分級(jí)診療服務(wù)協(xié)議書甲方：名稱：[甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]法定代表人：[甲方法人姓名]地址：[甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系方式：[甲方聯(lián)系電話]乙方：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號(hào)碼：[患者身份證號(hào)]地址：[患者家庭住址]聯(lián)系方式：[患者聯(lián)系電話]鑒于乙方需要接受分級(jí)診療服務(wù)，甲方具備提供該服務(wù)的專業(yè)能力和資質(zhì)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方接受甲方提供的分級(jí)診療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)1.分級(jí)診療服務(wù)概述甲方為乙方提供分級(jí)診療服務(wù)，旨在根據(jù)乙方的病情狀況，合理安排就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保乙方能夠獲得適宜、高效、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。分級(jí)診療服務(wù)包括但不限于對(duì)乙方病情的初步評(píng)估、制定轉(zhuǎn)診計(jì)劃、協(xié)調(diào)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的銜接等。2.病情評(píng)估甲方將對(duì)乙方的病情進(jìn)行全面、細(xì)致的評(píng)估，包括但不限于病史詢問(wèn)、體格檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等。評(píng)估過(guò)程應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)專業(yè)規(guī)范和操作流程，確保評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。評(píng)估結(jié)果將作為制定分級(jí)診療方案的依據(jù)。3.轉(zhuǎn)診計(jì)劃制定根據(jù)乙方的病情評(píng)估結(jié)果，甲方將制定個(gè)性化的轉(zhuǎn)診計(jì)劃。轉(zhuǎn)診計(jì)劃將綜合考慮乙方的病情需求、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力和資源狀況等因素，選擇最合適的上級(jí)或下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診計(jì)劃將明確轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、轉(zhuǎn)診時(shí)間、轉(zhuǎn)診方式等具體內(nèi)容，并及時(shí)通知乙方及其家屬。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)甲方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)乙方轉(zhuǎn)診過(guò)程中涉及的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通與協(xié)作。包括但不限于向接收轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供乙方的詳細(xì)病情資料、協(xié)助辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)、跟蹤乙方在轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療情況等。確保乙方在轉(zhuǎn)診過(guò)程中能夠順利銜接，避免因信息不暢或協(xié)調(diào)不力導(dǎo)致的診療延誤或其他問(wèn)題。5.服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)甲方提供的分級(jí)診療服務(wù)應(yīng)符合國(guó)家及地方相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。服務(wù)過(guò)程中應(yīng)尊重乙方的知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)，保護(hù)乙方的合法權(quán)益。同時(shí)，甲方應(yīng)不斷提高服務(wù)質(zhì)量和水平，持續(xù)改進(jìn)分級(jí)診療服務(wù)流程，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取分級(jí)診療服務(wù)費(fèi)用。有權(quán)根據(jù)乙方的病情狀況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，合理調(diào)整轉(zhuǎn)診計(jì)劃。有權(quán)要求乙方及其家屬配合提供必要的病情信息和相關(guān)資料。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供高質(zhì)量的分級(jí)診療服務(wù)。對(duì)乙方的病情進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確的評(píng)估，制定科學(xué)合理的轉(zhuǎn)診計(jì)劃。及時(shí)向乙方及其家屬告知分級(jí)診療服務(wù)的進(jìn)展情況和相關(guān)信息。在轉(zhuǎn)診過(guò)程中，積極協(xié)調(diào)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，確保乙方能夠順利就診。保守乙方的病情隱私和個(gè)人信息，不得泄露給無(wú)關(guān)第三方。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解分級(jí)診療服務(wù)的具體內(nèi)容、流程和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。有權(quán)根據(jù)自身情況選擇是否接受甲方制定的轉(zhuǎn)診計(jì)劃。有權(quán)對(duì)甲方提供的分級(jí)診療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供自身的病情信息和相關(guān)資料，配合甲方進(jìn)行病情評(píng)估。按照甲方制定的轉(zhuǎn)診計(jì)劃，按時(shí)前往指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員的工作，積極配合治療。按照本協(xié)議約定支付分級(jí)診療服務(wù)費(fèi)用。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式1.服務(wù)費(fèi)用乙方應(yīng)向甲方支付分級(jí)診療服務(wù)費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元。該費(fèi)用涵蓋了甲方為乙方提供病情評(píng)估、轉(zhuǎn)診計(jì)劃制定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)等服務(wù)的成本。2.支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將服務(wù)費(fèi)用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]銀行賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]戶名：[賬戶名稱]四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供分級(jí)診療服務(wù)，導(dǎo)致乙方的病情延誤或遭受其他損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用增加、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等直接損失。同時(shí)，甲方應(yīng)退還乙方已支付的服務(wù)費(fèi)用。若甲方泄露乙方的病情隱私或個(gè)人信息，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的全部損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付全部服務(wù)費(fèi)用及違約金。若乙方未按照甲方制定的轉(zhuǎn)診計(jì)劃前往指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，導(dǎo)致病情延誤或其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。甲方不承擔(dān)因乙方違約行為導(dǎo)致的任何損失。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成分級(jí)診療服務(wù)為止。2.本協(xié)議一式兩