多個腦室病損切除術(shù)個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，58歲，因“間斷頭痛伴頭暈3月余，加重伴惡心嘔吐1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物及食物過敏史。患者已婚，育有1子1女，均體健，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好，對疾病治療信心充足。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以雙側(cè)額顳部為主，呈脹痛，程度較輕，休息后可緩解，無頭暈、惡心嘔吐、視物模糊等不適，未予重視。1個月前頭痛頻率較前增加，每周發(fā)作2-3次，休息后緩解不明顯，自行服用布洛芬緩釋膠囊后癥狀可暫時緩解。1周前頭痛突然加重，呈持續(xù)性脹痛，伴頭暈，行走時明顯，偶有視物旋轉(zhuǎn)感，同時出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，每日嘔吐2-3次，無法進(jìn)食。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診行頭顱CT檢查提示：側(cè)腦室及第三腦室多發(fā)占位性病變，考慮室管膜瘤可能性大。門診以“腦室多發(fā)占位性病變”收入神經(jīng)外科。（三）體格檢查入院時體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓145/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，言語流利，對答切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。眼球運(yùn)動自如，無眼震。額紋對稱，鼻唇溝無變淺，伸舌居中。頸軟，無抵抗，Kernig征陰性，Brudzinski征陰性。四肢肌力均為5級，肌張力正常，腱反射對稱存在，病理征未引出。共濟(jì)運(yùn)動檢查：指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)均穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg征陰性。感覺系統(tǒng)檢查未見明顯異常。（四）輔助檢查1.頭顱CT（2025年3月10日，門診）：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯出血灶，腦溝、腦回清晰。側(cè)腦室及第三腦室內(nèi)可見多發(fā)類圓形稍高密度影，邊界尚清，最大病灶位于側(cè)腦室三角區(qū)，大小約2.5-×3.0-，CT值約45Hu，增強(qiáng)掃描后病灶呈輕度強(qiáng)化。腦室系統(tǒng)輕度擴(kuò)張，腦溝、腦裂未見明顯增寬。2.頭顱MRI（2025年3月11日，本院）：T1WI序列示側(cè)腦室及第三腦室內(nèi)多發(fā)低信號灶，T2WI及FLAIR序列呈稍高信號，DWI序列未見明顯彌散受限。增強(qiáng)掃描病灶呈不均勻強(qiáng)化，病灶周圍可見輕度水腫帶。腦室系統(tǒng)擴(kuò)張，側(cè)腦室前后角可見少許間質(zhì)性水腫。腦內(nèi)未見明顯缺血灶，中線結(jié)構(gòu)居中。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。血糖5.5mmol/L，血脂：總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L。4.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，初步診斷為：1.側(cè)腦室及第三腦室多發(fā)占位性病變（室管膜瘤可能性大）；2.輕度腦積水；3.高血壓病2級（很高危組）?；颊吣壳按嬖陬^痛、頭暈、惡心嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，雖神志清楚，但精神狀態(tài)較差，需密切觀察病情變化，警惕顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高導(dǎo)致腦疝的風(fēng)險。同時，患者高血壓病史較長，圍手術(shù)期需嚴(yán)格控制血壓，避免血壓波動對手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)造成不良影響。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理計劃1.術(shù)前護(hù)理計劃（1）病情觀察：密切監(jiān)測患者意識、瞳孔、生命體征變化，尤其是血壓和頭痛情況。每2小時測量一次血壓，記錄頭痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，觀察有無頭暈、惡心嘔吐加重，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的跡象。（2）顱內(nèi)壓增高護(hù)理：遵醫(yī)囑給予20%甘露醇注射液125ml快速靜脈滴注（q8h），降低顱內(nèi)壓。指導(dǎo)患者臥床休息，抬高床頭15-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。保持病室安靜、整潔，避免強(qiáng)光和噪音刺激，防止患者情緒激動導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。（3）高血壓護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予降壓藥物，按時按量服用，監(jiān)測血壓變化，將血壓控制在130-140/80-90mmHg之間。向患者及家屬講解高血壓對手術(shù)的影響，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥和飲食控制的重要性。（4）術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部X線片等。術(shù)前1日為患者備皮（剃頭），清潔頭部皮膚，更換干凈病號服。