關(guān)節(jié)鏡趾關(guān)節(jié)病損切除術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，女，52歲，退休教師，因“右足踇趾疼痛、腫脹反復(fù)發(fā)作3年，加重1個月”于2025年5月12日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)吸煙、飲酒史，日?；顒恿恐械龋彝ブС窒到y(tǒng)良好，丈夫及子女均能陪同照顧。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)右足踇趾關(guān)節(jié)疼痛，呈間歇性鈍痛，活動后加重，休息后可緩解，無明顯腫脹。自行外用“紅花油”后癥狀可暫時緩解，未予系統(tǒng)診治。此后癥狀反復(fù)發(fā)作，逐漸出現(xiàn)右足踇趾關(guān)節(jié)腫脹，夜間疼痛明顯，影響睡眠。1個月前患者行走時不慎扭傷右足，后踇趾疼痛、腫脹加劇，呈持續(xù)性脹痛，伴活動受限，行走困難，外用藥物及口服“布洛芬”效果不佳。為求進一步治療，遂來我院就診，門診以“右足踇趾關(guān)節(jié)病損（骨贅形成伴滑膜炎）”收入院。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高162-，體重65kg，BMI24.8kg/m2。?？茩z查：右足踇趾近節(jié)趾骨頭部明顯腫脹，皮膚溫度略高于健側(cè)，膚色正常，無靜脈曲張及皮膚破潰。踇趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛（+），叩擊痛（±），活動度受限：背伸15°（健側(cè)30°），跖屈20°（健側(cè)40°），內(nèi)收、外展活動受限。右足末梢血運良好，感覺正常，足背動脈搏動有力，雙側(cè)足趾活動自如。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板220×10?/L；血沉18mm/h（正常范圍0-20mm/h）；C反應(yīng)蛋白8mg/L（正常范圍0-10mg/L）；血尿酸340μmol/L（正常范圍89-416μmol/L）；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均未見異常。2.影像學(xué)檢查：右足正側(cè)位X光片（2025年5月10日）示：右足踇趾近節(jié)趾骨頭部可見骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄，軟骨下骨密度增高，未見明顯骨折及脫位征象。右足踇趾關(guān)節(jié)超聲檢查（2025年5月11日）示：右足踇趾關(guān)節(jié)囊內(nèi)可見少量液性暗區(qū)，最大深度約3mm，滑膜增厚，厚度約2.5mm，關(guān)節(jié)軟骨表面不光滑，內(nèi)側(cè)可見一大小約3mm×2mm的骨贅回聲。3.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，入院時NRS評分為7分（重度疼痛）。（五）護理評估1.生理評估：患者右足踇趾疼痛、腫脹明顯，活動受限，行走困難，睡眠質(zhì)量差，夜間因疼痛易醒，平均每晚睡眠時長約4-5小時。食欲尚可，二便正常。2.心理評估：患者因疼痛反復(fù)發(fā)作及擔(dān)心手術(shù)效果，出現(xiàn)焦慮情緒，SASx評分58分（中度焦慮）。對疾病相關(guān)知識及手術(shù)流程了解較少，存在一定的認(rèn)知誤區(qū)，如擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)緩慢影響日常生活。3.社會評估：患者家庭關(guān)系和睦，家屬支持度高，能夠積極配合護理工作。退休前為教師，有一定的文化基礎(chǔ)，具備良好的溝通能力和學(xué)習(xí)能力。二、護理計劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護理計劃與目標(biāo)1.護理診斷（1）慢性疼痛：與右足踇趾關(guān)節(jié)骨贅形成、滑膜炎有關(guān)。（2）焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。（3）知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識、手術(shù)流程及術(shù)前準(zhǔn)備注意事項。（4）睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛及焦慮情緒有關(guān)。2.護理目標(biāo)（1）術(shù)前患者疼痛程度減輕，NRS評分≤4分。（2）患者焦慮情緒緩解，SAS評分≤50分。（3）患者能夠復(fù)述疾病相關(guān)知識、手術(shù)流程及術(shù)前準(zhǔn)備注意事項，掌握率≥90%。（4）患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時長≥6小時。3.護理措施（1）疼痛護理：①抬高右足，高于心臟水平15-20°，促進靜脈回流，減輕腫脹和疼痛。