格檔案管理，實(shí)現(xiàn)護(hù)理文書“臨床記錄可追溯、護(hù)理質(zhì)量可評價、法律風(fēng)險可防控”，為患者安全、護(hù)理管理與醫(yī)療糾紛處置提供可靠依據(jù)。2.核心原則客觀真實(shí)原則：記錄內(nèi)容需反映患者實(shí)際病情與護(hù)理操作，嚴(yán)禁虛構(gòu)、篡改；及時準(zhǔn)確原則：護(hù)理行為發(fā)生后4小時內(nèi)完成記錄（危重患者2小時內(nèi)），數(shù)據(jù)、時間、措施需精準(zhǔn)無誤；規(guī)范統(tǒng)一原則：書寫格式、術(shù)語使用、修改方式需嚴(yán)格遵循統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，確保文書規(guī)范性；法律合規(guī)原則：文書保管、復(fù)印、封存需符合法規(guī)要求，防范因文書管理不當(dāng)引發(fā)法律風(fēng)險。二、護(hù)理文書書寫規(guī)范：統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)節(jié)管控（一）通用書寫要求1.書寫基本規(guī)則客觀真實(shí)：記錄需基于患者實(shí)際情況（如“患者10:00主訴胸悶，心率98次/分”），避免主觀判斷（禁用“患者好像不舒服”“估計疼痛緩解”等表述）；涉及病情變化、治療效果、用藥反應(yīng)的記錄，需同步標(biāo)注“觀察時間、具體表現(xiàn)、干預(yù)措施”（如“10:05遵醫(yī)囑給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，10:10患者胸悶緩解，心率降至82次/分”）。及時完整：護(hù)理操作（如輸液、給藥、翻身）完成后，需在4小時內(nèi)完成記錄；危重患者（如ICU患者、病?；颊撸┬杳?小時記錄1次病情變化，搶救過程需“實(shí)時記錄”（可先在搶救單臨時記錄，搶救結(jié)束后30分鐘內(nèi)整理入護(hù)理記錄），確保無遺漏、無延遲。術(shù)語規(guī)范：使用中文和醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語（如“心房顫動”而非“心臟亂跳”，“壓瘡Ⅱ期”而非“皮膚破了”）；通用外文縮寫（如“bid”“iv”）需符合《醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語》標(biāo)準(zhǔn)，無正式中文譯名的癥狀、體征（如“Dyspnea”）可使用外文，但需在首次出現(xiàn)時標(biāo)注中文注釋（如“Dyspnea（呼吸困難）”）。3.書寫工具與格式護(hù)理記錄（如體溫單、護(hù)理記錄單）使用藍(lán)黑色墨水筆書寫，體溫單中“體溫曲線”用藍(lán)色筆繪制、“脈搏曲線”用紅色筆繪制，字跡需工整清晰（字號不小于五號字），避免潦草導(dǎo)致辨認(rèn)困難；按規(guī)定格式書寫：如護(hù)理記錄單需注明“患者姓名、床號、住院號、記錄時間、護(hù)士簽名”，項目填寫完整（無空項，無法填寫的內(nèi)容標(biāo)注“無”而非留白）；頁面整潔，無污漬、褶皺，嚴(yán)禁在文書邊緣、空白處隨意涂鴉。4.錯字修改規(guī)范書寫過程中出現(xiàn)錯字時，需在錯字上劃雙線（═），不得采用刮、粘、涂、撕頁等方法掩蓋或去除原字跡；修改后需在錯字上方寫明“修改時間（精確到分鐘）”并簽名（如“2025-11-1110:30張XX”）；同一處修改不得超過2次，大面積錯漏需重新書寫（原頁注明“此頁作廢，重新記錄于第X頁”并雙簽名）。（二）不同崗位護(hù)士書寫權(quán)限與審核要求1.實(shí)習(xí)期/試用期護(hù)士可在帶教護(hù)士指導(dǎo)下書寫護(hù)理記錄，但需在記錄末尾注明“實(shí)習(xí)護(hù)士XXX”；書寫完成后，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊滿1年的帶教護(hù)士審閱，確認(rèn)內(nèi)容無誤后在“審核護(hù)士”欄簽名（格式：“審閱：李XX2025-11-1111:00”）；審核中發(fā)現(xiàn)問題（如術(shù)語錯誤、記錄不全），需指導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)士修改后重新審核，直至符合標(biāo)準(zhǔn)。2.進(jìn)修護(hù)士需先由護(hù)理部根據(jù)其“執(zhí)業(yè)年限、?？