下唇內(nèi)面系帶惡性腫瘤的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，男性，62歲，退休工人，因“發(fā)現(xiàn)下唇內(nèi)面系帶處腫物3月余，進(jìn)行性增大1月”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。個人史：吸煙40年，平均20支/天，未戒煙；飲酒30年，平均每日飲白酒約2兩，已戒酒5年。家族史：否認(rèn)家族性腫瘤病史及遺傳性疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)下唇內(nèi)面系帶處有一“米?！贝笮∧[物，無疼痛、瘙癢，無破潰出血，未予重視。近1月來，腫物進(jìn)行性增大至“黃豆”大小，伴進(jìn)食時輕微疼痛，偶有食物刺激后少量滲血，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腫物活檢術(shù)，病理回報(bào)示：（下唇內(nèi)面系帶）鱗狀細(xì)胞癌，中分化。為求進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)診至我院，門診以“下唇內(nèi)面系帶鱗狀細(xì)胞癌（T2N0M0）”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠可，大小便正常，體重近1月下降約3kg。（三）身體評估1.全身評估：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg，身高172-，體重65kg，體重x21.8kg/m2。神志清楚，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。2.**局部評估：口唇無紫紺，下唇內(nèi)面系帶處可見一約1.5-×1.2-×0.8-大小腫物，呈菜花狀，質(zhì)地偏硬，邊界欠清，活動度差，觸痛（+），表面黏膜部分破潰，有少量血性滲出物，觸之易出血。腫物周圍黏膜輕度充血水腫，無明顯浸潤。雙側(cè)頜下、頦下淋巴結(jié)未觸及腫大，頸部淋巴結(jié)未觸及異常腫大?？谇恍l(wèi)生狀況尚可，牙齦無紅腫，牙齒排列整齊，無齲齒及殘根。張口度正常，約3.5-，舌運(yùn)動自如，伸舌居中，味覺正常。（四）輔助檢查1.病理檢查：外院腫物活檢病理示（下唇內(nèi)面系帶）鱗狀細(xì)胞癌，中分化（病理號：2025XXXX）。我院病理科會診結(jié)果一致。2.影像學(xué)檢查：頜面部增強(qiáng)CT示：下唇內(nèi)面系帶區(qū)見一類圓形軟組織密度腫塊，大小約1.6-×1.3-×0.9-，邊界欠清，增強(qiáng)掃描可見輕度強(qiáng)化，病灶未侵犯下頜骨及周圍肌肉組織，雙側(cè)頜下、頦下及頸部淋巴結(jié)未見明確腫大。胸部CT示：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小形態(tài)正常。腹部超聲示：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.5g/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原2.5ng/mL，細(xì)胞角蛋白19片段3.0ng/mL，均在正常參考值范圍內(nèi)。（五）護(hù)理評估1.疼痛：患者主訴進(jìn)食時下唇腫物處疼痛，疼痛評分3-4分（NRS評分法），影響進(jìn)食。2.營養(yǎng)失調(diào)：與腫物疼痛影響進(jìn)食、腫瘤消耗有關(guān)，患者近1月體重下降3kg，白蛋白38g/L（接近正常下限）。3.焦慮：與對疾病性質(zhì)（惡性腫瘤）、治療方案及預(yù)后不了解有關(guān)，患者入院后表現(xiàn)為情緒緊張，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療效果。4.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與腫物表面破潰、口腔衛(wèi)生狀況及術(shù)后傷口有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏下唇內(nèi)面系帶惡性腫瘤的疾病知識、治療方法及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。6.有出血的風(fēng)險(xiǎn)：與腫物表面破潰、觸之易出血及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)1.慢性疼痛（與腫瘤侵犯及壓迫周圍組織有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛評分降至2分以下，進(jìn)食時疼痛明顯緩解，不影響日常生活。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與疼痛影響進(jìn)食、腫瘤消耗有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白維持在38g/L以上，營養(yǎng)狀況得到改善。3.焦慮（與對疾病及治療預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能主動配合治療與護(hù)理，情緒穩(wěn)定。4.有感染的風(fēng)險(xiǎn)（與腫物破潰、口腔衛(wèi)生及術(shù)后傷口有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無口腔感染及術(shù)后傷口感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例在正常范圍。