②遵醫(yī)囑給予冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，注意避免凍傷皮膚。③疼痛明顯時，遵醫(yī)囑口服塞來昔布膠囊200mg，每日1次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。④采用分散注意力的方法，如聽音樂、聊天等，緩解疼痛感受。（2）心理護理：①主動與患者溝通，耐心傾聽其訴求，給予情感支持和安慰。②向患者介紹手術(shù)醫(yī)生的資歷、手術(shù)成功率及同類成功案例，增強其對手術(shù)的信心。③指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10-15分鐘，緩解焦慮情緒。（3）健康教育：①向患者發(fā)放疾病知識手冊，講解關(guān)節(jié)鏡趾關(guān)節(jié)病損切除術(shù)的原理、手術(shù)流程、優(yōu)點及術(shù)后恢復(fù)過程。②告知患者術(shù)前準(zhǔn)備事項，如術(shù)前禁食禁水時間（術(shù)前8小時禁食，4小時禁水）、皮膚準(zhǔn)備（右足備皮，范圍自膝關(guān)節(jié)以下至足趾）、藥物準(zhǔn)備（術(shù)前停用抗凝藥物等）。③指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，避免術(shù)后因體位不適導(dǎo)致尿潴留或便秘。（4）睡眠護理：①創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃）、光線柔和。②指導(dǎo)患者睡前避免飲用濃茶、咖啡，可溫水泡腳促進睡眠。③若患者因疼痛影響睡眠，及時報告醫(yī)生調(diào)整止痛藥物劑量或用藥時間。（二）術(shù)后護理計劃與目標(biāo)1.護理診斷（1）有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、切口存在有關(guān)。（2）急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血有關(guān)。（3）肢體活動障礙：與術(shù)后疼痛、敷料包扎、醫(yī)囑制動有關(guān)。（4）有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與術(shù)后臥床、*局部壓迫有關(guān)。（5）知識缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)鍛煉方法及出院后注意事項。2.護理目標(biāo)（1）術(shù)后患者切口無紅腫、滲液，體溫正常，未發(fā)生感染。術(shù)后患者疼痛程度減輕，NRS評分≤3分?；颊咝g(shù)后肢體活動能力逐漸恢復(fù)，出院時右足踇趾關(guān)節(jié)活動度較術(shù)后當(dāng)日改善50%?；颊咂つw完整，無壓瘡發(fā)生?；颊吣軌蛘莆招g(shù)后康復(fù)鍛煉方法及出院后注意事項，掌握率≥95%。3.護理措施（1）病情觀察：①術(shù)后每小時監(jiān)測生命體征1次，連續(xù)6小時，平穩(wěn)后改為每4小時監(jiān)測1次，直至術(shù)后24小時。②密切觀察右足末梢血運，包括皮膚溫度、顏色、感覺及足背動脈搏動情況，每2小時觀察1次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。③觀察切口敷料有無滲血、滲液，滲液的顏色、量及性質(zhì)，若滲血較多及時更換敷料并加壓包扎。（2）感染預(yù)防：①保持切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑按時更換敷料（術(shù)后第1天、第3天各更換1次，之后根據(jù)切口情況決定）。②遵醫(yī)囑給予靜脈輸注頭孢呋辛鈉1.5g，每12小時1次，共3天，觀察藥物不良反應(yīng)。③指導(dǎo)患者保持個人衛(wèi)生，避免切口接觸污水，咳嗽或打噴嚏時用手遮擋，防止飛沫污染切口。④監(jiān)測體溫變化，每日測體溫4次，若體溫≥38.5℃，及時報告醫(yī)生處理。（3）疼痛護理：①術(shù)后6小時內(nèi)給予冷敷，每次20分鐘，間隔1小時重復(fù)1次，減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血和腫脹，緩解疼痛。②遵醫(yī)囑給予靜脈輸注氟比洛芬酯注射液50mg，每日2次，疼痛明顯時可追加1次。③抬高右足，保持舒適體位，避免壓迫手術(shù)部位。④采用音樂療法、放松訓(xùn)練等非藥物止痛方法，輔助緩解疼痛。（4）肢體活動與康復(fù)鍛煉：①術(shù)后6小時指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)主動屈伸運動，每次10-15分鐘，每日3次，促進下肢血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成。②術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者進行右足踇趾被動活動，由護士協(xié)助進行背伸、跖屈、內(nèi)收、外展運動，每個方向活動5-10次，每日2次，動作輕柔緩慢，避免過度用力。