內(nèi)鏡下鼻-淚管吻合術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，52歲，因“右眼溢淚伴分泌物增多3個月，加重1周”于2025年10月15日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)右眼溢淚，晨起時眼角可見淡黃色黏性分泌物，自行使用“左氧氟沙星滴眼液”滴眼后癥狀稍緩解，但反復(fù)發(fā)作。1周前上述癥狀加重，溢淚明顯，分泌物增多呈黃綠色膿性，擦拭后片刻即出現(xiàn)，影響日常生活及社交，遂來我院眼科就診。門診以“右眼慢性淚囊炎”收入院，擬行內(nèi)鏡下鼻-淚管吻合術(shù)?；颊呒韧w健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。無煙酒不良嗜好，已婚，育有1子，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟狀況良好。（二）入院評估1.全身評估體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高162-，體重60kg。意識清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.?？圃u估右眼視力0.8，左眼視力1.0。右眼眼瞼無紅腫，結(jié)膜輕度充血，角膜透明，前房深淺正常，房水清，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。淚囊區(qū)無紅腫、壓痛，擠壓淚囊區(qū)可見黃綠色膿性分泌物自下淚點溢出。淚道沖洗：右眼沖洗液完全反流，伴大量膿性分泌物；左眼沖洗通暢，無反流。鼻內(nèi)鏡檢查：右側(cè)鼻腔黏膜輕度充血，下鼻甲稍腫大，中鼻道黏膜光滑，未見新生物及膿性分泌物附著。眼部B超檢查示：右眼玻璃體未見明顯異常，視網(wǎng)膜回聲均勻。淚道造影檢查示：右眼鼻淚管阻塞，淚囊擴張，造影劑無法進入鼻腔。3.心理社會評估患者因長期溢淚及膿性分泌物，擔(dān)心影響外觀，害怕與人近距離交流，存在焦慮情緒。對手術(shù)方式、效果及術(shù)后恢復(fù)情況了解較少，擔(dān)心手術(shù)疼痛及術(shù)后并發(fā)癥，表現(xiàn)出緊張不安。家屬對患者病情較為關(guān)心，愿意積極配合治療及護理，但同樣對手術(shù)相關(guān)知識存在疑問。4.實驗室及輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L，各項指標均在正常范圍。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均正常。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等生化檢查結(jié)果均未見異常。心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片示：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。二、護理計劃與目標（一）術(shù)前護理計劃與目標1.護理計劃（1）心理護理：與患者及家屬進行充分溝通，詳細講解內(nèi)鏡下鼻-淚管吻合術(shù)的手術(shù)原理、過程、優(yōu)點及成功案例，解答患者及家屬的疑問，緩解其焦慮、緊張情緒。（2）術(shù)前準備：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部X線片等；指導(dǎo)患者術(shù)前禁食8小時、禁飲4小時；術(shù)前1日為患者進行術(shù)區(qū)備皮（修剪鼻毛），并告知患者備皮目的及注意事項；術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予抗生素眼藥水滴眼，預(yù)防感染。（3）健康指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)床上大小便，避免術(shù)后因體位改變引起排便困難；告知患者術(shù)前應(yīng)保證充足睡眠，避免勞累；指導(dǎo)患者正確佩戴腕帶，勿自行取下。2.護理目標（1）患者焦慮、緊張情緒得到緩解，能夠積極配合術(shù)前準備及手術(shù)治療。（2）患者及家屬掌握術(shù)前相關(guān)注意事項，能夠正確執(zhí)行術(shù)前指導(dǎo)內(nèi)容。（3）各項術(shù)前檢查順利完成，術(shù)前準備工作到位，無護理并發(fā)癥發(fā)生。（二）術(shù)后護理計劃與目標1.