二零XXPDCA護理PDCA品管圈案例匯報輸入您de醫(yī)院或科室匯報人:XXX目錄零一零二零三零四計劃階段請在此處輸入詳細de文字介紹,表達主題de含義和內容,實施階段請在此處輸入詳細de文字介紹,表達主題de含義和內容,檢查階段請在此處輸入詳細de文字介紹,表達主題de含義和內容,糾正階段請在此處輸入詳細de文字介紹,表達主題de含義和內容,零一計劃階段零一主題選定（一）敖巧敏《產科病區(qū)孕產婦跌倒de風險因素分析及對策》《護理學報》二零一零年二四期（二）陳妙霞、陳華麗、霍建珊《預防住院病人跌倒de安全防御體系de構建及其應用》全科護理二零一四年二三期（三）甘金利《臨床合理用藥雜志》第零二期一產科病區(qū)de風險因素分析及對策產科是高風險科室,風險涉及孕產婦入院到出院de各個環(huán)節(jié),其中孕產婦跌倒是產科風險之一,它是一種非直接護理風險.二三預防住院病人跌倒de安全防御體系產婦作為一個特殊de群體,在住院分娩期間,由于產后體力下降,更容易引起跌倒而影響產婦de康復.安全防御體系de構建及應用實施安全防御體系后,住院病人跌倒事件發(fā)生率較實施前明顯下降.建立安全防御體系可減少跌倒事件de發(fā)生.零一計劃擬定時間步驟四月

一周二周三周四周一周二周三周四周一周二周三周四周P主題選定計劃擬定現(xiàn)狀調查原因分析設定目標制定對策D組織實施C效果檢查分析數(shù)據A標準化零一現(xiàn)狀調查二零一三－本院婦產科病人跌倒病例項目二零一三年二零一四年合計百分比采樣總數(shù)一二零七一一五九一一二零一一七五四七一四正常產后第一次小便后跌倒三一二零六四六.二%重度貧血病人床邊跌倒零一一一三二三%無痛人流術后下床時跌倒一零零一二一五.四%孕婦夜間睡眠時墜床零一零零一七.七%服用降壓藥床邊活動跌倒一零零零一七.七%跌倒率零.二五%零.二六%零.二七%零.二六%一三零一目標設定正常產后第一次小便后跌倒重度貧血病人床邊跌倒無痛人流術后下床時跌倒孕婦夜間睡眠時墜床服用降壓藥床邊活動跌倒零一原因分析頭腦風暴我科室圍繞主題召開頭腦風暴討論會,副院長李某某及護士長、班組長等二零余人參加了討論會,總結了影響病患跌倒發(fā)生率de幾點因素.零一原因分析為何會發(fā)生跌倒?護士因素患者因素管理因素環(huán)境因素護士未及時巡回病房無陪護助行器培訓不到位平車、輪椅制度不完善未加床檔病房燈光太暗床頭無開關地面太滑無防滑標識宣教不到位安全意識護士評估不到位人員不足患者煩躁依從性差患者年老體弱用藥不習慣床上大小便零一目標設定現(xiàn)狀柏拉圖用藥 護士安全意識欠缺患者依從性差護士人手缺乏環(huán)境因素 零一目標設定改善幅度五零%改善前目標值目標:跌倒率由原來de二.六%下降到一.三%,下降幅度:五零%零一對策制定零一正確評估病人狀況患者入院二四小時內,進行跌倒風險評估.確定有跌倒/墜床危險,需告知患者及家屬并在告知書上簽字.每周評估并記錄,執(zhí)行相關防護措施.零二制定相關制度及預案流程預防病人跌倒管理制度患者跌倒報告與傷情認定制度和程序住院患者跌倒/墜床風險評估表患者跌倒de預防措施住院患者跌倒de預案流程零三組織人員培訓及考核組織全科護士學習跌倒評估表及應急預案流程學習與病人跌倒相關de藥物使用方法及注意事項對跌倒事件總結討論,提高護士防跌倒de能力實施階段零二零二對策實施對策一對策名稱正確評估病患狀況主要因評估不到位

對策內容:

改善前:對高風險患者評估不夠

對策內容:

一、患者入院二四小時內,進行跌倒風險評估.

二、確定有跌倒/墜床危險,需告知患者及家屬并在告知書上

簽字.

三、每周評估并記錄,執(zhí)行相關防護措施.

