復(fù)雜性超薄皮瓣修復(fù)術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“左側(cè)面部外傷后皮膚軟組織缺損10天”于2025年3月15日入院。患者10天前在工地作業(yè)時(shí)被高處墜落的金屬構(gòu)件砸傷左側(cè)面部，當(dāng)即出現(xiàn)皮膚破潰、出血，伴*局部疼痛、腫脹，無昏迷、嘔吐，無頭痛、頭暈。傷后被緊急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予清創(chuàng)包扎、止血、抗感染等對癥治療（具體藥物及劑量不詳），創(chuàng)面持續(xù)滲液，愈合不佳。為求進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)診至我院燒傷x科。患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。吸煙史20年，每日約10支，飲酒史15年，每日約250ml白酒，入院后已戒煙戒酒。（二）受傷機(jī)制與創(chuàng)面特點(diǎn)患者受傷時(shí)為站立位，左側(cè)面部直接遭受金屬構(gòu)件撞擊，致*局部皮膚、皮下組織及部分肌肉損傷?，F(xiàn)場查體可見左側(cè)面部自眉弓下2-至下頜緣上3-，鼻翼外側(cè)至耳屏前存在一不規(guī)則創(chuàng)面，創(chuàng)面面積約8-×6-。創(chuàng)面基底可見灰白色壞死組織，部分區(qū)域深達(dá)肌層，創(chuàng)緣不整齊，有較多淡黃色滲液，伴輕度異味。創(chuàng)面周圍皮膚紅腫明顯，皮溫升高，觸痛陽性。（三）入院檢查結(jié)果1.生命體征：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；C反應(yīng)蛋白35mg/L；降鈣素原0.3ng/ml；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍；凝血功能檢查示凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。3.影像學(xué)檢查：頭顱CT示左側(cè)面部軟組織腫脹，未見顱骨骨折及顱內(nèi)出血征象；面部超聲示創(chuàng)面下方未見明顯液性暗區(qū)。4.創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：結(jié)果回報(bào)為金黃色葡萄球菌生長，對頭孢呋辛、萬古霉素敏感。（四）?？圃u估采用創(chuàng)面床準(zhǔn)備評分系統(tǒng)（WBPSS）對創(chuàng)面進(jìn)行評估，得分12分（創(chuàng)面大小8分，滲液量2分，壞死組織2分），提示創(chuàng)面處于感染期向修復(fù)期過渡階段。左側(cè)面部創(chuàng)面周圍皮膚感覺減退，痛覺、觸覺均較對側(cè)遲鈍。面部表情肌功能評估：患者閉眼、抬眉、鼓腮等動(dòng)作基本正常，但左側(cè)口角活動(dòng)稍受限。頸部及鎖骨上區(qū)皮膚條件良好，無瘢痕及皮膚病史，可供皮瓣移植使用。（五）風(fēng)險(xiǎn)評估1.感染風(fēng)險(xiǎn)：患者創(chuàng)面存在金黃色葡萄球菌感染，*局部紅腫、滲液，體溫及炎癥指標(biāo)升高，感染控制不佳可能導(dǎo)致創(chuàng)面加深、皮瓣移植失敗。2.皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)：復(fù)雜性超薄皮瓣血運(yùn)相對較差，患者有長期吸煙史，可能影響血管內(nèi)皮功能，增加皮瓣缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)。3.營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查x（NRS2002）評估，患者得分3分，存在中度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，若營養(yǎng)支持不足，可能影響創(chuàng)面愈合及皮瓣存活。4.心理風(fēng)險(xiǎn)：面部創(chuàng)面影響外觀，患者擔(dān)心術(shù)后容貌恢復(fù)及功能障礙，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理總目標(biāo)通過全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，控制創(chuàng)面感染，確保超薄皮瓣移植成功存活，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，恢復(fù)面部外觀及功能，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，改善患者心理狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。