側(cè)腦室腹腔內(nèi)分流術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女性，65歲，因“間斷頭痛伴惡心嘔吐2月，加重3天”于2025年10月12日入院?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，步入病房。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，有“冠心病”病史5年，長(zhǎng)期規(guī)律服用阿司匹林腸溶片（100mgqd）、阿托伐他汀鈣片（20mgqn），病情控制穩(wěn)定。否認(rèn)食物、藥物過敏史，無(wú)手術(shù)、外傷史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，以額頂部為主，伴惡心，偶有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物質(zhì)。自行服用“布洛芬”后癥狀可稍緩解，但反復(fù)發(fā)作。3天前上述癥狀加重，頭痛劇烈，嘔吐頻繁，每日3-4次，伴視物模糊，行走不穩(wěn)，無(wú)肢體抽搐、意識(shí)障礙。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院，門診行頭顱CT檢查示：雙側(cè)側(cè)腦室明顯擴(kuò)張，第三、四腦室擴(kuò)張，腦溝腦回增寬，考慮交通性腦積水。門診以“交通性腦積水”收入神經(jīng)外科。（三）既往史既往“冠心病”病史5年，長(zhǎng)期規(guī)律服藥，病情穩(wěn)定。否認(rèn)慢性支氣管炎、胃潰瘍等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。（四）身體評(píng)估T：36.8℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高160-，體重62kg。神志清楚，精神萎靡，言語(yǔ)清晰，對(duì)答切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，眼球活動(dòng)自如，視物模糊。額頂部壓痛明顯，無(wú)腦膜刺激征。雙側(cè)肢體肌力V級(jí)，肌張力正常，腱反射對(duì)稱存在，病理征未引出。行走時(shí)步態(tài)不穩(wěn)，Romberg征陽(yáng)性。皮膚黏膜完整，無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。心肺腹查體未見明顯異常。（五）輔助檢查1.頭顱CT（2025年10月12日，門診）：雙側(cè)側(cè)腦室額角、枕角明顯擴(kuò)張，腦室壁模糊，第三腦室擴(kuò)張，第四腦室輕度擴(kuò)張，腦溝腦回增寬，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯出血灶及占位性病變。側(cè)腦室前后徑約45mm（正常成人一般不超過10mm），腦溝寬度約5mm（正常成人一般不超過3mm）。2.頭顱MRI（2025年10月13日）：雙側(cè)側(cè)腦室、第三、四腦室擴(kuò)張，腦室系統(tǒng)內(nèi)腦脊液信號(hào)均勻，未見明顯占位性病變；腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可見散在點(diǎn)片狀T2WI及FLAIR高信號(hào)影，考慮腦白質(zhì)疏松；腦干、小腦形態(tài)及信號(hào)未見明顯異常；中線結(jié)構(gòu)居中。3.腰椎穿刺（2025年10月13日）：測(cè)顱內(nèi)壓220mmH?O（正常成人70-200mmH?O），腦脊液外觀清亮透明，壓力增高；腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)3×10?/L（正常0-8×10?/L），紅細(xì)胞數(shù)0×10?/L；腦脊液生化：蛋白0.45g/L（正常0.15-0.45g/L），糖3.2mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常119-129mmol/L）；腦脊液病原學(xué)檢查陰性。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。（六）心理社會(huì)評(píng)估患者為退休教師，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，配偶及子女均在身邊照顧，家庭支持系統(tǒng)完善。患者對(duì)疾病認(rèn)知較少，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)情況，表現(xiàn)為焦慮不安，夜間睡眠質(zhì)量差，常常詢問醫(yī)護(hù)人員手術(shù)相關(guān)問題。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、留置引流管有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)減少有關(guān)。4.焦慮：與對(duì)疾病及手術(shù)缺乏了解、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏側(cè)腦室腹腔內(nèi)分流術(shù)術(shù)前術(shù)后相關(guān)知識(shí)。6.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與視物模糊、步態(tài)不穩(wěn)有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：分流管堵塞、分流過度或不足、顱內(nèi)出血、腹腔感染等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者頭痛癥狀得到緩解，疼痛評(píng)分控制在3分以下。2.