對策實施:實施人:黃某某實施時間:實施日期:.一.一五~三.二零實施地點

:婦產科

對策處置:一、列為患者、家屬及陪護宣教de常規(guī)內容二、形成制度化

對策效果:

跌倒率由零.四%下降到零.二七%

零二對策實施對策二對策名稱制定相關制度及預案流程主要因制度不完善

對策內容:

改善前:相關制度流程不健全

對策內容:

一、預防病人跌倒管理制度

二、患者跌倒報告與傷情認定制度和程序

三、住院患者跌倒/墜床風險評估表

四、患者跌倒de預防措施

五、住院患者跌倒de預案流程

對策實施:實施人:李某某實施時間:實施日期:.一.一五~三.二零實施地點

:婦產科

對策處置:一、列為患者、家屬及陪護宣教de常規(guī)內容二、形成制度化

對策效果:

跌倒率由零.四%下降到零.二七%

零二對策實施降低環(huán)境危險因素提供足夠de光源,夜間開啟壁燈；保持地面de干燥,無障礙物,物品放置有序.零一評估對象對住院de所有患者,進行跌倒危險因素評估零二確定高風險者跌倒危險因素評分≥六分.零三零二對策實施評估危險因素將評估危險因素書面告知監(jiān)護人并簽名零四落實預防措施醫(yī)護人員、病人及家屬應引起高度de警覺.護士有責任做好病人及家屬預防跌倒de宣教（詳見預防跌倒措施）.零五跌倒de管理及時電話報告護理部,及時分析記錄發(fā)生跌倒de原因、病人de一般情況、處理等,及時進行跌倒危險因素評估,預防措施,上報護理不良事件報告單到護理部.零六零二對策實施入院病人跌倒風險評估按評估表評分風險值<六分風險值≥六分一般防護措施重點防護措施報告醫(yī)生告知家屬并囑其簽字告知書保存于病歷跟蹤記錄護士防護措施病人及家屬防護措施住院患者跌倒de預案流程零二對策實施流程一立即送回病床,測生命體征,觀察瞳孔、神志,注意病情變.流程二立即報告醫(yī)生、護士長檢查病人有無外傷、骨折、精神狀態(tài).流程三及時正確處理醫(yī)囑.安慰病人,加強陪護,分析及去除發(fā)生跌倒de相關因素.流程四在護理記錄中記錄事件經過,認真交班.向病人家屬告之事情發(fā)生及處理de經過.流程五書寫報告上級部門零二零四零一零三零五患者跌倒處理流程零二對策實施對策三對策名稱組織人員培訓及考核主要因護士及病患安全意識不足

對策內容:

改善前:相關制度流程不健全

對策內容:

一、組織全科護士學習跌倒評估表及應急預案流程

二、學習與病人跌倒相關de藥物使用方法及注意事項

三、對跌倒事件總結討論,提高護士防跌倒de能力

對策實施:實施人:李某某實施時間:實施日期:.一.一五~三.二零實施地點

:婦產科

對策處置:一、列為患者、家屬及陪護宣教de常規(guī)內容二、形成制度化

對策效果:

跌倒率由零.四%下降到零.二七%

零二對策實施對策實施產后術后為重點產后術后病人加強防跌倒宣教,需要時提供幫助貧血,大出血等高危病人列入交班.特殊用藥這加強巡視使用麻醉藥品,鎮(zhèn)靜,降壓藥品de做好藥知識宣傳,行“防跌倒”警示.病區(qū)環(huán)境定期檢查做好病區(qū)用物de管理,保持良好環(huán)境.檢查階段零三零三檢查階段根據病區(qū)安全管理要求,護士長及質控組長定期檢查護士對住院病人防跌倒評估知識de掌握及制度落實情況,對部分未掌握de護士進行進一步de培訓,每位護士要熟悉評估標準并按要求落實護理措施.督導檢查落實效果定期討論分析存在問題及時糾正一二三定期檢查零三檢查階段效果檢查零一責任護士動態(tài)評估.零二采取防跌倒措施,實施并檢查.零三健康宣傳到位,讓患者家屬了解陪護de重要性,鍛煉患者在床上大小便.零四嚴格交接班零五巡視到位滿足患者需求零六環(huán)境安全,病號服合身,給患者穿防滑鞋.零七樓道設置防滑標識零三檢查階段經過一系列de改善措施之后,我科室患者跌倒墜床發(fā)生率降至零.一%,低于預期目標.改善效果改善前 目標值 改善后 零三檢查階段零一零二零三零四護士責任心增強,產后或術后病人第一次下床能做到指導和陪同.必要時留家屬陪伴.特殊用藥de病人對注意事項了解,依從性高.警示標識使用正確.高危病人有重點宣教及交班,病情觀察到位,定時巡視.病區(qū)環(huán)境良好,病人滿意度提高.零三