術(shù)前12小時禁食，6小時禁飲，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥（如苯巴比妥鈉、阿托品）。指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排便、排尿訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后尿潴留和便秘。（5）心理護(hù)理：患者因?qū)κ中g(shù)存在恐懼和擔(dān)憂，易出現(xiàn)焦慮情緒。護(hù)理人員應(yīng)主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴求，向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)的目的、方法、過程及術(shù)后注意事項(xiàng)，展示成功案例，增強(qiáng)患者對手術(shù)的信心，緩解其焦慮情緒。2.術(shù)后護(hù)理計劃（1）病情監(jiān)測：術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科ICU監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）及顱內(nèi)壓變化。每小時記錄一次意識狀態(tài)（GCS評分）、瞳孔大小及對光反射，每30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸，每小時監(jiān)測一次顱內(nèi)壓（目標(biāo)值<20mmHg）。觀察有無頭痛、嘔吐、煩躁不安等顱內(nèi)壓增高癥狀，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血、腦水腫等并發(fā)癥。（2）體位護(hù)理：術(shù)后6小時內(nèi)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6小時后抬高床頭15-30°，促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。定時翻身拍背，每2小時一次，預(yù)防壓瘡和肺部感染。（3）引流管護(hù)理：妥善固定頭部引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，正常情況下術(shù)后引流液為淡紅色血性液體，逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色清亮液體，引流量逐漸減少。若引流液突然增多或顏色鮮紅，提示可能有顱內(nèi)出血；若引流液渾濁或出現(xiàn)絮狀物，提示可能有顱內(nèi)感染。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，更換引流裝置時防止空氣進(jìn)入顱內(nèi)。（4）傷口護(hù)理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。若敷料浸濕，及時報告醫(yī)生更換。遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。（5）基礎(chǔ)護(hù)理：做好口腔護(hù)理，每日2次，保持口腔清潔濕潤，預(yù)防口腔感染。協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動，每2小時進(jìn)行一次肢體按摩和被動活動，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。保持患者皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄巍＃?）營養(yǎng)支持：術(shù)后6小時禁食禁飲，待患者腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣后，可逐漸給予流質(zhì)飲食（如米湯、菜湯），再過渡到半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條），最后到普通飲食。給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，保證患者營養(yǎng)攝入，促進(jìn)傷口愈合。（7）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：密切觀察有無顱內(nèi)出血、腦水腫、顱內(nèi)感染、癲癇發(fā)作、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。若患者出現(xiàn)意識障礙加重、瞳孔不等大、血壓升高、脈搏減慢、呼吸深慢等癥狀，提示可能發(fā)生顱內(nèi)出血或腦水腫，應(yīng)立即報告醫(yī)生進(jìn)行處理；若患者出現(xiàn)高熱、頭痛劇烈、腦膜刺激征陽性等癥狀，提示可能發(fā)生顱內(nèi)感染，應(yīng)及時進(jìn)行腦脊液檢查和培養(yǎng)，并遵醫(yī)囑給予抗感染治療；若患者出現(xiàn)四肢抽搐、意識喪失等癲癇發(fā)作癥狀，應(yīng)立即讓患者平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物（如地西泮）。（二）護(hù)理目標(biāo)1.術(shù)前：患者顱內(nèi)壓增高癥狀得到有效控制，頭痛、頭暈、惡心嘔吐癥狀減輕或消失；血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)；患者及家屬對手術(shù)相關(guān)知識了解清楚，焦慮情緒緩解，積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。2.術(shù)后：患者意識狀態(tài)保持清醒，生命體征平穩(wěn)，顱內(nèi)壓控制在正常范圍；引流管通暢，無扭曲、受壓、脫落，引流液顏色、性質(zhì)和量正常；手術(shù)切口愈合良好，無滲血、滲液及感染發(fā)生；無顱內(nèi)出血、腦水腫、顱內(nèi)感染、癲癇發(fā)作、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生；患者營養(yǎng)狀況良好，能夠自主進(jìn)食；患者及家屬掌握術(shù)后康復(fù)知識，積極配合護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過程與干預(yù)患者于2025年3月10日入院后，護(hù)理人員立即為其安排床位，測量生命體征，進(jìn)行入院評估。