下唇內(nèi)面口腔面惡性腫瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，62歲，退休工人，因“下唇內(nèi)面潰瘍3月余，加重伴疼痛1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧形鼰熓?0年，平均每日20支，飲酒史35年，平均每日飲白酒約150ml；否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術史、外傷史及藥物過敏史。已婚，育有1子1女，配偶及子女體健，家庭關系和睦，經(jīng)濟狀況良好，能承擔治療費用。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)下唇內(nèi)面黏膜潰瘍，直徑約0.5-，伴輕微疼痛，自行涂抹“西瓜霜噴劑”后癥狀無明顯緩解。近1個月來潰瘍逐漸增大至1.5-×1.2-，疼痛加劇，影響進食及言語，進食時疼痛評分可達6-7分（NRS評分法）。1周前出現(xiàn)潰瘍表面滲血，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，行下唇內(nèi)面潰瘍組織病理檢查，結(jié)果提示“（下唇內(nèi)面）鱗狀細胞癌Ⅱ級”。為求進一步治療來我院，門診以“下唇內(nèi)面口腔面惡性腫瘤（T2N0M0）”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲減退，睡眠質(zhì)量差，二便正常，體重較前3個月下降約5kg。（三）既往史與個人史既往體健，否認傳染病史，預防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。個人史：吸煙40年，20支/日，未戒煙；飲酒35年，白酒150ml/日，未戒酒。無粉塵、化學物質(zhì)接觸史，無不良口腔衛(wèi)生習慣，未定期進行口腔檢查。家族史：否認家族性腫瘤病史及遺傳性疾病史。（四）身體評估1.全身評估：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP130/85mmHg，身高172-，體重60kg，BMI20.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.**局部評估：口唇無畸形，下唇內(nèi)面黏膜可見一1.8-×1.5-大小潰瘍型腫物，邊界不清，質(zhì)地較硬，觸痛明顯，表面覆有黃白色膿性分泌物，觸碰時可見少量滲血。腫物周圍黏膜充血水腫，范圍約2-×2-。張口度正常，約3.5-，舌運動自如，伸舌居中，口腔內(nèi)無異味，牙齦無紅腫出血，牙齒排列整齊，無松動。（五）輔助檢查1.病理檢查：2025年3月5日當?shù)蒯t(yī)院下唇內(nèi)面潰瘍組織病理檢查示：（下唇內(nèi)面）鱗狀細胞癌Ⅱ級，癌細胞呈巢狀分布，可見角化珠，核分裂象可見。2.影像學檢查：2025年3月8日我院口腔頜面部CT平掃+增強示：下唇內(nèi)面可見一大小約1.9-×1.6-軟組織密度腫塊，邊界欠清，增強掃描呈中度強化，鄰近下唇肌層受侵，頜下及頸部淋巴結(jié)未見腫大，顱骨及頜骨未見骨質(zhì)破壞。胸部CT平掃示：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小形態(tài)正常。腹部超聲示：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。3.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；血生化：ALT35U/L，AST30U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL3.2μmol/L，GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，F(xiàn)IB2.5g/L；腫瘤標志物：CEA2.3ng/ml，CA19-918U/ml，均在正常范圍。（六）心理社會評估患者得知自己患有惡性腫瘤后，出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼情緒，擔心治療效果及術后外觀改變，害怕手術疼痛及并發(fā)癥。夜間入睡困難，易醒，需服用鎮(zhèn)靜藥物輔助睡眠。與家屬溝通時頻繁詢問病情及治療方案，對治療缺乏信心。家屬對患者病情較為擔憂，積極尋求治療方法，希望能得到優(yōu)質(zhì)的護理服務，同時擔心患者術后生活質(zhì)量?