（二）分階段護(hù)理目標(biāo)與計(jì)劃1.術(shù)前護(hù)理階段（入院至手術(shù)日，約5天）（1）目標(biāo)：控制創(chuàng)面感染，改善創(chuàng)面床條件；糾正患者營養(yǎng)狀況；緩解患者負(fù)面情緒；做好術(shù)前準(zhǔn)備，確保手術(shù)順利進(jìn)行。（2）計(jì)劃：①創(chuàng)面護(hù)理：每日予創(chuàng)面清創(chuàng)，清除壞死組織及滲液，根據(jù)分泌物培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素紗布濕敷；②感染控制：遵醫(yī)囑靜脈輸注頭孢呋辛鈉1.5g，每8小時(shí)一次；③營養(yǎng)支持：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，必要時(shí)補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；④心理護(hù)理：與患者溝通交流，介紹手術(shù)方法、成功率及術(shù)后恢復(fù)情況，緩解焦慮情緒；⑤術(shù)前準(zhǔn)備：完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，備皮，做好皮膚準(zhǔn)備，告知患者術(shù)前禁食禁水時(shí)間及注意事項(xiàng)。2.術(shù)后護(hù)理階段（手術(shù)日至術(shù)后14天）（1）目標(biāo)：保證皮瓣血運(yùn)良好，預(yù)防皮瓣壞死；控制疼痛；預(yù)防感染復(fù)發(fā)；促進(jìn)皮瓣與創(chuàng)面愈合；維持患者營養(yǎng)狀態(tài)。（2）計(jì)劃：①皮瓣血運(yùn)觀察：每1-2小時(shí)觀察皮瓣顏色、溫度、腫脹程度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間，做好記錄；②體位護(hù)理：抬高床頭30°-45°，避免壓迫皮瓣，維持頭部于適當(dāng)位置；③疼痛護(hù)理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物；④感染預(yù)防：保持創(chuàng)面敷料清潔干燥，觀察體溫及炎癥指標(biāo)變化；⑤營養(yǎng)支持：繼續(xù)給予高蛋白、高熱量飲食，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)；⑥并發(fā)癥觀察：觀察有無皮瓣下血腫、靜脈回流障礙等并發(fā)癥。3.康復(fù)護(hù)理階段（術(shù)后14天至出院）（1）目標(biāo)：促進(jìn)面部功能恢復(fù)；指導(dǎo)患者正確進(jìn)行功能鍛煉；做好出院指導(dǎo)，預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥。（2）計(jì)劃：①功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行面部表情肌功能鍛煉，如閉眼、抬眉、鼓腮等；②瘢痕護(hù)理：待創(chuàng)面愈合后，指導(dǎo)患者使用抗瘢痕藥物及壓力治療；③出院指導(dǎo)：告知患者出院后注意事項(xiàng)，如避免面部外傷、保持創(chuàng)面清潔、定期復(fù)查等。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.創(chuàng)面護(hù)理患者入院后第1-5天，每日上午由護(hù)理人員協(xié)助患者取平臥位，頭偏向右側(cè)，充分暴露左側(cè)面部創(chuàng)面。首先用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除表面的滲液及壞死組織碎屑，然后用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，范圍至創(chuàng)面外5-。用無菌剪刀修剪創(chuàng)緣不整齊的組織及壞死組織，直至創(chuàng)面基底出現(xiàn)新鮮滲血。根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果，選用0.9%生理鹽水250ml+頭孢呋辛鈉0.75g配制抗生素溶液，浸濕無菌紗布后濕敷于創(chuàng)面，外層覆蓋無菌干紗布，每日更換2次。更換敷料時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察創(chuàng)面滲液量、顏色及氣味變化。經(jīng)過5天的創(chuàng)面護(hù)理，患者創(chuàng)面滲液明顯減少，異味消失，創(chuàng)面基底可見新鮮肉芽組織生長，壞死組織基本清除，創(chuàng)面床條件得到改善，為手術(shù)創(chuàng)造了良好條件。2.