CT急診胸痛患者檢查規(guī)范胸痛作為急診最常見的就診原因之一，其背后潛藏的急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞等致命性疾病，每一分鐘的延誤都可能加劇患者的生命風(fēng)險(xiǎn)。多層螺旋CT（MSCT）憑借快速成像、高空間分辨率及多模態(tài)后處理能力，已成為急診胸痛病因鑒別診斷的核心工具。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與最新指南，從檢查前評估、掃描操作、診斷報(bào)告到質(zhì)量管控，系統(tǒng)梳理急診胸痛患者的CT檢查規(guī)范，為臨床一線提供可落地的實(shí)踐參考。一、檢查前：評估、準(zhǔn)備與風(fēng)險(xiǎn)把控（一）急診胸痛的快速分層評估接診醫(yī)師需在5分鐘內(nèi)完成初步評估：通過胸痛的性質(zhì)（壓榨性、撕裂樣、針刺樣）、持續(xù)時(shí)間（>15分鐘需高度警惕心梗）、伴隨癥狀（呼吸困難、暈厥、單側(cè)下肢腫脹提示肺栓塞或主動脈夾層），結(jié)合生命體征（血壓、心率、血氧飽和度）及既往史（冠心病、高血壓、血栓病史），初步判斷高危病因方向（如“撕裂樣胸痛+雙側(cè)血壓差>20mmHg”指向主動脈夾層）。需同步完善心電圖、心肌酶譜等基礎(chǔ)檢查，為CT檢查的掃描范圍、對比劑方案提供依據(jù)。（二）患者與設(shè)備的雙重準(zhǔn)備1.患者準(zhǔn)備：快速去除胸頸部金屬異物（項(xiàng)鏈、義齒等），避免偽影干擾；對清醒患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練（深吸氣后屏氣，減少運(yùn)動偽影），無法配合者（如休克、意識障礙）需提前告知掃描風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)在監(jiān)護(hù)下掃描。對比劑過敏史患者需重點(diǎn)關(guān)注：雖非離子型對比劑過敏率<1%，但高風(fēng)險(xiǎn)者（既往過敏、哮喘史）可預(yù)防性給予地塞米松（5-10mg靜注），并備好腎上腺素、抗組胺藥等急救藥品。2.設(shè)備與試劑準(zhǔn)備：檢查CT機(jī)“急診模式”是否就緒（管球預(yù)熱、高壓注射器校準(zhǔn)）；根據(jù)懷疑病因選擇對比劑：肺栓塞/主動脈夾層：選用碘濃度320-370mgI/ml的非離子型對比劑，劑量按“體重×1.2ml/kg”計(jì)算（如60kg患者約72ml），注射流速4-5ml/s（主動脈夾層需更高流速以清晰顯示內(nèi)膜片）。心肌梗死（冠脈CTA）：對比劑流速需提升至5-6ml/s，必要時(shí)追加生理鹽水（30-50ml）以沖刷血管，避免右心殘留對比劑干擾冠脈成像。二、檢查中：精準(zhǔn)掃描與操作要點(diǎn)（一）掃描范圍的“靶向性”選擇主動脈夾層：掃描范圍需覆蓋主動脈全程（胸廓入口至雙側(cè)髂總動脈），層厚1-2mm，螺距1.2-1.5，確保捕捉到升、降主動脈及分支的內(nèi)膜片。肺栓塞：從肺尖至膈下（或根據(jù)下肢靜脈超聲結(jié)果延伸至盆腔），層厚1mm，采用“肺動脈期”單期掃描（對比劑注射后15-20秒觸發(fā)），避免延遲掃描導(dǎo)致栓子與血流混合。心肌梗死：若臨床高度懷疑心梗但心電圖/酶譜不典型，可加做冠脈CTA，掃描范圍從氣管隆突下至心臟膈面，采用“回顧性心電門控”（心率>70次/分可先予β受體阻滯劑降心率），層厚0.5-0.6mm，重點(diǎn)觀察冠脈狹窄、斑塊性質(zhì)（易損斑塊提示急性事件）。（二）掃描參數(shù)的“平衡術(shù)”急診掃描需在速度、圖像質(zhì)量、輻射劑量間平衡：管電壓：成人常規(guī)用120kV，肥胖患者（BMI>30）可提升至140kV以保證穿透性；兒童/年輕患者優(yōu)先用100kV+迭代重建（IR）技術(shù)，將輻射劑量降低30%-50%。管電流：采用“自動毫安（mA）調(diào)節(jié)”，根據(jù)患者體型動態(tài)調(diào)整，避免固定高mA帶來的不必要輻射。迭代重建：優(yōu)先選擇混合迭代（如iDose?、ASiR-V），在降低噪聲的同時(shí)保留細(xì)微結(jié)構(gòu)（如肺栓塞的亞段級栓子）。（三）對比劑注射的“時(shí)間窗”把控采用智能觸發(fā)技術(shù)（BolusTracking）：在主動脈弓或肺動脈干放置感興趣區(qū)（ROI），當(dāng)CT值達(dá)到150-200HU時(shí)自動觸發(fā)掃描，確保對比劑在靶血管內(nèi)達(dá)峰時(shí)成像。