醫(yī)院病歷書寫規(guī)范操作指引病歷作為醫(yī)療活動的核心記錄載體，兼具醫(yī)療決策依據(jù)、法律文書、科研數(shù)據(jù)等多重屬性。規(guī)范書寫病歷，既是保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的基礎(chǔ)，也是維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的關(guān)鍵。本文結(jié)合臨床實踐與法規(guī)要求，從書寫原則、類型要點、細(xì)節(jié)規(guī)范到質(zhì)量管控，系統(tǒng)梳理病歷書寫的操作規(guī)范，助力醫(yī)務(wù)人員提升病歷書寫的準(zhǔn)確性與規(guī)范性。一、病歷書寫的基本原則（一）真實性原則病歷記錄需如實反映患者的病情、診療過程及結(jié)果，嚴(yán)禁偽造、篡改或隱匿病歷內(nèi)容。例如，患者主訴“間斷胸痛3天”，現(xiàn)病史需詳細(xì)記錄胸痛的誘因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、緩解方式，查體及輔助檢查結(jié)果需與癥狀邏輯關(guān)聯(lián)，不得為迎合“診斷”編造或刪減信息。（二）及時性原則診療行為完成后需及時記錄，避免回憶性偏差。門（急）診病歷應(yīng)在患者就診結(jié)束時完成；入院記錄需在患者入院24小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成（危重癥患者可在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記并注明）；首次病程記錄需在患者入院8小時內(nèi)完成；術(shù)后首次病程記錄需在術(shù)后即刻完成；死亡病例討論記錄需在患者死亡后一周內(nèi)完成（特殊情況可適當(dāng)延長，但需說明理由）。（三）完整性原則病歷需涵蓋患者從就診到出院（或轉(zhuǎn)歸）的全流程信息，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案、病情變化、療效評價等。例如，住院病歷中“既往史”需記錄既往疾病的診療情況（如“2019年因‘闌尾炎’行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好”），不得遺漏重要病史（如藥物過敏史、傳染病史）。（四）規(guī)范性原則病歷書寫需使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用縮寫（如“BP”代表血壓，“HR”代表心率），避免口語化表達(dá)（如將“拉肚子”改為“腹瀉”）。字跡清晰可辨（手寫病歷），電子病歷格式統(tǒng)一、排版規(guī)范；簽名需為本人親筆簽名（或符合法規(guī)的電子簽名），不得代簽、漏簽。二、不同類型病歷的書寫要點（一）門（急）診病歷門（急）診病歷以“簡潔、連貫”為核心，記錄內(nèi)容包括：就診時間：精確到分鐘（如“2023-10-0109:30”）；主訴：提煉患者最主要的癥狀/體征及持續(xù)時間（如“發(fā)熱伴咳嗽2天”）；現(xiàn)病史：圍繞主訴描述癥狀的發(fā)生、發(fā)展、伴隨癥狀、診療經(jīng)過（如“2天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，伴陣發(fā)性干咳，無咳痰、胸痛，自行服用‘感冒靈顆?！Ч患选保惑w格檢查：重點記錄與主訴相關(guān)的體征（如“咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音”）；初步診斷：根據(jù)病史、查體給出最可能的診斷（如“急性上呼吸道感染”）；處理意見：包括檢查、用藥、醫(yī)囑（如“血常規(guī)+CRP；口服阿莫西林膠囊0.5gtid，連服3天；多飲水，注意休息”）。