5.知識缺乏（與對疾病知識、治療及護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能掌握下唇內(nèi)面系帶惡性腫瘤的相關(guān)疾病知識、治療方案及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，能正確進(jìn)行口腔護(hù)理及自我觀察。6.有出血的風(fēng)險(xiǎn)（與腫物破潰及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無活動性出血發(fā)生，術(shù)后傷口出血得到有效控制。（二）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛管理：采用NRS評分法每日定時評估患者疼痛情況，必要時隨時評估；遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬緩釋膠囊）口服止痛；指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼、細(xì)軟、易消化食物，避免辛辣刺激、過熱食物刺激腫物；采用分散注意力的方法，如聽音樂、與家屬聊天等緩解疼痛。2.營養(yǎng)支持：評估患者飲食情況，與營養(yǎng)科醫(yī)生溝通，制定個性化營養(yǎng)方案；指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果等；必要時給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補(bǔ)充營養(yǎng)；定期監(jiān)測患者體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。3.心理護(hù)理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的擔(dān)憂與訴求，給予心理支持與安慰；向患者及家屬詳細(xì)講解疾病的性質(zhì)、治療方案（如手術(shù)治療的必要性、手術(shù)方式、術(shù)后恢復(fù)過程等）及預(yù)后情況，消除患者的認(rèn)知誤區(qū)；介紹成功治療案例，增強(qiáng)患者治療信心；鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。4.感染預(yù)防：指導(dǎo)患者保持口腔衛(wèi)生，每日早晚刷牙，飯后用漱口液（如復(fù)方氯己定含漱液）漱口；定期檢查口腔黏膜情況，觀察腫物破潰處滲出物的顏色、量及性質(zhì)；術(shù)前遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染；術(shù)后密切觀察傷口情況，保持傷口清潔干燥，及時更換敷料，觀察傷口有無紅腫、滲液、化膿等感染跡象；監(jiān)測體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生。5.健康教育：采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康教育；內(nèi)容包括疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理、康復(fù)鍛煉方法、定期復(fù)查的重要性等；針對患者的疑問進(jìn)行詳細(xì)解答，確?；颊呒凹覍倮斫庹莆铡?.出血預(yù)防：密切觀察腫物破潰處出血情況，指導(dǎo)患者避免用手觸摸或刺激腫物；進(jìn)食時避免用力咀嚼，防止食物摩擦腫物導(dǎo)致出血；術(shù)前檢查凝血功能，確保凝血功能正常；術(shù)后密切觀察傷口出血情況，囑患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏，防止傷口出血；準(zhǔn)備好止血藥物及器械，如發(fā)生出血及時配合醫(yī)生處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.疼痛護(hù)理：患者入院時疼痛評分4分，進(jìn)食時疼痛明顯。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次。指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼的粥、爛面條、雞蛋羹等細(xì)軟食物，避免過熱、過硬及辛辣刺激食物。每日定時在早、中、晚進(jìn)食前30分鐘及睡前評估疼痛情況，記錄疼痛評分。用藥后第1天，患者疼痛評分降至3分；第2天降至2分，進(jìn)食時疼痛明顯緩解，能正常進(jìn)食半流質(zhì)食物。2.營養(yǎng)支持：入院時患者體重65kg，白蛋白38g/L。與營養(yǎng)科醫(yī)生會診后，制定營養(yǎng)方案：每日給予熱量2500kcal，蛋白質(zhì)80g。指導(dǎo)患者每日進(jìn)食雞蛋2個、牛奶500ml、魚肉100g、瘦肉50g、新鮮蔬菜300g、水果200g。每日上午10點(diǎn)及下午3點(diǎn)給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（安素）200ml沖服。入院第3天復(fù)查白蛋白39g/L，體重?zé)o明顯變化；入院第7天（術(shù)前1天）復(fù)查白蛋白40g/L，體重增至66kg，營養(yǎng)狀況得到改善。3.心理護(hù)理：患者入院后情緒緊張，焦慮明顯，頻繁詢問病情。責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流不少于3次，每次15-20分鐘。