人工晶體自費(fèi)協(xié)議書(shū)甲方：姓名：性別：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話(huà)：乙方：醫(yī)院名稱(chēng)：法定代表人：地址：聯(lián)系電話(huà)：鑒于甲方因自身眼部疾病需要植入人工晶體，且甲方自愿選擇自費(fèi)方式接受乙方提供的人工晶體植入相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就人工晶體自費(fèi)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.人工晶體乙方提供的人工晶體為[品牌名稱(chēng)]，型號(hào)為[具體型號(hào)]，該人工晶體具有以下特性和參數(shù)：[詳細(xì)描述人工晶體的材質(zhì)、光學(xué)性能、尺寸等相關(guān)特性]。2.醫(yī)療服務(wù)乙方將為甲方提供人工晶體植入手術(shù)及相關(guān)配套的術(shù)前檢查、術(shù)后護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)。具體包括：術(shù)前檢查：涵蓋視力檢查、眼壓測(cè)量、眼部超聲檢查、角膜地形圖檢查、驗(yàn)光等一系列全面的眼部檢查項(xiàng)目，以確定甲方眼部狀況是否適合進(jìn)行人工晶體植入手術(shù)，并為手術(shù)方案的制定提供準(zhǔn)確依據(jù)。人工晶體植入手術(shù)：由具備豐富經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的眼科醫(yī)生按照醫(yī)學(xué)規(guī)范和操作流程，為甲方實(shí)施人工晶體植入手術(shù)，確保手術(shù)的安全性和有效性。術(shù)后護(hù)理：術(shù)后為甲方提供必要的護(hù)理指導(dǎo)，包括用藥指導(dǎo)、眼部衛(wèi)生注意事項(xiàng)、定期復(fù)查安排等，以促進(jìn)甲方術(shù)后眼部的恢復(fù)和健康。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解人工晶體的品牌、型號(hào)、特性及醫(yī)療服務(wù)的具體內(nèi)容、流程和風(fēng)險(xiǎn)。在手術(shù)前，有權(quán)要求乙方對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行詳細(xì)解釋?zhuān)⒏鶕?jù)自身情況提出合理的疑問(wèn)和建議。有權(quán)在符合法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定的前提下自主選擇是否接受乙方提供的人工晶體及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自身的健康狀況、病史、過(guò)敏史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息，如因隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照乙方的要求，按時(shí)進(jìn)行術(shù)前檢查，配合乙方完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。按照本協(xié)議約定的自費(fèi)金額及時(shí)支付費(fèi)用，不得拖欠。在術(shù)后按照乙方的指導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理和復(fù)查，如因甲方未遵循醫(yī)囑導(dǎo)致眼部出現(xiàn)問(wèn)題，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取人工晶體自費(fèi)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)甲方的眼部狀況和醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，有權(quán)制定合理的手術(shù)方案，并要求甲方配合實(shí)施。在甲方未履行本協(xié)議約定義務(wù)時(shí)，有權(quán)拒絕繼續(xù)提供相關(guān)服務(wù)或采取相應(yīng)的措施維護(hù)自身合法權(quán)益。2.義務(wù)向甲方提供人工晶體的詳細(xì)信息，包括品牌、型號(hào)、質(zhì)量保證等，并確保所提供的人工晶體符合國(guó)家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范。為甲方提供專(zhuān)業(yè)、安全、有效的人工晶體植入手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，配備具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員，嚴(yán)格按照醫(yī)療操作規(guī)程進(jìn)行操作。在手術(shù)前，向甲方充分說(shuō)明手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等，并取得甲方的書(shū)面知情同意。術(shù)后為甲方提供必要的隨訪(fǎng)和護(hù)理指導(dǎo)，對(duì)甲方眼部恢復(fù)情況進(jìn)行跟蹤和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問(wèn)題。三、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用明細(xì)人工晶體費(fèi)用：人民幣[X]元，此費(fèi)用包含人工晶體本身的價(jià)格及相關(guān)稅費(fèi)。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用：人民幣[X]元，涵蓋術(shù)前檢查、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后護(hù)理等各項(xiàng)服務(wù)費(fèi)用。本協(xié)議總自費(fèi)金額為人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將全部自費(fèi)金額一次性支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)。乙方指定銀行賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：銀行賬號(hào)：戶(hù)名：四、質(zhì)量保證及售后服務(wù)1.質(zhì)量保證乙方承諾所提供的人工晶體為全新、未使用過(guò)的正品，符合國(guó)家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范。自人工晶體植入手術(shù)完成之日起[X]年內(nèi)，如因人工晶體本身質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致甲方眼部出現(xiàn)不良后果，乙方將承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，免費(fèi)為甲方更換人工晶體或采取其他合理的補(bǔ)救措施。2.售后服務(wù)在術(shù)后的隨訪(fǎng)期內(nèi)，乙方將為甲方提供免費(fèi)的眼部復(fù)查和咨詢(xún)服務(wù)。如甲方在術(shù)后出現(xiàn)眼部不適或其他問(wèn)題，可隨時(shí)聯(lián)系乙方，乙方應(yīng)及時(shí)給予專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)和建議。對(duì)于需要進(jìn)一步治療或處理的情況，乙方將按照合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)停止為甲方提供相關(guān)服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金。若甲方違反如實(shí)告知義務(wù)，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、賠償費(fèi)用、因糾紛產(chǎn)生的律師費(fèi)用等。若甲方未按照乙方的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理和復(fù)查，導(dǎo)致眼部出現(xiàn)問(wèn)題，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任和費(fèi)用。2.乙方違約責(zé)任若乙方提供的人工晶體不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或因乙方醫(yī)療服務(wù)存在過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致甲方出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于退還已收取的費(fèi)用、賠償甲方的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、精神損害撫慰金等損失。若乙方未按照本協(xié)議約定提供相應(yīng)的售后服務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方履行義務(wù)，并要求乙方承擔(dān)因此給甲方造成的損失。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)