；颊咂綍r社交活動較少，主要社交對象為家人及老同事，患病后社交活動基本停止。（七）護理診斷1.急性疼痛與腫瘤組織侵犯下唇黏膜及周圍神經(jīng)有關。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疼痛導致進食減少、腫瘤消耗增加有關。3.焦慮與擔心疾病預后、手術效果及術后外觀改變有關。4.睡眠形態(tài)紊亂與疼痛、焦慮情緒有關。5.有感染的危險與潰瘍表面破損、機體抵抗力下降有關。6.知識缺乏與對口腔惡性腫瘤的治療方案、術后護理及康復知識不了解有關。7.有皮膚完整性受損的危險與術后傷口滲液、摩擦有關。二、護理計劃與目標（一）護理目標1.短期目標（入院1-3天）：患者疼痛評分降至3分以下；患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通；患者睡眠質(zhì)量改善，夜間睡眠時間達6小時以上；患者及家屬了解疾病相關知識及術前注意事項。2.中期目標（術前4-7天至術后1周）：患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加；術后傷口無感染跡象，滲液減少；患者掌握口腔護理方法；患者術后疼痛得到有效控制。3.長期目標（術后2周至出院）：患者傷口愈合良好，皮膚完整性保持；患者能正常進食，營養(yǎng)狀況恢復正常；患者及家屬掌握術后康復訓練方法及出院后注意事項；患者心理狀態(tài)平穩(wěn)，能接受術后外觀改變，積極面對生活。（二）護理計劃1.疼痛護理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如分散注意力、放松訓練等，緩解患者疼痛。2.營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化營養(yǎng)方案；指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；監(jiān)測患者體重及實驗室指標，及時調(diào)整營養(yǎng)方案。3.心理護理：與患者及家屬建立良好的護患關系，傾聽患者的內(nèi)心感受；向患者及家屬介紹疾病治療成功案例，增強患者治療信心；鼓勵患者表達情緒，給予心理疏導，緩解焦慮、恐懼情緒。4.睡眠護理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境；指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，觀察藥物效果。5.感染預防：保持口腔清潔，指導患者正確進行口腔護理；觀察潰瘍表面情況，遵醫(yī)囑給予口腔黏膜保護劑及抗生素；監(jiān)測患者體溫及血常規(guī)指標，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。6.健康教育：向患者及家屬講解口腔惡性腫瘤的病因、治療方案、術后護理及康復知識；指導患者術前戒煙戒酒、練習深呼吸及有效咳嗽；術后指導患者進行口腔功能鍛煉及傷口護理。7.皮膚護理：術后觀察傷口敷料情況，保持敷料清潔干燥；指導患者避免摩擦傷口部位，防止皮膚破損；遵醫(yī)囑給予傷口換藥，觀察傷口愈合情況。三、護理過程與干預措施（一）術前護理干預1.疼痛護理干預：患者入院時疼痛評分7分，遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次。用藥后30分鐘評估疼痛評分降至4分，2小時后降至3分。同時指導患者采用聽音樂、與家屬聊天等分散注意力的方法，緩解疼痛。每日定時評估患者疼痛程度，記錄疼痛評分變化及鎮(zhèn)痛藥物使用情況，根據(jù)疼痛評分調(diào)整藥物劑量。入院第3天，患者疼痛評分穩(wěn)定在2-3分。2.營養(yǎng)支持干預：入院時患者BMI20.4kg/m2，營養(yǎng)中等。為患者制定營養(yǎng)方案，指導患者進食牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、魚湯、蔬菜汁等高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，每日5-6餐，每餐量約200-300ml。同時給予口服營養(yǎng)制劑（腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液）500ml，分兩次服用。每日監(jiān)測患者進食量，每周測量體重一次。入院第7天，患者體重增至61kg，Hb升至130g/L，營養(yǎng)狀況得到改善。3.