復(fù)診記錄需體現(xiàn)病情變化與診療調(diào)整，例如“2023-10-0310:00復(fù)診：服藥后體溫降至正常，咳嗽減輕，查體咽部充血減輕。繼續(xù)原方案治療2天，不適隨診”。（二）住院病歷1.入院記錄入院記錄是住院病歷的核心，結(jié)構(gòu)需完整：一般項目：姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、入院時間等，信息準(zhǔn)確無誤；主訴：同門診要求，需高度概括；現(xiàn)病史：詳細(xì)程度高于門診，需包含“起病情況（急/緩）、癥狀特點、病情演變、診療經(jīng)過（外院檢查/治療的具體方案及效果）、目前情況（飲食、睡眠、二便等）”；既往史/個人史/家族史：既往史需記錄“疾病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、藥物/食物過敏史”；個人史需關(guān)注“吸煙/飲酒史（量、年限）、職業(yè)暴露史（如粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸）”；家族史需記錄“遺傳性疾病、腫瘤、傳染病”等家族發(fā)病情況；體格檢查：全面系統(tǒng)，重點突出（如心血管系統(tǒng)需記錄“心率、心律、心音、雜音”，腹部需記錄“壓痛、反跳痛、肝脾觸診”等）；輔助檢查：記錄入院前（或入院后24小時內(nèi)）的檢查結(jié)果（如“2023-09-30外院血常規(guī)：WBC12.3×10?/L，N%85%”）；初步診斷：分“中醫(yī)診斷”“西醫(yī)診斷”（若涉及中西醫(yī)結(jié)合診療），按疾病嚴(yán)重程度、主次排序（如“1.社區(qū)獲得性肺炎；2.2型糖尿病”）。2.病程記錄病程記錄需體現(xiàn)“動態(tài)性、邏輯性、專業(yè)性”：首次病程記錄：入院8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括“病例特點（病史、體征、檢查的總結(jié)）、擬診討論（診斷依據(jù)、鑒別診斷）、診療計劃（檢查、治療、護(hù)理方案）”；日常病程記錄：新入院患者前3天每日記錄，病情穩(wěn)定后可每2-3天記錄1次；需記錄“患者癥狀變化、體征演變、輔助檢查結(jié)果分析、治療效果評價、醫(yī)囑調(diào)整依據(jù)”（如“今日患者體溫降至37.2℃，咳嗽減輕，查體雙肺啰音減少。復(fù)查血常規(guī)WBC8.5×10?/L，N%72%，考慮抗感染有效，繼續(xù)原方案治療，明日復(fù)查CRP”）；特殊病程記錄：交接班記錄：交接班時記錄，內(nèi)容包括“患者病情總結(jié)、診療進(jìn)展、需交接的注意事項”；疑難病例討論記錄：由科主任或副主任醫(yī)師主持，記錄“討論時間、參加人員、討論意見（各醫(yī)師的診斷思路、鑒別點、治療建議）、結(jié)論”；搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成，記錄“搶救時間、措施、用藥、生命體征變化、搶救效果”，需注明“搶救成功/未成功”；會診記錄：記錄“申請會診的原因、會診醫(yī)師意見、執(zhí)行情況”（如“因患者血糖控制不佳，申請內(nèi)分泌科會診。會診意見：調(diào)整胰島素用量為早12U、午8U、晚10U，監(jiān)測指尖血糖q4h。已遵囑執(zhí)行”）。3.出院記錄出院記錄需“總結(jié)性、指導(dǎo)性”：診療經(jīng)過：簡要回顧入院原因、診療過程（主要檢查、治療方案、關(guān)鍵節(jié)點的病情變化）；出院情況：患者癥狀、體征、檢查結(jié)果的轉(zhuǎn)歸（如“無發(fā)熱、咳嗽，雙肺聽診無啰音，血常規(guī)正?！