颇芰Α边M(jìn)行評估，認(rèn)定“具備本專業(yè)護(hù)理文書書寫能力”后，方可獨(dú)立書寫；書寫的護(hù)理記錄需由本院注冊護(hù)士（N2級及以上）逐頁修改審核，修改處需標(biāo)注“修改護(hù)士姓名及時間”，審核護(hù)士需在記錄末尾簽名確認(rèn)（格式：“修改審核：王XX2025-11-1114:30”）；進(jìn)修期間若出現(xiàn)2次及以上書寫錯誤，暫停書寫權(quán)限，重新參加培訓(xùn)考核。3.正式注冊護(hù)士需獨(dú)立完成護(hù)理文書書寫，并對記錄的“真實(shí)性、準(zhǔn)確性”負(fù)責(zé)；書寫完成后需自行核對（如核對患者信息、用藥劑量、時間節(jié)點(diǎn)），確認(rèn)無誤后簽名（簽名需與護(hù)士執(zhí)業(yè)證書一致，不得代簽、冒簽）；涉及危重患者、特殊治療（如輸血、手術(shù)）的記錄，需由護(hù)士長在24小時內(nèi)復(fù)核，復(fù)核無誤后在“護(hù)士長復(fù)核”欄簽名。三、護(hù)理文書管理要求：全周期管控，風(fēng)險防范（一）質(zhì)量控制體系1.質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)與分級管控護(hù)理部制定《護(hù)理文書質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》，明確“書寫規(guī)范（占40分）、內(nèi)容完整（占30分）、法律合規(guī)（占30分）”三大維度評分細(xì)則（如“錯字修改不規(guī)范扣2分/處，記錄延遲扣5分/次”）；實(shí)行“護(hù)士自查→科室質(zhì)控→護(hù)理部抽查”三級質(zhì)控：①護(hù)士自查：書寫完成后30分鐘內(nèi)自查，重點(diǎn)核對“患者信息、時間、措施、簽名”；②科室質(zhì)控：護(hù)士長每日抽查本科室護(hù)理文書（危重患者100%抽查，普通患者抽查率不低于30%），發(fā)現(xiàn)問題當(dāng)日反饋整改，填寫《科室護(hù)理文書質(zhì)控記錄》；③護(hù)理部抽查：每月按“20%科室、每科室50份文書”的比例抽查，出具《護(hù)理文書質(zhì)控通報》，對連續(xù)3次抽查合格率低于90%的科室，約談護(hù)士長并限期整改。2.重點(diǎn)文書專項管控危重患者護(hù)理記錄：實(shí)行“實(shí)時質(zhì)控”，護(hù)士長每4小時巡查1次，確?！安∏樽兓涗浖皶r、搶救措施記錄完整、用藥劑量準(zhǔn)確”；搶救結(jié)束后，需由2名護(hù)士共同核對“搶救記錄與實(shí)際操作”（如核對用藥時間與醫(yī)囑時間、搶救措施與患者反應(yīng)），確認(rèn)一致后雙簽名。手術(shù)護(hù)理記錄單：需詳細(xì)記錄“患者術(shù)前準(zhǔn)備（如皮膚準(zhǔn)備、過敏試驗結(jié)果）、術(shù)中護(hù)理（如體位擺放、生命體征監(jiān)測）、術(shù)后交接（如帶回物品、皮膚情況）”，手術(shù)結(jié)束后由巡回護(hù)士、器械護(hù)士雙簽名，護(hù)士長術(shù)后24小時內(nèi)復(fù)核，確保無遺漏（如“未記錄手術(shù)器械清點(diǎn)情況”需立即補(bǔ)充）。（二）文書保管與法律風(fēng)險防控1.日常保管要求住院期間護(hù)理文書（如護(hù)理記錄單、體溫單、手術(shù)護(hù)理記錄單）存放于帶鎖病歷車中，病歷車需放置在護(hù)士站監(jiān)控范圍內(nèi)，鑰匙由護(hù)士長指定專人保管（每班交接鑰匙，記錄“鑰匙交接時間、保管人”）；嚴(yán)禁將病歷帶出病區(qū)（如患者家屬借閱），確需帶出（如會診）需由護(hù)士陪同，返回后立即核對文書完整性。治療執(zhí)行單（如輸液執(zhí)行單、服藥卡）需按“日期+患者床號”順序整理，存放于科室專用文件柜，嚴(yán)格執(zhí)行“誰執(zhí)行、誰簽名、誰負(fù)責(zé)”（如護(hù)士執(zhí)行輸液后需在執(zhí)行單上簽名并注明時間）；執(zhí)行單保管期限為1年，到期后由護(hù)理部統(tǒng)一審核，確認(rèn)無糾紛關(guān)聯(lián)后按“醫(yī)療廢棄物處理規(guī)范”銷毀（銷毀前需登記“銷毀批次、數(shù)量、銷毀人、監(jiān)銷人”）。2.病歷封存與復(fù)印管理封存要求：發(fā)生醫(yī)療糾紛時，需在患者或家屬在場的情況下，由護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科共同封存“完整護(hù)理文書”（含主觀記錄與客觀記錄），封存袋需貼封條（注明“封存日期、封存人、家屬簽名”），存放于醫(yī)院病案科專用保險柜；封存后如需啟封（如鑒定），需經(jīng)醫(yī)患雙方同意并共同啟封，記錄“啟封時間、參與人員”。