心理護理干預：主動與患者溝通，了解其焦慮、恐懼的原因，向患者及家屬詳細介紹下唇內(nèi)面惡性腫瘤的治療方法，包括手術方式、術后恢復過程及預期效果，并展示治療成功患者的案例圖片及視頻。鼓勵患者表達自己的情緒，給予情感支持，告訴患者手術技術成熟，術后外觀及功能可得到較好恢復。同時與家屬溝通，指導家屬多陪伴、關心患者，給予患者心理支持。入院第3天，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動詢問手術相關事宜，夜間睡眠無需服用鎮(zhèn)靜藥物，睡眠時間達6.5小時。4.口腔護理干預：指導患者術前每日用復方氯己定含漱液含漱，每日4-6次，每次含漱1-2分鐘。每次進食后用溫開水漱口，保持口腔清潔。觀察下唇內(nèi)面潰瘍情況，遵醫(yī)囑給予重組人表皮生長因子凝膠涂抹潰瘍表面，每日3次，促進潰瘍愈合，減少感染風險。入院期間患者潰瘍表面滲血停止，膿性分泌物減少。5.術前準備干預：指導患者術前1周戒煙戒酒，避免呼吸道刺激。術前3天給予口腔清潔，每日用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜。術前1天進行皮膚準備，剃除下唇周圍及頜下毛發(fā)，清潔皮膚。術前晚給予肥皂水灌腸，禁食12小時，禁飲6小時。術前30分鐘遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg肌肉注射，苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射，預防麻醉不良反應。（二）術后護理干預1.病情觀察：患者于2025年3月17日在全麻下行“下唇內(nèi)面惡性腫瘤擴大切除術+鄰近組織瓣修復術”，手術歷時2.5小時，術中出血約100ml，術后安返病房。術后給予心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量T、P、R、BP一次，平穩(wěn)后改為每1小時一次。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度及末梢循環(huán)情況。觀察傷口敷料有無滲血、滲液，記錄滲液的顏色、性質(zhì)及量。術后6小時患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)，T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，傷口敷料干燥，無明顯滲血。2.疼痛護理：術后患者傷口疼痛明顯，疼痛評分6分，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注氟比洛芬酯注射液50mg，每12小時一次。用藥后1小時疼痛評分降至3分。同時采用冷敷的方法，用冰袋外敷下唇周圍，每次15-20分鐘，間隔1-2小時一次，減輕傷口腫脹及疼痛。術后第2天，患者疼痛評分降至2分，改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次。術后第5天，患者疼痛評分降至1分，停止使用鎮(zhèn)痛藥物。3.口腔護理：術后患者口腔內(nèi)有傷口，口腔護理尤為重要。術后24小時內(nèi)用生理鹽水棉球輕柔擦拭口腔黏膜，避免觸碰傷口。術后24小時后指導患者用復方氯己定含漱液含漱，每日4-6次，每次含漱1分鐘，動作輕柔，避免用力漱口導致傷口出血。觀察口腔黏膜有無紅腫、潰瘍，傷口愈合情況。術后第3天，患者口腔黏膜無明顯紅腫，傷口邊緣開始愈合。術后第7天，傷口表面覆蓋新鮮肉芽組織，無感染跡象。4.營養(yǎng)支持：術后6小時患者無惡心、嘔吐等不適，給予少量溫開水。術后第1天給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、菜湯等，每日5-6餐，每餐量約100-150ml，溫度適宜，避免過燙食物刺激傷口。術后第3天改為半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、爛面條、肉末粥等，逐漸增加進食量。術后第7天可進食軟食，如饅頭、米飯、煮軟的蔬菜等。同時給予口服營養(yǎng)制劑，保證患者營養(yǎng)攝入。術后第10天，患者體重恢復至61kg，營養(yǎng)狀況良好。5.傷口護理：術后每日觀察傷口敷料情況，保持敷料清潔干燥。術后第1天更換傷口敷料，觀察傷口有無紅腫、滲液，傷口邊緣對齊情況。術后第3天再次更換敷料，傷口無紅腫，滲液少量，呈淡黃色清亮液體。術后第7天拆除部分縫線，傷口愈合良好。術后第10天全部拆除縫線，傷口甲級愈合。指導患者避免用手觸摸傷口，避免摩擦傷口部位，防止傷口裂開。