向患者詳細(xì)講解下唇內(nèi)面系帶鱗狀細(xì)胞癌的治療方法，告知手術(shù)是主要的治療手段，中分化鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后預(yù)后較好，5年生存率較高。介紹我院同類手術(shù)成功案例3例，讓患者與術(shù)后康復(fù)患者進(jìn)行電hua溝通，增強(qiáng)治療信心。同時鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。入院第4天，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與護(hù)士交流治療感受；術(shù)前1天，患者情緒穩(wěn)定，表示愿意配合手術(shù)治療。4.感染預(yù)防：指導(dǎo)患者每日早晚用軟毛牙刷刷牙，飯后用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每次含漱3-5分鐘，每日4-6次。護(hù)士每日檢查患者口腔黏膜情況，發(fā)現(xiàn)腫物破潰處滲出物為少量血性，無異味。術(shù)前3天遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛酯片0.5g口服，每日2次，預(yù)防感染。監(jiān)測體溫每日4次，均在36.2-36.7℃之間，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例正常。5.健康教育：向患者及家屬發(fā)放下唇內(nèi)面系帶惡性腫瘤健康教育手冊，詳細(xì)講解疾病知識、手術(shù)方式（下唇內(nèi)面系帶腫物擴(kuò)大切除術(shù)+**局部皮瓣修復(fù)術(shù)）、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容（如禁食禁水時間、皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備等）、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。針對患者提出的“手術(shù)會不會影響說話和進(jìn)食”“術(shù)后會不會留疤”等問題進(jìn)行詳細(xì)解答，告知患者手術(shù)會盡量保留唇部功能，術(shù)后瘢痕較小，不會明顯影響外觀及功能。患者及家屬表示理解并掌握相關(guān)知識。6.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能、生化檢查等，確保手術(shù)禁忌證排除。術(shù)前1天進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，剃除下頜部及頸部毛發(fā)，清潔面部皮膚。術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，術(shù)前12小時禁食、4小時禁水。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射減少腺體分泌。準(zhǔn)備好手術(shù)所需的物品及藥品，如止血藥物、抗生素等。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.病情觀察：患者于入院第8天在全麻下行“下唇內(nèi)面系帶腫物擴(kuò)大切除術(shù)+**局部皮瓣修復(fù)術(shù)”，手術(shù)歷時1.5小時，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后安返病房。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度每30分鐘1次，平穩(wěn)后改為每2小時1次。術(shù)后6小時內(nèi)患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓1x/85mmHg，血氧飽和度99%。密切觀察患者口唇顏色、腫脹情況，有無呼吸困難、胸悶等癥狀。術(shù)后第1天患者體溫37.2℃，考慮為術(shù)后吸收熱，無其他不適癥狀。2.傷口護(hù)理：術(shù)后傷口用無菌紗布覆蓋，外接負(fù)壓引流管1根，引流管固定妥善，保持引流通暢。觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，記錄引流情況。術(shù)后第1天引流液為暗紅色血性液體，量約20ml；術(shù)后第2天引流液顏色變淡，量約10ml；術(shù)后第3天拔除引流管。每日更換傷口敷料，觀察傷口有無紅腫、滲液、化膿等感染跡象，傷口周圍黏膜有無充血水腫。術(shù)后第1天傷口敷料干燥，無明顯滲血滲液；術(shù)后第3天傷口**局部輕度腫脹，無紅腫及膿性滲液，給予紅外線照射傷口，每日2次，每次20分鐘，促進(jìn)傷口愈合。3.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者主訴傷口疼痛，疼痛評分5分。遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，每12小時1次。指導(dǎo)患者避免說話過多、咀嚼過硬食物，減少傷口刺激。采用聽音樂、看報(bào)紙等分散注意力的方法緩解疼痛。術(shù)后2小時評估疼痛評分降至3分；術(shù)后4小時降至2分；術(shù)后第2天疼痛評分降至1-2分，停用止痛藥。4.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時給予溫涼的流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，指導(dǎo)患者用吸管緩慢吸食，避免食物接觸傷口。