感染控制遵醫(yī)囑給予靜脈輸注頭孢呋辛鈉1.5g，每8小時(shí)一次，輸注前嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，確保用藥安全。密切觀察患者體溫變化，每日測量體溫4次，分別于6:00、12:00、18:00、24:00進(jìn)行。入院第1天患者體溫37.8℃，第2天降至37.5℃，第3天恢復(fù)至37.2℃，之后持續(xù)維持在正常范圍。入院第3天復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68.5%，C反應(yīng)蛋白15mg/L，炎癥指標(biāo)較入院時(shí)明顯下降，提示感染得到有效控制。3.營養(yǎng)支持評估患者營養(yǎng)狀況，患者身高175-，體重65kg，體重x21.2kg/m2，屬于正常范圍，但存在中度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。與營養(yǎng)師共同制定營養(yǎng)方案，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，如每日攝入雞蛋2個(gè)、牛奶500ml、瘦肉150g、魚類100g、新鮮蔬菜500g、水果200g。同時(shí)，每日給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（安素）50g，用溫開水沖調(diào)后飲用，分2次給予，分別于上午10:00和下午16:00。護(hù)理人員每日詢問患者飲食情況，觀察患者進(jìn)食量，確保營養(yǎng)方案落實(shí)。入院第5天復(fù)查血紅蛋白135g/L，白蛋白38g/L，營養(yǎng)狀況較入院時(shí)有所改善。4.心理護(hù)理患者因面部創(chuàng)面影響外觀，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)，出現(xiàn)焦慮情緒，夜間睡眠質(zhì)量差。護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通交流，每日至少與患者交談30分鐘，了解患者的心理需求。向患者詳細(xì)介紹復(fù)雜性超薄皮瓣修復(fù)術(shù)的手術(shù)方法、手術(shù)過程、成功率及術(shù)后恢復(fù)過程，展示同類手術(shù)成功案例的圖片及視頻，增強(qiáng)患者對手術(shù)的信心。耐心解答患者提出的疑問，給予患者心理支持和安慰。同時(shí)，鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。通過心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，睡眠質(zhì)量改善，能夠積極配合治療和護(hù)理。5.術(shù)前準(zhǔn)備入院第5天完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，包括心電圖、胸片、肝腎功能、凝血功能等，結(jié)果均未見明顯異常。術(shù)前1天進(jìn)行備皮，范圍包括左側(cè)面部、頸部及鎖骨上區(qū)，備皮時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷皮膚。術(shù)前晚給予患者清潔灌腸，告知患者術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁水。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射，阿托品0.5mg肌肉注射，以鎮(zhèn)靜、減少呼吸道分泌物。準(zhǔn)備好手術(shù)所需的物品及藥品，確保手術(shù)順利進(jìn)行。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.皮瓣血運(yùn)觀察手術(shù)于2025年3月20日在全麻下進(jìn)行，歷時(shí)4小時(shí)，成功行左側(cè)面部復(fù)雜性超薄皮瓣修復(fù)術(shù)，皮瓣取自右側(cè)頸部及鎖骨上區(qū)，面積約10-×7-。術(shù)后患者返回病房，安置于單人房間，室溫保持在22-25℃，濕度50%-60%。護(hù)理人員立即給予患者持續(xù)低流量吸氧，氧流量2L/min，監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征平穩(wěn)。重點(diǎn)觀察皮瓣血運(yùn)情況，每1小時(shí)觀察一次皮瓣顏色、溫度、腫脹程度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間，并做好記錄。正常情況下，皮瓣顏色應(yīng)呈淡紅色或紅潤色，溫度與周圍正常皮膚相近或略高，腫脹程度較輕，毛細(xì)血管充盈時(shí)間為1-2秒。