保怀鲈涸\斷：最終診斷，排序同入院診斷（若有修正需注明）；出院醫(yī)囑：包括“用藥（藥名、劑量、用法、療程）、飲食、休息、復(fù)診時間、注意事項”（如“口服頭孢克肟膠囊0.1gbid，連服5天；低鹽低脂飲食；術(shù)后1月復(fù)查腹部超聲；若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱及時就診”）。（三）手術(shù)相關(guān)病歷1.術(shù)前討論記錄術(shù)前24小時內(nèi)完成（急診手術(shù)可在術(shù)前完成），內(nèi)容包括：討論時間、參加人員（術(shù)者、麻醉師、護(hù)理人員等）；患者病情（診斷、手術(shù)指征、禁忌證）；手術(shù)方案（術(shù)式選擇依據(jù)、可能的并發(fā)癥及防范措施）；麻醉方式選擇；討論結(jié)論（是否手術(shù)、術(shù)式、注意事項）。2.手術(shù)記錄術(shù)后24小時內(nèi)由術(shù)者（或第一助手）完成，內(nèi)容包括：手術(shù)日期、開始/結(jié)束時間、術(shù)者、助手、麻醉方式；手術(shù)部位、體位、消毒范圍、切口類型；手術(shù)過程（如“逐層切開皮膚、皮下組織，分離筋膜，暴露病變組織……完整切除病灶，送病理檢查”）；術(shù)中情況（出血、輸血、意外情況及處理）；標(biāo)本處理（大小、性狀、送檢方式）；縫合方式、引流管放置情況；術(shù)畢患者情況（生命體征、返回病房/ICU）。3.術(shù)后病程記錄術(shù)后即刻完成，內(nèi)容包括“手術(shù)情況（術(shù)式、是否順利、標(biāo)本情況）、術(shù)后診斷、術(shù)后處理（用藥、監(jiān)護(hù)、體位）、注意事項（如‘密切觀察生命體征，注意切口滲血、引流液量’）”。術(shù)后3天內(nèi)需每日記錄“切口情況、引流情況、患者癥狀、體征、輔助檢查（如血常規(guī)、生化）、治療調(diào)整”。（四）護(hù)理病歷護(hù)理病歷以“患者為中心”，體現(xiàn)護(hù)理評估與干預(yù)：護(hù)理評估單：入院時完成，評估“生命體征、自理能力、心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、壓瘡/跌倒風(fēng)險”等；護(hù)理計劃單：根據(jù)評估結(jié)果制定護(hù)理措施（如“針對跌倒風(fēng)險高，措施：床欄固定、呼叫器置手邊、告知家屬陪護(hù)”）；護(hù)理記錄單：客觀記錄護(hù)理措施的實施與效果（如“2023-10-0208:00協(xié)助患者翻身，背部皮膚完整，無壓紅；10:00患者訴傷口疼痛，評分4分，遵醫(yī)囑予止痛泵加量，15分鐘后疼痛緩解，評分2分”）；體溫單：準(zhǔn)確記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、體重等，繪制規(guī)范（如體溫曲線、脈搏曲線）。三、病歷書寫的細(xì)節(jié)規(guī)范（一）醫(yī)學(xué)術(shù)語與縮寫術(shù)語需使用全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會公布的《醫(yī)學(xué)名詞》或行業(yè)公認(rèn)的規(guī)范術(shù)語，避免自創(chuàng)（如“心?！毙鑼憺椤靶募」Ｋ馈?，“腦?！睂憺椤澳X梗死”）；縮寫僅限通用且無歧義的（如“CT”“MRI”“q8h（每8小時）”），禁止使用“自造縮寫”（如用“XX”代表某藥物，需注明全稱）。（二）字跡與格式手寫病歷需用藍(lán)黑或黑色墨水筆書寫，字跡清晰、工整，不得潦草（如“3”與“5”需區(qū)分，“心”與“必”需清晰）；電子病歷需設(shè)置統(tǒng)一模板，字體、行距、段距規(guī)范，避免“堆砌式”排版（如主訴、現(xiàn)病史、查體需分段，重點內(nèi)容可加粗或標(biāo)注序號）。