若設(shè)備無觸發(fā)功能，可根據(jù)病因估算時(shí)間：主動脈夾層：對比劑注射后15-20秒（動脈期）掃描。肺栓塞：注射后10-15秒（肺動脈期）掃描，必要時(shí)加掃“延遲期”（60-90秒）觀察肺灌注缺損。三、檢查后：快速診斷與臨床銜接（一）圖像后處理的“針對性”策略技師需在掃描后5分鐘內(nèi)完成后處理：主動脈夾層：生成多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）圖像，清晰顯示內(nèi)膜片走行、破口位置及分支受累情況；容積再現(xiàn)（VR）圖像用于術(shù)前解剖評估。肺栓塞：采用最大密度投影（MIP）觀察肺動脈主干及葉/段分支栓子，結(jié)合軸位圖像識別亞段級栓子；肺窗圖像需同步評估有無肺梗死、氣胸等并發(fā)癥。心肌梗死：冠脈CTA需行冠脈樹分割、斑塊分析，測量狹窄程度（≥70%提示重度狹窄），并觀察心肌灌注（低灌注區(qū)提示梗死可能）。（二）急診報(bào)告的“時(shí)效性”與“精準(zhǔn)性”診斷醫(yī)師需在30分鐘內(nèi)出具初步報(bào)告（復(fù)雜病例可延長至1小時(shí)，但需先電話溝通危急值）：報(bào)告結(jié)構(gòu)需“分層診斷”：先明確“是否存在致命性病因”（如“主動脈夾層（StanfordA型）伴心包積血”“雙側(cè)肺動脈多發(fā)栓塞（累及右肺下葉、左肺上葉）”），再描述次要病變（如肺炎、氣胸等）。危急值需雙核對：主動脈夾層累及升主動脈、肺栓塞伴低血壓、心梗伴多支冠脈閉塞等情況，需立即電話通知急診醫(yī)師及相關(guān)?？疲ㄐ耐饪?、介入科）。（三）臨床銜接的“閉環(huán)管理”檢查結(jié)束后，技師需協(xié)助患者返回急診搶救室；診斷醫(yī)師需主動參與多學(xué)科會診（MDT），結(jié)合臨床信息修正診斷（如肺栓塞患者D-二聚體陰性需重新審視CT征象）。對診斷存疑者（如“不典型胸痛+冠脈輕度狹窄”），需建議動態(tài)觀察（24小時(shí)后復(fù)查酶譜、心電圖）或進(jìn)一步檢查（如冠脈造影）。四、質(zhì)量保障：從設(shè)備到人員的全流程管理（一）設(shè)備與試劑的“穩(wěn)定性”維護(hù)每周對CT機(jī)進(jìn)行水模校準(zhǔn)，確保CT值準(zhǔn)確性（水的CT值偏差≤2HU）；每月檢測高壓注射器流速精度（誤差<5%）。對比劑需“批次管理”：記錄每瓶對比劑的啟用時(shí)間、患者使用情況，過期或出現(xiàn)沉淀的試劑立即報(bào)廢。（二）人員能力的“階梯式”培訓(xùn)技師需通過急診掃描考核（如1分鐘內(nèi)完成參數(shù)設(shè)置、3分鐘內(nèi)完成后處理），熟練掌握“一鍵急診”預(yù)設(shè)方案。醫(yī)師需每季度參與病例復(fù)盤（如“漏診肺栓塞的圖像特征分析”“主動脈夾層真假腔誤判的原因”），提升急診思維與影像診斷能力。（三）輻射與過敏的“雙安全”管控輻射防護(hù)：對兒童、育齡女性患者，掃描前需確認(rèn)“非孕期”并簽署輻射知情同意書；優(yōu)先使用“低劑量協(xié)議”（如管電壓降低20kV+迭代重建）。過敏應(yīng)急：CT室需常備急救箱（腎上腺素、地塞米松、抗組胺藥、吸氧裝置），每半年開展“對比劑過敏搶救演練”，確保醫(yī)護(hù)技人員熟練掌握急救流程。五、特殊場景下的應(yīng)對策略（一）生命體征不穩(wěn)定患者對休克、心律失?；颊撸柙诖策叡O(jiān)護(hù)儀（心電、血壓、血氧）支持下掃描；掃描床旁備除顫儀、搶救車，技師與醫(yī)師需“雙人操作”（一人掃描，一人監(jiān)護(hù)），必要時(shí)中斷掃描行心肺復(fù)蘇。（二）對比劑外滲的“即時(shí)處理”注射中若發(fā)現(xiàn)對比劑外滲（局部腫脹、疼痛），立即停止注射，拔除針頭，采用50%硫酸鎂濕敷+抬高患肢，24小時(shí)內(nèi)冷敷（減少滲出），24小時(shí)后熱敷（促進(jìn)吸收）；嚴(yán)重外滲（如皮膚水皰、壞死）需請外科會診。（三）圖像偽影的“補(bǔ)救措施”運(yùn)動偽影：對不配合患者，可縮短掃描時(shí)間（如采用“大螺距”掃描，從1.5提升至1.8）或降低管電壓（減少X線穿透時(shí)間），必要時(shí)重復(fù)掃描（需權(quán)衡輻射劑量）。金屬偽影：若患者無法去除金屬異物（如心臟起搏器），采用“金屬偽影校正（MAR）”技術(shù)，或調(diào)整掃描角度（避開金屬區(qū)域）。結(jié)語急診胸痛的CT檢查是一場“與時(shí)間賽跑”的精準(zhǔn)診斷戰(zhàn)役，從檢