護理計劃（1）病情觀察：密切觀察患者生命體征變化，尤其是體溫變化，警惕術(shù)后感染；觀察患者術(shù)眼有無腫脹、出血、疼痛等情況，觀察鼻腔有無出血、分泌物性質(zhì)及量；觀察患者淚道通暢情況，術(shù)后第3天開始進行淚道沖洗，記錄沖洗液反流情況及有無分泌物。（2）體位護理：術(shù)后指導(dǎo)患者采取半坐臥位，有利于減輕術(shù)眼及鼻腔黏膜水腫，促進分泌物引流。（3）傷口護理：保持術(shù)眼敷料清潔干燥，避免敷料脫落、污染；指導(dǎo)患者勿用手揉眼，避免術(shù)區(qū)碰撞。（4）疼痛護理：評估患者術(shù)后疼痛程度，若疼痛較輕，可通過分散注意力的方式緩解；若疼痛明顯，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。（5）飲食護理：指導(dǎo)患者術(shù)后進食清淡、易消化、富含維生素的食物，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通暢，避免用力排便引起術(shù)區(qū)出血。（6）用藥護理：遵醫(yī)囑給予抗生素眼藥水滴眼、鼻腔沖洗液沖洗鼻腔，告知患者用藥方法、劑量及注意事項，觀察藥物不良反應(yīng)。2.護理目標（1）患者生命體征平穩(wěn)，無術(shù)后感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生。（2）患者術(shù)眼腫脹、疼痛逐漸減輕，鼻腔分泌物逐漸減少，淚道通暢情況逐漸改善。（3）患者掌握術(shù)后用藥方法及飲食、體位等注意事項，能夠積極配合術(shù)后護理。（三）出院護理計劃與目標1.護理計劃（1）出院指導(dǎo)：詳細告知患者出院后用藥方法、劑量及療程；指導(dǎo)患者注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼，避免眼部外傷；告知患者術(shù)后1周、2周、1個月、3個月來院復(fù)查，復(fù)查項目包括淚道沖洗、鼻內(nèi)鏡檢查等；指導(dǎo)患者若出現(xiàn)術(shù)眼紅腫、疼痛加劇、溢淚加重、鼻腔出血等情況，應(yīng)及時來院就診。（2）健康宣教：指導(dǎo)患者保持規(guī)律作息，避免過度勞累；飲食宜清淡，多吃蔬菜水果，保持大便通暢；適當(dāng)進行體育鍛煉，增強機體抵抗力。2.護理目標（1）患者及家屬掌握出院后用藥方法、復(fù)查時間及注意事項。（2）患者能夠養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，自我護理能力得到提高，能夠及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理過程與干預(yù)患者于2025年10月15日10:00入院，責(zé)任護士接到患者后，首先向患者及家屬進行自我介紹，帶領(lǐng)患者熟悉病房環(huán)境，包括病房設(shè)施、衛(wèi)生間位置、醫(yī)護辦公室位置等，告知患者住院期間的規(guī)章制度。隨后為患者測量生命體征，進行入院評估，詳細詢問患者病史、用藥史、過敏史等，并做好記錄。針對患者的焦慮情緒，責(zé)任護士于當(dāng)日14:00來到病房，與患者及家屬進行溝通。患者表示“擔(dān)心手術(shù)會很疼，而且不知道術(shù)后效果怎么樣，會不會還是一直流淚”。責(zé)任護士耐心傾聽患者的訴說，對患者的感受表示理解，然后詳細講解了內(nèi)鏡下鼻-淚管吻合術(shù)的特點：該手術(shù)是在鼻內(nèi)鏡下進行，屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)快，術(shù)后溢淚癥狀改善明顯。同時向患者展示了一些類似手術(shù)的成功案例圖片及視頻，告知患者我院眼科開展該手術(shù)技術(shù)成熟，醫(yī)生經(jīng)驗豐富，讓患者放心。經(jīng)過30分鐘的溝通，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，表示“聽你這么一說，我心里踏實多了，會積極配合治療的”。10月16日，協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，上午8:00陪同患者前往檢驗科抽血查血常規(guī)、凝血功能等，10:00陪同患者前往放射科進行胸部X線片檢查，14:00協(xié)助患者完成心電圖檢查。各項檢查結(jié)果回報后，及時告知患者及家屬，均無異常。10月17日（手術(shù)前1日），責(zé)任護士為患者進行術(shù)區(qū)備皮，即修剪鼻毛。