（三）修改規(guī)范發(fā)現(xiàn)記錄錯誤時，需用雙線劃去原錯誤內(nèi)容（保留原記錄可辨），在其上方或旁邊書寫正確內(nèi)容，同時標(biāo)注修改時間（精確到分鐘）及修改人姓名；禁止使用涂改液、刮擦、粘貼等方式破壞原始記錄；電子病歷修改需留痕（系統(tǒng)自動記錄修改時間、修改人、修改前后內(nèi)容）。（四）輔助檢查結(jié)果記錄入院前的檢查結(jié)果需注明“外院XX年XX月XX日檢查：……”，并粘貼報告單（或轉(zhuǎn)錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)）；入院后的檢查結(jié)果需及時記錄，異常結(jié)果需分析（如“2023-10-01血常規(guī)：Hb85g/L，考慮存在貧血，結(jié)合病史（月經(jīng)量多2年），考慮缺鐵性貧血可能，予完善鐵代謝檢查”）。四、常見問題與規(guī)避方法（一）主訴與現(xiàn)病史不符問題：主訴為“腹痛1天”，現(xiàn)病史卻記錄“腹痛3天，昨日加重”，邏輯矛盾。規(guī)避：主訴需提煉現(xiàn)病史中最核心的癥狀/時間，現(xiàn)病史需圍繞主訴詳細(xì)展開，確保時間、癥狀描述一致。例如，主訴“腹痛1天（加重6小時）”，現(xiàn)病史記錄“患者1天前無誘因出現(xiàn)上腹痛，呈隱痛，6小時前疼痛加重，轉(zhuǎn)為絞痛……”。（二）病程記錄空洞、不及時問題：日常病程記錄僅寫“患者一般情況可，繼續(xù)原治療”，未體現(xiàn)病情變化；術(shù)后病程超過24小時未記錄。規(guī)避：病程記錄需“具體化”，如“今日患者腹痛較前減輕，無惡心嘔吐，查體腹軟，無壓痛，腸鳴音正常。繼續(xù)禁食水、胃腸減壓，觀察腹痛變化”；術(shù)后病程嚴(yán)格按“即刻、24小時內(nèi)、3天內(nèi)”的時限要求記錄。（三）診斷與診療措施不對應(yīng)問題：診斷“2型糖尿病”，但醫(yī)囑無降糖藥物，僅記錄“低鹽飲食”。規(guī)避：診療措施需與診斷邏輯關(guān)聯(lián)，診斷明確后及時調(diào)整治療（如“診斷2型糖尿病，予二甲雙胍0.5gtid口服，監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖”）。（四）簽名不規(guī)范問題：病程記錄無簽名，或由實習(xí)醫(yī)師代簽上級醫(yī)師姓名。規(guī)避：所有記錄需由本人簽名（實習(xí)醫(yī)師記錄需上級醫(yī)師審核并簽名）；電子病歷簽名需符合《電子簽名法》要求，確保法律效力。五、病歷質(zhì)量的管控與提升（一）科室自查成立病歷質(zhì)控小組（由高年資醫(yī)師、護(hù)士長組成），每周抽查在架病歷（重點檢查“首次病程、手術(shù)記錄、疑難/搶救記錄”），出院病歷歸檔前全面審核；質(zhì)控重點：完整性（是否遺漏病史、檢查）、規(guī)范性（術(shù)語、縮寫、修改）、邏輯性（診斷與診療、癥狀與體征）。（二）醫(yī)院質(zhì)控醫(yī)務(wù)科/質(zhì)控科定期抽查歸檔病歷，按《病歷書寫基本規(guī)范》評分，反饋問題至科室；對“甲級病歷率”“缺陷病歷數(shù)”進(jìn)行科室排名，納入績效考核。（三）培訓(xùn)與學(xué)習(xí)新員工崗前培訓(xùn)：重點講解病歷書寫規(guī)范、法律風(fēng)險；定期開展病歷書寫講座：結(jié)合典型案例（如因病歷缺陷導(dǎo)致醫(yī)療糾紛敗訴案例），分析問題、分享經(jīng)驗；學(xué)習(xí)最新法規(guī)：關(guān)注《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》等文件的更新，確保