③術(shù)后第3天開始指導(dǎo)患者進行右足踇趾主動活動，逐漸增加活動幅度和次數(shù)，每日3次，每次15-20分鐘。④術(shù)后1周指導(dǎo)患者在助行器輔助下逐漸負(fù)重行走，初始負(fù)重為體重的1/4，逐漸增加至1/2、3/4，直至完全負(fù)重。（5）皮膚護理：①保持床單位清潔、干燥、平整，定時翻身，每2小時翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。②給予患者使用防壓瘡氣墊床，減輕*局部皮膚壓力。③觀察患者骶尾部、足跟等骨隆突部位皮膚情況，每日檢查2次，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅及時采取減壓措施。（6）健康教育：①向患者講解術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要性、方法及注意事項，強調(diào)循序漸進，避免過度活動導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷。②告知患者術(shù)后飲食注意事項，宜進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、雞蛋、新鮮蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物。③指導(dǎo)患者出院后切口護理方法，保持切口清潔干燥，術(shù)后14天拆線，拆線前避免洗澡。④告知患者出院后定期復(fù)查時間，術(shù)后1周、2周、1個月、3個月來院復(fù)查，如有切口紅腫、疼痛加劇、發(fā)熱等異常情況及時就診。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理過程患者于2025年5月12日10：00入院，責(zé)任護士立即為其辦理入院手續(xù)，測量生命體征并記錄。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護士。隨后進行詳細(xì)的護理評估，發(fā)現(xiàn)患者右足踇趾腫脹明顯，NRS評分為7分，SAS評分為58分，睡眠質(zhì)量差。根據(jù)護理計劃，立即采取以下干預(yù)措施：1.疼痛護理：協(xié)助患者抬高右足，高于心臟水平15°，給予冷敷15分鐘，患者主訴疼痛有所緩解，NRS評分降至6分。14：00患者疼痛再次加劇，NRS評分7分，遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mg口服，1小時后復(fù)查NRS評分降至4分。2.心理護理：主動與患者溝通，了解其焦慮的原因主要是擔(dān)心手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)時間。向患者介紹手術(shù)醫(yī)生的豐富經(jīng)驗及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢，展示同類患者術(shù)后康復(fù)的案例圖片，患者情緒逐漸穩(wěn)定。指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次15分鐘，5月13日復(fù)查SAS評分降至50分。3.健康教育：5月12日下午向患者發(fā)放疾病知識手冊，采用一對一講解的方式，介紹疾病相關(guān)知識、手術(shù)流程及術(shù)前準(zhǔn)備事項。5月13日上午對患者進行知識掌握情況考核，患者能夠復(fù)述手術(shù)流程、術(shù)前禁食禁水時間及皮膚準(zhǔn)備范圍，掌握率為92%。指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，患者經(jīng)過3次練習(xí)后能夠順利完成。4.睡眠護理：為患者創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，夜間關(guān)閉病房大燈，開地?zé)?。指?dǎo)患者睡前溫水泡腳，5月12日夜間患者睡眠時長為5.5小時，5月13日夜間睡眠時長達(dá)到6.5小時。術(shù)前各項準(zhǔn)備工作完善，患者于2025年5月14日8：30在硬膜外麻醉下行“右足踇趾關(guān)節(jié)鏡下病損切除術(shù)”，手術(shù)過程順利，歷時45分鐘，于9：15返回病房。（二）術(shù)后護理過程患者術(shù)后返回病房，神志清楚，生命體征平穩(wěn)：體溫36.6℃，脈搏78次/分，呼吸17次/分，血壓120/75mmHg。右足敷料包扎完整，無明顯滲血，足背動脈搏動有力，皮膚溫度正常，感覺良好。根據(jù)術(shù)后護理計劃，實施以下干預(yù)措施：1.病情觀察：術(shù)后每小時監(jiān)測生命體征1次，連續(xù)6小時，生命體征均平穩(wěn)。每2小時觀察右足末梢血運1次，皮膚顏色紅潤，溫度正常，感覺良好，足背動脈搏動清晰。術(shù)后2小時觀察到切口敷料有少量淡紅色滲血，面積約2-×3-，未予特殊處理，囑患者保持患肢抬高，3小時后復(fù)查敷料滲血無增多。2.感染預(yù)防：術(shù)后保持切口敷料清潔干燥，5月15日（術(shù)后第1天）更換敷料時，見切口無紅腫，滲液少量淡黃色清亮液體，常規(guī)消毒換藥后無菌敷料包扎。