勞動致傷調(diào)解協(xié)議書甲方（勞動者）：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]身份證號：[甲方身份證號碼]住址：[甲方住址]聯(lián)系電話：[甲方電話]乙方（用人單位）：名稱：[乙方單位名稱]法定代表人：[乙方法定代表人姓名]地址：[乙方單位地址]聯(lián)系電話：[乙方電話]鑒于甲方在為乙方提供勞動過程中遭受傷害，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方勞動致傷事宜達成如下調(diào)解協(xié)議：一、致傷情況概述甲方于[具體工作時間]在乙方[工作地點]從事[具體工作內(nèi)容]時，因[詳細致傷原因]導致身體受到傷害。經(jīng)[醫(yī)療機構(gòu)名稱]診斷，甲方的傷情為[具體傷情描述]。二、雙方權(quán)利義務（一）甲方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付相應的賠償款項。有權(quán)要求乙方協(xié)助辦理因勞動致傷所涉及的相關(guān)保險理賠等事宜。2.義務如實向乙方陳述勞動致傷的經(jīng)過及傷情，提供相關(guān)病歷、診斷證明等資料。積極配合乙方及相關(guān)部門進行調(diào)查、調(diào)解等工作。按照醫(yī)囑進行治療和康復，避免因自身原因?qū)е聜榧又?。（二）乙方?quán)利義務1.權(quán)利在甲方提供真實、完整信息的前提下，有權(quán)對甲方勞動致傷情況進行核實和調(diào)查。有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定履行相關(guān)義務。2.義務承擔甲方因本次勞動致傷所產(chǎn)生的合理醫(yī)療費用，具體支付方式及范圍如下：乙方應在甲方治療期間先行墊付甲方的醫(yī)療費用，包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費等。甲方應在每次治療后及時向乙方提供相應的費用清單及票據(jù)。對于甲方因本次勞動致傷所產(chǎn)生的符合國家醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，乙方應按照醫(yī)療保險報銷比例承擔報銷后的剩余部分；對于超出醫(yī)療保險報銷范圍的費用，乙方應根據(jù)實際情況與甲方協(xié)商分擔，但乙方承擔的比例不得低于[X]%。向甲方支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金（如適用）等工傷賠償款項，具體標準及支付方式如下：根據(jù)甲方的傷殘等級（經(jīng)[勞動能力鑒定機構(gòu)名稱]鑒定為[傷殘等級]），按照《工傷保險條例》及當?shù)叵嚓P(guān)規(guī)定，乙方應向甲方支付一次性傷殘補助金為[具體金額]元。該款項應在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)支付至甲方指定的銀行賬戶。如甲方與乙方解除或終止勞動關(guān)系，乙方還應按照當?shù)匾?guī)定向甲方支付一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金。其中，一次性工傷醫(yī)療補助金為[具體金額]元，一次性傷殘就業(yè)補助金為[具體金額]元。上述款項應在雙方勞動關(guān)系解除或終止后的[X]個工作日內(nèi)支付至甲方指定的銀行賬戶。按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，給予甲方相應的停工留薪期工資福利待遇。停工留薪期為自受傷之日起至[預計結(jié)束日期]，共計[X]個月。在停工留薪期內(nèi)，乙方應按照甲方受傷前的月工資標準（月工資為[具體金額]元）向甲方支付工資福利待遇，每月支付時間為[具體支付日期]。負責協(xié)助甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，所需費用由乙方承擔。乙方應在接到甲方通知后的[X]個工作日內(nèi)啟動辦理手續(xù)的相關(guān)工作，并在規(guī)定時間內(nèi)完成申報，確保甲方能夠及時獲得工傷認定和勞動能力鑒定結(jié)論。在甲方康復期間，根據(jù)甲方的實際需要，為甲方提供必要的康復條件或協(xié)助甲方聯(lián)系專業(yè)的康復機構(gòu)進行康復治療。如甲方需要進行康復訓練，乙方應按照康復機構(gòu)的要求，承擔相應的康復費用，并安排人員協(xié)助甲方進行康復訓練。三、賠償款項支付方式乙方應將各項賠償款項支付至甲方以下指定銀行賬戶：開戶銀行：[開戶銀行名稱]戶名：[甲方姓名]賬號：[甲方銀行賬號]四、違約責任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實陳述勞動致傷情況或提供虛假資料，導致乙方遭受損失的，甲方應承擔全部賠償責任。乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的賠償款項，并賠償乙方因此遭受的其他經(jīng)濟損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定及時支付賠償款項或履行其他義務，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項及違約金，同時乙方應賠償甲方因此遭受的其他經(jīng)濟損失。3.如因一方違約導致對方提起訴訟或仲裁，違約方應承擔對方因此支付的全部訴訟費用、仲裁費用、律師費用及其他合理費用。五、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日乙方