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，皮瓣顏色紅潤，溫度36.5℃，毛細(xì)血管充盈時(shí)間1.5秒，血運(yùn)良好。術(shù)后8小時(shí)，發(fā)現(xiàn)皮瓣顏色略蒼白，溫度36.0℃，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長至2.5秒，立即報(bào)告醫(yī)生。醫(yī)生檢查后考慮為皮瓣動(dòng)脈供血不足，給予罌粟堿30mg肌肉注射，同時(shí)調(diào)整患者體位，適當(dāng)抬高床頭至40°，改善皮瓣供血。30分鐘后再次觀察皮瓣，顏色逐漸恢復(fù)紅潤，溫度升至36.3℃，毛細(xì)血管充盈時(shí)間恢復(fù)至2秒。之后繼續(xù)密切觀察皮瓣血運(yùn)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每1小時(shí)觀察一次，24-72小時(shí)每2小時(shí)觀察一次，72小時(shí)后每4小時(shí)觀察一次，直至術(shù)后14天皮瓣穩(wěn)定存活。2.體位護(hù)理術(shù)后指導(dǎo)患者保持頭部中立位或輕度偏向右側(cè)，避免頭部過度活動(dòng)，防止皮瓣蒂部受壓或牽拉，影響皮瓣血運(yùn)。抬高床頭30°-45°，有利于面部靜脈回流，減輕皮瓣腫脹。護(hù)理人員每2小時(shí)協(xié)助患者調(diào)整一次體位，避免長時(shí)間保持同一姿勢導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。告知患者避免低頭、彎腰、劇烈咳嗽等增加面部靜脈壓力的動(dòng)作，必要時(shí)咳嗽時(shí)用手按壓面部皮瓣周圍，減少皮瓣?duì)坷?。術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)皮瓣輕度腫脹，通過調(diào)整體位及抬高床頭后，腫脹逐漸減輕。3.疼痛護(hù)理術(shù)后患者出現(xiàn)面部及供皮區(qū)疼痛，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，術(shù)后6小時(shí)疼痛評分為7分，患者表現(xiàn)為煩躁不安，影響休息。遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，30分鐘后疼痛評分降至4分。之后每4小時(shí)評估一次患者疼痛程度，根據(jù)疼痛評分調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量。術(shù)后24小時(shí)疼痛評分降至3分，術(shù)后48小時(shí)降至2分，術(shù)后72小時(shí)降至1分，患者疼痛癥狀明顯緩解，能夠安靜休息。同時(shí)，護(hù)理人員通過與患者聊天、播放輕音樂等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感受。4.感染預(yù)防術(shù)后保持創(chuàng)面敷料清潔干燥，避免敷料浸濕。告知患者不要用手觸摸創(chuàng)面，防止感染。遵醫(yī)囑繼續(xù)靜脈輸注頭孢呋辛鈉1.5g，每8小時(shí)一次，共使用7天。每日測量體溫4次，觀察創(chuàng)面有無紅腫、滲液、異味等感染跡象。術(shù)后第5天，創(chuàng)面敷料干燥，無滲液，患者體溫36.8℃，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，C反應(yīng)蛋白5mg/L，炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常，停用靜脈抗生素。5.營養(yǎng)支持術(shù)后患者食欲較差，護(hù)理人員根據(jù)患者口味喜好，制定清淡、易消化、高蛋白、高熱量的飲食方案，如小米粥、雞蛋羹、魚肉湯、蔬菜泥等。鼓勵(lì)患者少量多餐，每日進(jìn)食5-6次。術(shù)后第1天患者進(jìn)食量約為正常量的50%，術(shù)后第3天進(jìn)食量恢復(fù)至正常量的70%，術(shù)后第5天恢復(fù)至正常量。同時(shí)，繼續(xù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（安素）50g，每日2次，確?；颊郀I養(yǎng)攝入充足。術(shù)后第7天復(fù)查白蛋白40g/L，血紅蛋白140g/L，營養(yǎng)狀況良好，為皮瓣愈合提供了充足的營養(yǎng)支持。6.并發(fā)癥觀察與護(hù)理術(shù)后密切觀察有無皮瓣下血腫、靜脈回流障礙、皮瓣壞死等并發(fā)癥。術(shù)后第2天，發(fā)現(xiàn)皮瓣下輕度腫脹，觸之較硬，考慮為皮下淤血，立即報(bào)告醫(yī)生。醫(yī)生給予皮瓣下穿刺抽出血性液體約5ml，之后用彈力繃帶適度加壓包扎。護(hù)理人員加強(qiáng)觀察皮瓣血運(yùn)，避免加壓過緊影響皮瓣供血。