遵醫(yī)囑給予靜脈輸注頭孢呋辛鈉1.5g，每12小時1次，共3天，患者未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。每日監(jiān)測體溫4次，術(shù)后體溫均在36.2-36.8℃之間，無發(fā)熱。3.疼痛護理：術(shù)后6小時內(nèi)給予冷敷，每次20分鐘，間隔1小時1次，患者主訴疼痛較輕，NRS評分為3分。遵醫(yī)囑給予靜脈輸注氟比洛芬酯注射液50mg，每日2次，術(shù)后第1天患者NRS評分穩(wěn)定在2-3分之間，術(shù)后第2天改為口服塞來昔布膠囊200mg，每日1次，NRS評分維持在2分左右。4.肢體活動與康復(fù)鍛煉：術(shù)后6小時指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)主動屈伸運動，患者能夠配合完成，每次10分鐘，每日3次。術(shù)后第1天開始協(xié)助患者進行右足踇趾被動活動，背伸10°，跖屈15°，內(nèi)收、外展各5°，每個方向5次，每日2次，患者無明顯不適。術(shù)后第3天指導(dǎo)患者進行右足踇趾主動活動，背伸12°，跖屈18°，內(nèi)收、外展各8°，每日3次，每次15分鐘。術(shù)后1周患者在助行器輔助下開始部分負(fù)重行走，初始負(fù)重約15kg（體重的1/4），行走時無明顯疼痛。5.皮膚護理：保持床單位清潔平整，給予患者使用防壓瘡氣墊床，每2小時翻身1次，翻身時注意保護右足，避免受壓。每日檢查骶尾部、足跟皮膚情況，均無發(fā)紅、破損，皮膚完整性良好。6.健康教育：術(shù)后每日向患者強調(diào)康復(fù)鍛煉的重要性，根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整鍛煉計劃。指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素飲食，患者食欲良好，能夠遵醫(yī)囑飲食。出院前向患者詳細(xì)講解出院后注意事項，包括切口護理、康復(fù)鍛煉、復(fù)查時間等，并進行考核，患者掌握率為96%?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，切口愈合佳，無紅腫、滲液，右足踇趾關(guān)節(jié)活動度較術(shù)后明顯改善：背伸20°，跖屈25°，內(nèi)收、外展活動基本正常。NRS評分降至1分，SAS評分降至45分，睡眠質(zhì)量良好，每晚睡眠時長約7小時。于2025年5月21日（術(shù)后7天）辦理出院。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化疼痛管理：針對患者術(shù)前術(shù)后疼痛特點，采用冷敷、藥物止痛、體位護理及非藥物止痛相結(jié)合的綜合疼痛管理措施，有效減輕了患者的疼痛程度。術(shù)前通過動態(tài)評估疼痛，及時調(diào)整止痛藥物劑量，使患者術(shù)前NRS評分降至4分以下；術(shù)后早期冷敷與藥物止痛配合，緩解了手術(shù)創(chuàng)傷引起的急性疼痛，促進了患者早期康復(fù)鍛煉的開展。2.系統(tǒng)的心理干預(yù)：患者術(shù)前存在中度焦慮情緒，護理過程中通過溝通交流、成功案例分享、放松訓(xùn)練等多種心理干預(yù)方法，逐步緩解了患者的焦慮情緒，SAS評分從58分降至45分，提高了患者的手術(shù)配合度和術(shù)后康復(fù)信心。3.循序漸進的康復(fù)指導(dǎo)：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)階段，制定了詳細(xì)的康復(fù)鍛煉計劃，從踝關(guān)節(jié)活動到踇趾被動活動、主動活動，再到負(fù)重行走，循序漸進，逐步增加活動強度和幅度，既保證了康復(fù)效果，又避免了過度活動導(dǎo)致的關(guān)節(jié)損傷。患者出院時右足踇趾關(guān)節(jié)活動度較術(shù)后當(dāng)日改善明顯，為后續(xù)康復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。（二）護理不足1.術(shù)前健康教育深度不夠：雖然患者術(shù)前知識掌握率達(dá)到92%，但在對手術(shù)并發(fā)癥的認(rèn)識和應(yīng)對方面，患者了解不夠深入。如患者對術(shù)后可能出現(xiàn)的深靜脈血栓形成的癥狀及預(yù)防措施掌握不全面，在后續(xù)的健康教育中需要進一步加強。2.術(shù)后康復(fù)鍛煉的x力度不足：術(shù)后康復(fù)鍛煉過程中，主要依靠患者自行完成，護士現(xiàn)場x和指導(dǎo)的時間相對較少，部分患者在進行主動活動時動作不夠規(guī)范，可能影響康復(fù)效果。如患者在進行踇趾主動背伸時，用力不當(dāng)，導(dǎo)致活動幅度x較慢。3.出院后延續(xù)性護理措施不完善：患者出院后康復(fù)鍛煉需要持續(xù)進行，但目前僅通過電hua隨訪的方式進行指導(dǎo)，缺乏直觀的評估和指導(dǎo)，無法及時發(fā)現(xiàn)患者康復(fù)過程中存在的問題。