備皮前向患者解釋備皮的目的是防止手術(shù)過程中鼻毛落入術(shù)區(qū)引起感染，取得患者配合。備皮時動作輕柔，避免損傷鼻腔黏膜，備皮完畢后指導(dǎo)患者用溫水清洗鼻腔。同時告知患者術(shù)前禁食8小時、禁飲4小時，即當(dāng)晚22:00后不再進食、飲水。術(shù)前1日晚，責(zé)任護士再次來到病房，指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，患者經(jīng)過2次練習(xí)后能夠順利完成。告知患者術(shù)前保證充足睡眠，若入睡困難可告知醫(yī)護人員，遵醫(yī)囑給予助眠藥物?；颊弑硎舅吡己茫瑹o需藥物。10月18日（手術(shù)日）上午7:30，責(zé)任護士為患者測量生命體征：體溫36.7℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓120/78mmHg。遵醫(yī)囑為患者滴左氧氟沙星滴眼液，每眼1滴，共滴3次，每次間隔10分鐘。滴藥時指導(dǎo)患者頭向后仰，眼睛向上看，用手指拉開下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，滴藥后閉眼5-10分鐘，避免藥液流出。8:00，手術(shù)室護士前來接患者，責(zé)任護士協(xié)助患者更換手術(shù)衣，佩戴腕帶，再次核對患者信息（姓名、性別、年齡、x、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等），無誤后將患者送至手術(shù)室。（二）術(shù)后護理過程與干預(yù)患者于10月18日11:30手術(shù)結(jié)束，由手術(shù)室護士護送回病房。責(zé)任護士立即迎接患者，協(xié)助患者取半坐臥位，測量生命體征：體溫36.9℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg。觀察患者術(shù)眼敷料清潔干燥，無滲血滲液；鼻腔內(nèi)填塞凡士林紗條，無明顯滲血。告知患者半坐臥位的目的是減輕術(shù)眼及鼻腔黏膜水腫，促進分泌物引流，患者表示理解并配合。術(shù)后1小時，責(zé)任護士巡視病房，患者訴術(shù)眼輕微脹痛，鼻腔有異物感。評估患者疼痛程度為2分（數(shù)字評分法，0分為無痛，10分為劇痛），告知患者疼痛是術(shù)后正常反應(yīng)，可通過聽音樂、聊天等方式分散注意力?；颊呗爮慕ㄗh，與家屬聊天后疼痛有所緩解。術(shù)后2小時，再次測量生命體征，體溫37.0℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后6小時，患者可進食少量流質(zhì)飲食，責(zé)任護士指導(dǎo)患者進食溫涼的米湯，告知患者避免進食過熱食物，以免引起鼻腔血管擴張導(dǎo)致出血。術(shù)后第1天（10月19日），患者訴術(shù)眼脹痛減輕，鼻腔仍有少量血性分泌物。責(zé)任護士為患者更換術(shù)眼敷料，觀察術(shù)眼眼瞼輕度腫脹，結(jié)膜輕度充血，無滲血；鼻腔填塞物在位，分泌物顏色較前變淡。遵醫(yī)囑給予患者頭孢呋辛酯片口服，0.5g/次，2次/日，指導(dǎo)患者飯后服用，觀察有無藥物過敏反應(yīng)。同時給予0.9%氯化鈉注射液鼻腔沖洗，每日2次，沖洗時動作輕柔，避免損傷鼻腔黏膜，沖洗后指導(dǎo)患者輕輕擤鼻，將分泌物排出。術(shù)后第2天（10月20日），患者術(shù)眼腫脹明顯減輕，結(jié)膜充血好轉(zhuǎn)，鼻腔分泌物明顯減少。責(zé)任護士協(xié)助醫(yī)生為患者取出鼻腔填塞的凡士林紗條，取出過程中患者稍有不適，取出后患者訴鼻腔通暢感明顯。取出后觀察鼻腔黏膜輕度充血，無活動性出血。繼續(xù)給予鼻腔沖洗及抗生素眼藥水滴眼。術(shù)后第3天（10月21日），為患者進行淚道沖洗。沖洗前向患者解釋沖洗的目的是了解淚道通暢情況，清除淚道內(nèi)的分泌物，取得患者配合?；颊呷∽?，頭向后仰，責(zé)任護士協(xié)助醫(yī)生進行沖洗：用淚點擴張器擴張下淚點，將淚道沖洗針插入下淚點，緩慢注入生理鹽水，患者訴有液體流入鼻腔，無沖洗液反流，無分泌物溢出。沖洗完畢后，為患者滴抗生素眼藥水?；颊呖吹綔I道沖洗通暢，非常高興，表示“終于不用再流淚了”。術(shù)后第4天至第6天，患者術(shù)眼腫脹、充血基本消退，鼻腔無明顯分泌物，淚道沖洗均通暢。責(zé)任護士指導(dǎo)患者逐漸過渡到普通飲食，避免辛辣、刺激性食物，多吃富含維生素的蔬菜水果，保持大便通暢?；颊吣軌虬凑罩笇?dǎo)進行飲食，大便通暢，無便秘情況。