6.并發(fā)癥預防：術后密切觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等呼吸道感染癥狀，鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽，每2小時協(xié)助患者翻身拍背一次，促進痰液排出。保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入3L/min，維持血氧飽和度在95%以上。術后患者未出現(xiàn)呼吸道感染。觀察患者有無傷口感染跡象，如體溫升高、傷口紅腫熱痛、滲液增多等，監(jiān)測血常規(guī)指標，術后第1天、第3天、第7天復查血常規(guī)，白細胞及中性粒細胞比例均在正常范圍。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈輸注，每日一次，預防感染，術后使用5天。7.口腔功能鍛煉：術后第3天指導患者進行口腔功能鍛煉，包括張閉口訓練、伸舌訓練、鼓腮訓練等。張閉口訓練：緩慢張口至最大程度，保持5秒后緩慢閉口，每次10-15次，每日3次。伸舌訓練：將舌頭緩慢伸出至最大程度，保持5秒后緩慢收回，每次10-15次，每日3次。鼓腮訓練：閉口鼓腮，使口腔內(nèi)充滿空氣，保持5秒后緩慢放松，每次10-15次，每日3次。逐漸增加訓練強度及次數(shù)，促進口腔功能恢復。術后第10天，患者張口度恢復至3-，舌運動基本正常。（三）出院前護理干預1.健康教育：向患者及家屬詳細講解出院后注意事項，包括飲食指導、傷口護理、口腔功能鍛煉、復查時間等。飲食方面：繼續(xù)進食軟食1個月，避免辛辣、刺激性食物，避免過硬、過燙食物，逐漸過渡至正常飲食。傷口護理：保持傷口部位清潔干燥，避免摩擦及碰撞，若出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、滲液等情況及時就醫(yī)?？谇还δ苠憻挘豪^續(xù)進行張閉口、伸舌、鼓腮訓練，每日3次，每次20-30分鐘，堅持3個月。復查時間：出院后1個月、3個月、6個月、1年各復查一次，復查項目包括口腔檢查、口腔頜面部CT、血常規(guī)等。2.心理護理：出院前與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，患者對術后外觀及功能恢復滿意，心理狀態(tài)平穩(wěn)。鼓勵患者回歸正常生活，適當參加社交活動，保持積極樂觀的心態(tài)。告知患者家屬繼續(xù)給予患者關心支持，幫助患者適應術后生活。3.出院準備：協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，整理出院帶藥，向患者及家屬講解藥物的用法、用量及注意事項。給予患者出院健康指導手冊，方便患者及家屬查閱。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個性化：根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，有效控制患者疼痛，提高患者舒適度。術前患者疼痛評分從7分降至2-3分，術后疼痛評分逐漸降低，未出現(xiàn)明顯疼痛不適。2.營養(yǎng)支持及時有效：入院后及時評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化營養(yǎng)方案，通過飲食指導及口服營養(yǎng)制劑，患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定增加，為手術及術后恢復奠定了良好的基礎。3.心理護理針對性強：針對患者焦慮、恐懼的心理，通過溝通交流、案例介紹、家屬支持等方式，緩解患者不良情緒，增強患者治療信心，促進患者積極配合治療及護理。4.術后護理細致全面：術后密切觀察病情變化，加強口腔護理、傷口護理、并發(fā)癥預防及口腔功能鍛煉，患者術后恢復良好，傷口甲級愈合，未出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥，口腔功能逐漸恢復。（二）護理不足1.術前口腔護理方法單一：術前主要采用復方氯己定含漱液含漱及重組人表皮生長因子凝膠涂抹，對于口腔內(nèi)其他部位的清潔不夠全面，可能增加術后感染風險。2.術后口腔功能鍛煉指導不夠系統(tǒng)：術后雖然指導患者進行口腔功能鍛煉，但缺乏詳細的鍛煉計劃及階段性目標，患者鍛煉的積極性及依從性有待提高。3.出院后延續(xù)性護理不足：出院時雖然給予了健康教育及復查指導，但缺乏出院后的隨訪機制，無