復(fù)印范圍與流程：患者及家屬可申請復(fù)印“客觀護(hù)理文書”，包括體溫單、一般病人護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單；禁止復(fù)印主觀護(hù)理文書（如患者入院評估單、交班本、醫(yī)囑治療執(zhí)行單）。復(fù)印時需由患者本人（或授權(quán)委托人）提供“身份證、委托書”，病案科核對無誤后復(fù)印，在復(fù)印件上加蓋“醫(yī)院病案復(fù)印專用章”，并登記“復(fù)印日期、份數(shù)、用途、申請人簽名”。3.禁止性規(guī)定嚴(yán)禁任何人（包括醫(yī)護(hù)人員）“涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取”護(hù)理文書；發(fā)現(xiàn)文書缺失或被篡改時，需立即上報護(hù)理部與醫(yī)院保衛(wèi)科，調(diào)查原因并留存證據(jù)（如監(jiān)控錄像）；因違規(guī)操作導(dǎo)致文書問題引發(fā)醫(yī)療糾紛的，按醫(yī)院《醫(yī)療安全責(zé)任追究辦法》從嚴(yán)處理（如護(hù)士篡改記錄，給予停崗6個月、取消年度評優(yōu)資格，情節(jié)嚴(yán)重的吊銷執(zhí)業(yè)證書）。（三）特殊管理事項1.護(hù)理文書格式優(yōu)化各護(hù)理單元可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)（如ICU、兒科、手術(shù)室）提出“護(hù)理文書書寫格式修改申請”，需提交“修改理由（如‘兒科患者需增加體重、喂養(yǎng)記錄項’）、修改后格式樣本、科室討論意見”；護(hù)理部收到申請后，組織“質(zhì)控專家、專科護(hù)士長”評審，確認(rèn)“符合法規(guī)要求、便于臨床操作”后批準(zhǔn)實(shí)施，修改后的格式在全院對應(yīng)專科推廣，不得自行調(diào)整。2.知情同意與特殊文書管理患者及家屬“知情同意類文書”（如特殊治療護(hù)理同意書、自費(fèi)藥品使用同意書）需單獨(dú)歸檔，與護(hù)理記錄單一并保存；文書需注明“告知時間、告知內(nèi)容、患者/家屬意見（同意/不同意）、簽名、見證人（護(hù)士）簽名”，確?！爸橥膺^程完整可追溯”。護(hù)理差錯、意外事件的報告材料（如《護(hù)理缺陷報告表》《不良事件分析記錄》）需與對應(yīng)的護(hù)理文書關(guān)聯(lián)保存，注明“差錯/意外發(fā)生時間、處置措施、整改結(jié)果”，作為“護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)、糾紛處置”的重要依據(jù)，保管期限與住院病歷一致（至少30年）。四、保障措施：確保制度落地執(zhí)行（一）培訓(xùn)與考核1.新入職護(hù)士需參加“護(hù)理文書書寫專項培訓(xùn)”（時長不少于8學(xué)時），培訓(xùn)內(nèi)容包括“書寫規(guī)范、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、法律風(fēng)險”，采用“理論授課+案例分析+實(shí)操練習(xí)”模式（如模擬危重患者記錄書寫、錯字修改），考核合格后方可獨(dú)立書寫。2.每年組織全院護(hù)士“護(hù)理文書知識考核”（理論占60%、實(shí)操占40%），考核結(jié)果與“護(hù)士年度考核等級”掛鉤，連續(xù)2次考核不合格的護(hù)士，需參加“專項補(bǔ)考培訓(xùn)”，直至合格。（二）監(jiān)督與改進(jìn)1.護(hù)理部每月發(fā)布《護(hù)理文書質(zhì)控月報》，通報“各科室合格率、常見問題（如記錄延遲、修改不規(guī)范）、優(yōu)秀案例”，對高頻問題（如“30%科室存在用藥記錄漏簽名”）開展專項整改（如組織用藥記錄書寫培訓(xùn)）。2.每季度召開“護(hù)理文書管理研討會”，邀請“病案科、法務(wù)部、臨床護(hù)士代表”參會，分析“文書管理中的法律風(fēng)險、臨床痛點(diǎn)”（如“電子文書簽名不規(guī)范”），優(yōu)化制度流程（如引入電子簽名系統(tǒng)，確保簽名合法性）。（三）獎懲機(jī)制1.對“護(hù)理文書質(zhì)量優(yōu)秀”的科室與個人給予獎勵：科室年度文書質(zhì)控合格率≥98%，給予“護(hù)理質(zhì)量先進(jìn)科室”稱號及績效獎勵；護(hù)士個人年度文書無差錯、多次被評為“優(yōu)秀文書”，給予“護(hù)理文書