術(shù)后第1天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、雞蛋羹等，避免過熱、過硬、辛辣刺激食物。術(shù)后第3天改為軟食，如軟飯、魚肉泥、蔬菜泥等。指導(dǎo)患者少量多餐，每日5-6餐，保證營養(yǎng)攝入。術(shù)后第7天患者可正常進(jìn)食軟食，無明顯不適。5.口腔護(hù)理：術(shù)后患者口腔內(nèi)有傷口，口腔護(hù)理尤為重要。每日用生理鹽水棉球?yàn)榛颊哌M(jìn)行口腔護(hù)理4次，每次護(hù)理時動作輕柔，避免觸碰傷口。指導(dǎo)患者飯后用溫涼的生理鹽水漱口，每次含漱3-5分鐘，每日4-6次。觀察口腔黏膜情況，有無口腔潰瘍、感染等跡象。術(shù)后第5天患者口腔黏膜清潔，無口腔潰瘍及感染發(fā)生。6.并發(fā)癥預(yù)防：（1）出血：術(shù)后密切觀察傷口有無出血情況，囑患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等增加腹壓的動作。術(shù)后第1天傷口無明顯出血；術(shù)后第2天患者咳嗽時傷口有少量滲血，立即用無菌紗布壓迫止血5分鐘后出血停止，遵醫(yī)囑給予止咳糖漿口服，避免咳嗽加重。（2）感染：術(shù)后遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，共5天。監(jiān)測體溫每日4次，術(shù)后第3天患者體溫37.5℃，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，考慮為術(shù)后吸收熱，繼續(xù)觀察。術(shù)后第4天體溫恢復(fù)正常，血常規(guī)指標(biāo)正常。傷口愈合良好，無感染跡象。（3）皮瓣壞死：觀察**局部皮瓣的顏色、溫度、血運(yùn)情況，皮瓣顏色紅潤，溫度正常，觸之有彈性，說明血運(yùn)良好。術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)皮瓣邊緣有少量蒼白，立即報(bào)告醫(yī)生，給予**局部紅外線照射，改善血液循環(huán)，每日2次，每次30分鐘。術(shù)后第5天皮瓣邊緣蒼白區(qū)域恢復(fù)紅潤，血運(yùn)良好。（三）康復(fù)期護(hù)理干預(yù)1.功能鍛煉：術(shù)后第7天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行唇部功能鍛煉，包括張口訓(xùn)練、閉口訓(xùn)練、唇部活動訓(xùn)練等。張口訓(xùn)練：指導(dǎo)患者逐漸增大張口度，從術(shù)后第7天的2-逐漸增至術(shù)后2周的3.5-，每日訓(xùn)練3次，每次10-15分鐘。閉口訓(xùn)練：指導(dǎo)患者用力閉口，保持5秒后放松，重復(fù)10-20次，每日3次。唇部活動訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行唇部的伸縮、噘嘴、微笑等動作，每個動作保持3-5秒，重復(fù)10-15次，每日3次。通過功能鍛煉，促進(jìn)唇部功能恢復(fù)。2.心理支持：術(shù)后患者擔(dān)心傷口愈合情況及術(shù)后外觀，情緒略有波動。責(zé)任護(hù)士及時與患者溝通，告知患者傷口愈合良好，皮瓣存活，術(shù)后瘢痕會逐漸淡化，不會明顯影響外觀。鼓勵患者積極面對疾病，保持樂觀心態(tài)?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，能積極配合功能鍛煉。3.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年需到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括頜面部檢查、病理檢查、頜面部CT等，以觀察腫瘤有無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。指導(dǎo)患者如出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、出血、腫物復(fù)發(fā)等情況，應(yīng)及時就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)1.疼痛管理及時有效：采用NRS評分法定時評估患者疼痛情況，根據(jù)疼痛評分及時給予止痛藥物及非藥物干預(yù)措施，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度及進(jìn)食能力。2.營養(yǎng)支持個性化：與營養(yǎng)科醫(yī)生溝通制定個性化營養(yǎng)方案，根據(jù)患者的營養(yǎng)指標(biāo)及時調(diào)整營養(yǎng)支持措施，患者術(shù)后營養(yǎng)狀況良好，為傷口愈合提供了有力保障。3.心理護(hù)理到位：針對患者不同階段的心理狀態(tài)，采取不同的心理干預(yù)措施，如術(shù)前緩解焦慮情緒，術(shù)后緩解對傷口愈合及外觀的擔(dān)憂，增強(qiáng)了患者的治療信心，促進(jìn)了患者的身心康復(fù)。4.并發(fā)癥預(yù)防措施得當(dāng)：術(shù)后密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理了傷口滲血、皮瓣邊緣蒼白等問題，有效預(yù)防了出血、感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥的發(fā)生，確保了患者的手術(shù)效果及安全。（二）護(hù)理過程中存在的不足1.疼痛評估的及時性有待提高：在患者術(shù)后夜間休息時，疼痛評估的次數(shù)