患者住院期間無(wú)感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍，傷口愈合良好。3.患者皮膚保持完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。4.患者焦慮情緒得到改善，能積極配合治療與護(hù)理。5.患者及家屬掌握側(cè)腦室腹腔內(nèi)分流術(shù)術(shù)前術(shù)后相關(guān)知識(shí)。6.患者住院期間無(wú)跌倒、墜床等意外傷害發(fā)生。7.患者術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理措施1.疼痛護(hù)理：密切觀察患者頭痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，遵醫(yī)囑給予甘露醇脫水降顱壓治療，記錄用藥后的效果及不良反應(yīng)。保持病室安靜、舒適，避免強(qiáng)光刺激，減少探視，指導(dǎo)患者采取舒適體位，放松心情，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。2.感染預(yù)防護(hù)理：術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備，剃頭范圍包括整個(gè)頭部及頸部，清洗干凈，更換無(wú)菌手術(shù)衣。術(shù)后保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無(wú)紅腫、滲液、滲血等情況，每日更換傷口敷料。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。保持引流管通暢，避免引流管扭曲、受壓、脫落，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。3.皮膚護(hù)理：定時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作。保持床單位清潔、干燥、平整，及時(shí)更換污染的床單被套。給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入，增強(qiáng)皮膚的抵抗力。使用氣墊床，減輕*局部皮膚壓力。4.焦慮護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說(shuō)，了解患者的焦慮原因。向患者及家屬詳細(xì)介紹疾病的病因、治療方法、手術(shù)過程、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)情況，發(fā)放健康宣教資料，讓患者及家屬對(duì)疾病有充分的認(rèn)識(shí)。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者心理支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物。5.知識(shí)宣教：采用口頭講解、圖文并茂、視頻演示等多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康宣教。術(shù)前宣教內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備的目的、方法、注意事項(xiàng)，如禁食禁水時(shí)間、術(shù)前用藥等；術(shù)后宣教內(nèi)容包括術(shù)后體位、飲食、活動(dòng)、傷口護(hù)理、引流管護(hù)理、并發(fā)癥的觀察及預(yù)防等。定期評(píng)估患者及家屬的知識(shí)掌握情況，及時(shí)解答疑問。6.安全護(hù)理：在患者床頭放置“防跌倒”標(biāo)識(shí)，告知患者及家屬預(yù)防跌倒的重要性。協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、洗漱、如廁等，避免患者獨(dú)自活動(dòng)。保持病室環(huán)境安全，地面保持干燥，無(wú)障礙物，走廊及衛(wèi)生間安裝扶手。患者視物模糊時(shí)，避免強(qiáng)光刺激，給予適當(dāng)?shù)恼彰鳎笇?dǎo)患者佩戴眼鏡。7.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、肢體活動(dòng)等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血、分流管堵塞、分流過度或不足等并發(fā)癥。若患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔不等大、肢體肌力下降等顱內(nèi)出血表現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。觀察患者頭痛、頭暈、惡心嘔吐等癥狀是否緩解，若癥狀無(wú)緩解或加重，可能提示分流管堵塞，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行檢查處理。觀察患者有無(wú)體位性低血壓、頭暈、乏力等分流過度表現(xiàn)，或頭痛、嘔吐等分流不足表現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整分流管壓力。觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、發(fā)熱等腹腔感染表現(xiàn)，及時(shí)給予抗感染治療。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過程患者于2025年10月12日入院后，護(hù)士立即為其安排床位，測(cè)量生命體征，進(jìn)行入院評(píng)估，建立護(hù)理病歷。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士。遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、頭顱MRI、腰椎穿刺等。針對(duì)患者頭痛癥狀，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇注射液250ml快速靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），q8h。用藥后30分鐘觀察患者頭痛癥狀是否緩解，患者訴頭痛有所減輕，疼痛評(píng)分從6分降至4分。保持病室安靜，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，減少探視人員，避免患者情緒激動(dòng)。術(shù)前一日，護(hù)士為患者進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，剃頭范圍為整個(gè)頭部及頸部，用肥皂水清洗干凈，并用無(wú)菌紗布擦干。告知患者術(shù)前禁食禁水時(shí)間為術(shù)前8小時(shí)，術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，以清潔腸道。遵醫(yī)囑給予地西泮片5mg口服，幫助患者睡眠。向患者及家屬再次強(qiáng)調(diào)手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)，緩解患者的焦慮情緒，患者表示愿意配合手術(shù)。術(shù)前當(dāng)日晨，測(cè)量患者生命體征：T：36.7℃，P：75次/分，R：17次/分，BP：130/80mmHg。遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥：苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射。協(xié)助患者更換手術(shù)衣，去除首飾、義齒等，護(hù)送患者至手術(shù)室。（二）術(shù)后護(hù)理過程患者于2025年10月14日在全麻下行“側(cè)腦室腹腔內(nèi)分流術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)30分鐘，術(shù)中順利，術(shù)后于13：00返回病房。返回病房時(shí)，患者神志清楚，精神差，呼之能應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頭部傷口敷料清潔干燥，無(wú)滲血滲液；腹部傷口敷料清潔干燥，引流管固定妥善，引流通暢，引流液為淡紅色清亮液體，量約50ml。1.生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、SpO?。術(shù)后1-2小時(shí)測(cè)量生命體征一次，平穩(wěn)后改為每4小時(shí)測(cè)量一次。術(shù)后2小時(shí)患者體溫37.8℃，給予物理降溫（溫水擦?。?0分鐘后復(fù)測(cè)體溫37.3℃。術(shù)后6小時(shí)生命體征平穩(wěn)：T：37.2℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：125/75mmHg，SpO?：98%。2.體位護(hù)理：術(shù)后患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者翻身，采取健側(cè)臥位或平臥位，避免壓迫傷口及引流管。術(shù)后24小時(shí)可協(xié)助患者床上坐起，逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈活動(dòng)。3.傷口及引流管護(hù)理：密切觀察頭部及腹部傷口敷料情況，每日更換傷口敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，術(shù)后第一天引流液為淡紅色清亮液體，量約80ml；術(shù)后第二天引流液顏色變淺，量約30ml；術(shù)后第三天遵醫(yī)囑拔除引流管，拔除后觀察傷口有無(wú)滲液。4.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)患者無(wú)惡心嘔吐，可給予少量溫開水。術(shù)后第一天給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等；術(shù)后第二天給予半流質(zhì)飲食，如面條、粥等；術(shù)后第三天給予軟食，逐漸過渡到普通飲食。飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素，避免辛辣刺激性食物。5.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：術(shù)后密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、肢體活動(dòng)等情況。術(shù)后第一天患者訴輕微頭痛，疼痛評(píng)分2分，考慮為術(shù)后正常反應(yīng)，未給予特殊處理，囑患者臥床休息，避免劇烈活動(dòng)。術(shù)后第二天患者頭痛癥狀緩解，無(wú)惡心嘔吐。術(shù)后第三天患者出現(xiàn)輕微腹脹，給予腹部按摩，順時(shí)針方向按摩腹部，每次15-20分鐘，每日3次，腹脹癥狀逐漸緩解。6.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，qd，預(yù)防感染；給予維生素C注射液2.0g靜脈滴注，qd，促進(jìn)傷口愈合；給予甘露醇注射液125ml快速靜脈滴注，q12h，降低顱內(nèi)壓。觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)，患者無(wú)藥物不良反應(yīng)發(fā)生。（三）出院指導(dǎo)患者于2025年10月21日病情穩(wěn)定，傷口愈合良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，準(zhǔn)予出院。