術(shù)后第4天，皮瓣下腫脹明顯減輕，未再出現(xiàn)淤血。術(shù)后全程未發(fā)生皮瓣壞死、靜脈回流障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。（三）康復(fù)護(hù)理干預(yù)1.面部功能鍛煉術(shù)后14天，皮瓣與創(chuàng)面愈合良好，開始指導(dǎo)患者進(jìn)行面部表情肌功能鍛煉。鍛煉方法包括：①閉眼訓(xùn)練：患者輕輕閉眼，停留3-5秒后睜開，重復(fù)10-15次，每日3次；②抬眉訓(xùn)練：患者盡力抬高眉毛，停留3-5秒后放松，重復(fù)10-15次，每日3次；③鼓腮訓(xùn)練：患者閉口鼓腮，使兩側(cè)面部肌肉隆起，停留3-5秒后放松，重復(fù)10-15次，每日3次；④張口訓(xùn)練：患者緩慢張口至最大程度，停留3-5秒后閉口，重復(fù)10-15次，每日3次。護(hù)理人員示范動(dòng)作要領(lǐng)，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行鍛煉，根據(jù)患者耐受程度逐漸增加鍛煉次數(shù)和強(qiáng)度。術(shù)后1個(gè)月，患者面部表情肌功能基本恢復(fù)正常，閉眼、抬眉、鼓腮等動(dòng)作協(xié)調(diào)自然。2.瘢痕護(hù)理術(shù)后21天，創(chuàng)面完全愈合，開始進(jìn)行瘢痕護(hù)理。指導(dǎo)患者每日用溫水清潔面部后，涂抹硅酮凝膠（芭克），輕輕按摩3-5分鐘，促進(jìn)藥物吸收，每日2次。同時(shí)，佩戴面部彈力套，壓力適中，每日佩戴12-16小時(shí)，避免過緊影響面部血液循環(huán)。告知患者避免搔抓瘢痕部位，避免陽光暴曬，防止瘢痕增生。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，患者面部瘢痕顏色較淺，質(zhì)地柔軟，無明顯增生。3.出院指導(dǎo)患者術(shù)后28天康復(fù)出院，出院前給予詳細(xì)的出院指導(dǎo)：①繼續(xù)進(jìn)行面部功能鍛煉，堅(jiān)持3-6個(gè)月；②嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行瘢痕護(hù)理，定期復(fù)查瘢痕情況；③注意面部保暖，避免受涼；④避免面部外傷，防止皮瓣損傷；⑤保持良好的生活習(xí)慣，避免吸煙、飲酒，飲食清淡，避免辛辣刺激性食物；⑥定期復(fù)查，出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各復(fù)查一次，如有異常及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.創(chuàng)面護(hù)理精細(xì)化：術(shù)前采用生理鹽水沖洗+碘伏消毒+抗生素紗布濕敷的綜合創(chuàng)面護(hù)理方法，有效清除壞死組織，控制感染，為手術(shù)創(chuàng)造了良好的創(chuàng)面條件。術(shù)后密切觀察創(chuàng)面及皮瓣情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理皮瓣下血腫等問題，促進(jìn)了創(chuàng)面愈合。2.皮瓣血運(yùn)觀察規(guī)范化：制定了詳細(xì)的皮瓣血運(yùn)觀察計(jì)劃，明確了觀察頻率、觀察指標(biāo)及異常情況處理流程，術(shù)后嚴(yán)格按照計(jì)劃執(zhí)行，及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣動(dòng)脈供血不足的情況，并配合醫(yī)生采取有效的干預(yù)措施，確保了皮瓣的存活。3.營養(yǎng)支持個(gè)性化：根據(jù)患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，與營養(yǎng)師共同制定個(gè)性化的營養(yǎng)方案，采用飲食指導(dǎo)+腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補(bǔ)充的方式，確保患者術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)攝入充足，為創(chuàng)面愈合和皮瓣存活提供了有力的營養(yǎng)保障。4.心理護(hù)理全程化：從患者入院開始，持續(xù)給予心理護(hù)理干預(yù)，通過溝通交流、案例分享等方式，緩解患者的焦慮情緒，增強(qiáng)患者對治療的信心，使患者能夠積極配合治療和護(hù)理，提高了治療效果。（二）護(hù)理不足1.疼痛護(hù)理不夠精準(zhǔn)：術(shù)后初期對患者疼痛評估的頻率不夠高，給予鎮(zhèn)痛藥物后未能及時(shí)評估藥物效果，導(dǎo)致患者在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)疼痛較為