遵醫(yī)囑給予20%甘露醇注射液125ml快速靜脈滴注，滴注時間控制在30分鐘內(nèi)。入院當(dāng)日下午，患者訴頭痛較前略有緩解，無惡心嘔吐。護(hù)理人員每2小時監(jiān)測患者血壓，記錄為140-145/85-90mmHg，血壓控制尚可。向患者及家屬發(fā)放高血壓健康宣教資料，講解高血壓飲食注意事項(xiàng)，如低鹽低脂飲食，每日食鹽攝入量控制在5g以下，避免食用動物內(nèi)臟、油炸食品等。3月11日，患者完成頭顱MRI檢查后返回病房，訴頭暈較前明顯，護(hù)理人員立即協(xié)助患者臥床休息，抬高床頭30°，給予氧氣吸入（2L/min）。監(jiān)測血壓150/95mmHg，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑將硝苯地平緩釋片劑量調(diào)整為30mgbid。30分鐘后復(fù)測血壓140/90mmHg，頭暈癥狀有所緩解。護(hù)理人員與患者進(jìn)行溝通，了解到患者因擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險而感到焦慮，遂向患者詳細(xì)介紹手術(shù)醫(yī)生的資歷和手術(shù)成功案例，耐心解答患者提出的問題，患者焦慮情緒逐漸緩解。3月12日，術(shù)前準(zhǔn)備階段，護(hù)理人員協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，結(jié)果均未見明顯手術(shù)禁忌證。下午為患者進(jìn)行備皮，剃頭過程中動作輕柔，避免損傷頭皮。向患者講解術(shù)前禁食禁飲的目的和重要性，告知患者術(shù)前12小時禁食，6小時禁飲。指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排便、排尿訓(xùn)練，患者訓(xùn)練效果良好，能夠在床上自主排便排尿。術(shù)前晚，患者訴輕微失眠，遵醫(yī)囑給予地西泮片5mg口服，患者于22:00順利入睡。3月13日晨，患者無頭痛、頭暈、惡心嘔吐等不適，生命體征平穩(wěn)，血壓135/85mmHg。護(hù)理人員協(xié)助患者更換干凈病號服，測量生命體征，遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射。8:00，患者被送入手術(shù)室。（二）術(shù)后護(hù)理過程與干預(yù)1.術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)階段（3月13日-3月15日）患者于3月13日14:00完成手術(shù)，術(shù)中順利，切除側(cè)腦室及第三腦室多發(fā)占位性病變，病理標(biāo)本送活檢。術(shù)后帶氣管插管返回神經(jīng)外科ICU，給予呼吸機(jī)輔助通氣（SIMV模式，潮氣量500ml，呼吸頻率16次/分，F(xiàn)iO?40%）。護(hù)理人員立即連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征及顱內(nèi)壓。患者當(dāng)時意識呈嗜睡狀態(tài)，GCS評分13分（E3V4M6），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。血壓130/80mmHg，脈搏78次/分，呼吸16次/分，體溫37.2℃，顱內(nèi)壓15mmHg。頭部引流管固定妥善，引流通暢，引流液為淡紅色血性液體，量約50ml。術(shù)后2小時（16:00），患者意識逐漸清醒，GCS評分15分，能夠遵囑睜眼、說話、活動肢體。護(hù)理人員協(xié)助患者調(diào)整體位，保持頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。監(jiān)測顱內(nèi)壓18mmHg，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予20%甘露醇注射液125ml快速靜脈滴注（q8h）。18:00，引流液量約100ml，顏色仍為淡紅色血性液體，無明顯增多。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例70%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)200×10?/L。3月14日晨，患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)，血壓135/85mmHg，脈搏80次/分，呼吸18次/分，體溫37.5℃，顱內(nèi)壓16mmHg。頭部引流液顏色轉(zhuǎn)為淡粉色，量約80ml。遵醫(yī)囑拔除氣管插管，給予面罩吸氧（3L/min），患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度98%。護(hù)理人員為患者進(jìn)行口腔護(hù)理，協(xié)助患者翻身拍背，患者咳出少量白色黏痰。上午10:00，病理檢查結(jié)果回報：（側(cè)腦室及第三腦室）室管膜瘤（WHOⅡ級）。告知患者及家屬病理結(jié)果，患者及家屬表示了解，情緒穩(wěn)定。3月15日，患者生命體征平穩(wěn)，體溫37.3℃，顱內(nèi)壓14mmHg。頭部引流液量約50ml，顏色為淡黃色清亮液體。遵醫(yī)囑夾閉引流管，觀察24小時無異常后準(zhǔn)備拔除。護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動，患者四肢肌力均為5級，能夠自主活動。給予流質(zhì)飲食，患者無惡心嘔吐，進(jìn)食良好。2.術(shù)后普通病房護(hù)理階段（3月16日-3月25日）3月16日，患者由ICU轉(zhuǎn)入普通病房，意識清楚，精神狀態(tài)良好。頭部引流管已拔除，手術(shù)切口敷料清潔干燥，無滲血、滲液。