出院時(shí)給予詳細(xì)的出院指導(dǎo)：1.休息與活動(dòng)：出院后注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)，避免頭部劇烈撞擊。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免彎腰、低頭、用力咳嗽等增加顱內(nèi)壓的動(dòng)作。2.飲食指導(dǎo)：保持飲食清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，避免便秘。戒煙戒酒，避免辛辣刺激性食物。3.傷口護(hù)理：保持頭部及腹部傷口清潔干燥，避免搔抓傷口，傷口完全愈合前避免洗澡。如發(fā)現(xiàn)傷口有紅腫、滲液、滲血等情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。4.分流管護(hù)理：告知患者及家屬分流管的位置及注意事項(xiàng)，避免壓迫、扭曲、牽拉分流管。如出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心嘔吐、視物模糊、肢體活動(dòng)障礙等癥狀，可能提示分流管堵塞或分流異常，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。5.用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑繼續(xù)服用阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片，不可自行停藥或調(diào)整劑量。如有其他不適，及時(shí)就醫(yī)。6.復(fù)查指導(dǎo)：出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查頭顱CT，觀察分流管位置及腦室大小情況。如有特殊情況，隨時(shí)就診。7.心理指導(dǎo)：保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)，積極樂觀面對(duì)生活。家屬應(yīng)多關(guān)心陪伴患者，給予心理支持。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前評(píng)估全面：對(duì)患者的病情、心理狀態(tài)、社會(huì)支持系統(tǒng)等進(jìn)行了全面評(píng)估，為制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃提供了依據(jù)。針對(duì)患者的焦慮情緒，采取了有效的心理干預(yù)措施，幫助患者樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療與護(hù)理。2.術(shù)后護(hù)理到位：術(shù)后密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、傷口及引流管情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理了患者術(shù)后輕微腹脹等問題。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防了感染的發(fā)生。飲食護(hù)理循序漸進(jìn)，滿足了患者的營(yíng)養(yǎng)需求，促進(jìn)了患者的恢復(fù)。3.健康宣教細(xì)致：采用多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容全面、具體，包括術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)、分流管護(hù)理、出院指導(dǎo)等。定期評(píng)估患者及家屬的知識(shí)掌握情況，及時(shí)解答疑問，提高了患者及家屬的自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估不夠精準(zhǔn)：雖然術(shù)后對(duì)患者的頭痛癥狀進(jìn)行了觀察和處理，但在疼痛評(píng)估工具的使用上不夠規(guī)范，只是采用了數(shù)字評(píng)分法，沒有結(jié)合面部表情評(píng)分法等其他評(píng)估方法，可能導(dǎo)致疼痛評(píng)估結(jié)果不夠精準(zhǔn)。2.康復(fù)訓(xùn)練介入較晚：術(shù)后患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，康復(fù)訓(xùn)練介入相對(duì)較晚，術(shù)后24小時(shí)才開始協(xié)助患者床上坐起，沒有盡早開展早期康復(fù)訓(xùn)練，可能影響患者的肢體功能恢復(fù)速度。3.與患者溝通的深度不夠：雖然與患者進(jìn)行了溝通交流，但溝通的深度不夠，沒有充分了解患者內(nèi)心的真實(shí)感受和需求，對(duì)患者的心理支持還可以進(jìn)一步加強(qiáng)。（三）改進(jìn)措施1.規(guī)范疼痛評(píng)估方法：采用數(shù)字評(píng)分法、面部表情評(píng)分法、主訴疼痛程度分級(jí)法等多種疼痛評(píng)估方法相結(jié)合的方式，對(duì)患者的疼痛進(jìn)行全面、精準(zhǔn)的評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，更好地緩解患者的疼痛。2.盡早開展康復(fù)訓(xùn)練：在患者病情允許的情況下，盡早開展早期康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后6小時(shí)可協(xié)助患者進(jìn)行床上翻身、四肢活動(dòng)等，逐漸增加活動(dòng)量，促進(jìn)患者的肢體功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)