期間患者生命體征一直平穩(wěn)，無發(fā)熱、感染等并發(fā)癥發(fā)生。（三）出院護理過程與干預(yù)患者于2025年10月23日達到出院標準，責(zé)任護士為患者辦理出院手續(xù)。在出院前，責(zé)任護士對患者及家屬進行詳細的出院指導(dǎo)：（1）用藥指導(dǎo)：繼續(xù)使用左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/日，每次1滴，使用1周；鼻腔沖洗液每日1次，使用2周。告知患者用藥前要洗手，滴藥時避免藥瓶口接觸眼部，以免污染藥液。（2）復(fù)查指導(dǎo)：術(shù)后1周、2周、1個月、3個月來院復(fù)查，復(fù)查項目包括淚道沖洗、鼻內(nèi)鏡檢查等。若復(fù)查時淚道通暢情況良好，可逐漸減少用藥劑量及次數(shù)。（3）自我護理指導(dǎo)：注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼，避免眼部外傷；洗臉時避免污水進入術(shù)眼；保持鼻腔通暢，避免用力擤鼻，避免感冒。（4）異常情況處理：若出現(xiàn)術(shù)眼紅腫、疼痛加劇、溢淚加重、鼻腔出血較多等情況，應(yīng)及時來院就診。責(zé)任護士將出院指導(dǎo)內(nèi)容整理成書面材料交給患者，并逐條進行講解，確?；颊呒凹覍倌軌蚶斫獠⒄莆??；颊呒凹覍僬J真傾聽，不時提問，責(zé)任護士均耐心解答。最后，責(zé)任護士為患者測量生命體征，體溫36.8℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，生命體征平穩(wěn)。協(xié)助患者整理物品，送患者及家屬出院，并告知患者如有任何疑問可隨時撥打科室電hua咨詢。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.心理護理到位：患者入院時存在明顯的焦慮情緒，責(zé)任護士能夠及時發(fā)現(xiàn)并給予針對性的心理干預(yù)，通過詳細講解手術(shù)知識、展示成功案例等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療及護理。在整個護理過程中，責(zé)任護士多次與患者溝通交流，關(guān)注患者的心理狀態(tài)變化，給予心理支持，體現(xiàn)了以患者為中心的護理理念。2.術(shù)前準備充分：在術(shù)前準備階段，責(zé)任護士嚴格按照護理計劃協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，為患者進行術(shù)區(qū)備皮、指導(dǎo)患者術(shù)前禁食禁飲、練習(xí)床上大小便等，各項準備工作有條不紊，確保了手術(shù)的順利進行。同時，責(zé)任護士對患者及家屬進行詳細的術(shù)前健康指導(dǎo)，提高了患者的術(shù)前依從性。3.術(shù)后觀察細致：術(shù)后責(zé)任護士密切觀察患者的生命體征、術(shù)眼及鼻腔情況，及時發(fā)現(xiàn)患者的不適癥狀，并給予相應(yīng)的護理干預(yù)。如患者術(shù)后出現(xiàn)術(shù)眼脹痛，責(zé)任護士通過分散注意力的方式緩解患者疼痛；術(shù)后按時為患者進行淚道沖洗，觀察淚道通暢情況，為醫(yī)生判斷手術(shù)效果提供了依據(jù)。通過細致的觀察和護理，患者未發(fā)生術(shù)后感染、出血等并發(fā)癥。4.出院指導(dǎo)全面：出院時，責(zé)任護士為患者及家屬提供了全面、詳細的出院指導(dǎo)，包括用藥指導(dǎo)、復(fù)查指導(dǎo)、自我護理指導(dǎo)及異常情況處理等，并將指導(dǎo)內(nèi)容整理成書面材料，便于患者及家屬查閱。同時，責(zé)任護士耐心解答患者及家屬的疑問，確保患者能夠正確掌握出院后的相關(guān)注意事項，提高了患者的自我護理能力。（二）護理不足1.鼻腔沖洗指導(dǎo)不夠細致：在術(shù)后為患者進行鼻腔沖洗時，雖然告知了患者沖洗的目的和基本方法，但對于沖洗液的溫度、沖洗的壓力等細節(jié)指導(dǎo)不夠詳細?；颊咴谧孕袥_洗時，曾出現(xiàn)沖洗液溫度不適宜的情況，影響了沖洗的舒適度。2.對患者術(shù)后活動指導(dǎo)不足：術(shù)后責(zé)任護士主要指導(dǎo)患者采取半坐臥位，避免劇烈活動，但對于患者術(shù)后適當(dāng)?shù)幕顒臃秶突顒臃绞街笇?dǎo)不夠具體?；颊咝g(shù)后初期不敢活動，擔(dān)心影響手術(shù)效果，導(dǎo)致活動量過少，不利于身體恢復(fù)。