生命體征平穩(wěn)，血壓130/80mmHg，脈搏76次/分，呼吸18次/分，體溫37.2℃。護(hù)理人員向患者及家屬交代普通病房的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動和下床活動的方法?；颊呦麓不顒訒r無頭暈、乏力等不適，步態(tài)平穩(wěn)。3月17日，患者訴手術(shù)切口處輕微疼痛，VAS評分3分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后疼痛緩解，VAS評分1分。護(hù)理人員為患者更換手術(shù)切口敷料，切口愈合良好，無紅腫、滲液。復(fù)查頭顱CT提示：術(shù)區(qū)未見明顯出血灶，腦室系統(tǒng)擴(kuò)張較前減輕，腦溝、腦裂清晰。3月18日-3月20日，患者病情穩(wěn)定，無頭痛、頭暈、惡心嘔吐等不適。逐漸由流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)飲食，再到普通飲食，進(jìn)食量逐漸增加，營養(yǎng)狀況良好。護(hù)理人員每日協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，如散步、肢體伸展等，患者活動能力逐漸恢復(fù)。監(jiān)測血壓穩(wěn)定在125-135/75-85mmHg之間，繼續(xù)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片30mgbid。3月21日，患者出現(xiàn)輕微發(fā)熱，體溫37.8℃，無咳嗽、咳痰等不適。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)9.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72%。遵醫(yī)囑給予物理降溫（溫水擦?。?，鼓勵患者多飲水。3小時后體溫降至37.3℃。護(hù)理人員加強(qiáng)病房通風(fēng)，保持空氣流通，每日為患者進(jìn)行口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理，預(yù)防感染。3月22日-3月24日，患者體溫恢復(fù)正常，維持在36.5-37.2℃之間。病情穩(wěn)定，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。護(hù)理人員向患者及家屬進(jìn)行出院前健康宣教，包括術(shù)后休息、飲食、用藥、復(fù)查等注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查頭顱MRI，觀察病情變化。告知患者避免劇烈運(yùn)動和重體力勞動，保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動。3月25日，患者病情痊愈，生命體征平穩(wěn)，手術(shù)切口愈合良好，已拆線。患者及家屬對護(hù)理工作滿意，辦理出院手續(xù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前病情觀察細(xì)致：護(hù)理人員密切監(jiān)測患者意識、瞳孔、生命體征及顱內(nèi)壓變化，及時發(fā)現(xiàn)患者頭暈加重、血壓升高的情況，并報告醫(yī)生及時調(diào)整降壓藥物劑量，有效控制了患者的病情，為手術(shù)順利進(jìn)行奠定了基礎(chǔ)。2.心理護(hù)理到位：針對患者術(shù)前焦慮情緒，護(hù)理人員主動與患者溝通交流，詳細(xì)介紹手術(shù)相關(guān)知識和成功案例，耐心解答患者的疑問，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)治療。3.術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及時：術(shù)后密切觀察患者病情變化，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，做好引流管護(hù)理、傷口護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)患者輕微發(fā)熱的情況，并給予物理降溫等處理，有效預(yù)防了顱內(nèi)感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。4.健康宣教全面：在患者入院、術(shù)前、術(shù)后及出院前各個階段，護(hù)理人員均進(jìn)行了針對性的健康宣教，包括疾病知識、手術(shù)知識、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練等方面，使患者及家屬能夠全面了解疾病和護(hù)理相關(guān)知識，積極配合護(hù)理工作，促進(jìn)患者康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.術(shù)后疼痛管理不夠精準(zhǔn)：患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)切口疼痛時，最初給予布洛芬緩釋膠囊口服后疼痛緩解，但未對疼痛進(jìn)行持續(xù)動態(tài)評估，對于疼痛緩解后的情況監(jiān)測不夠及時。在疼痛管理過程中，缺乏個性化的疼痛評估和干預(yù)方案，對患者疼痛的心理因素考慮較少。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)不夠系統(tǒng)：術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練階段，雖然協(xié)助患者進(jìn)行了肢體功能鍛煉，但缺乏系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練計劃和評估標(biāo)準(zhǔn)，對患者康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度、頻率和時間安排不夠科學(xué)合理，未能根據(jù)患者的具體恢復(fù)情況及時調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案。3.與患者家屬