耳鼻喉科服務(wù)協(xié)議甲方（患者）：姓名：____________________身份證號(hào)：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：機(jī)構(gòu)名稱：________________法定代表人：________________地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于甲方有耳鼻喉科相關(guān)醫(yī)療服務(wù)需求，乙方具備提供耳鼻喉科醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方為甲方提供耳鼻喉科服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容1.乙方為甲方提供全面的耳鼻喉科檢查、診斷及治療服務(wù)，具體項(xiàng)目包括但不限于耳部檢查（耳鏡檢查、聽(tīng)力測(cè)試等）、鼻部檢查（鼻內(nèi)鏡檢查、鼻竇CT等）、咽喉部檢查（喉鏡檢查、頻閃喉鏡檢查等），以及針對(duì)診斷結(jié)果制定的相應(yīng)治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療等。2.乙方應(yīng)根據(jù)甲方的病情狀況，為甲方提供個(gè)性化的醫(yī)療建議和康復(fù)指導(dǎo)，告知甲方疾病的治療進(jìn)展、注意事項(xiàng)等信息。二、服務(wù)費(fèi)用及支付方式1.服務(wù)費(fèi)用：乙方將按照國(guó)家相關(guān)物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向甲方收取服務(wù)費(fèi)用。具體每項(xiàng)檢查、治療項(xiàng)目的價(jià)格將在甲方接受服務(wù)前向甲方明示。如遇收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，乙方應(yīng)提前告知甲方。2.支付方式：甲方應(yīng)在接受服務(wù)后按照乙方指定的繳費(fèi)流程及時(shí)支付費(fèi)用?？蛇x擇現(xiàn)金、銀行卡、微信、支付寶等乙方認(rèn)可的支付方式。如甲方需住院治療，住院押金及費(fèi)用結(jié)算按照乙方住院部相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。三、雙方權(quán)利和義務(wù)（一）甲方權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利-有權(quán)了解乙方提供服務(wù)的醫(yī)生資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平等相關(guān)信息。-有權(quán)知曉自身病情的診斷結(jié)果、治療方案、預(yù)后情況等詳細(xì)信息，并要求乙方進(jìn)行充分解釋說(shuō)明。-對(duì)乙方提供的服務(wù)質(zhì)量有提出意見(jiàn)和建議的權(quán)利。2.義務(wù)-向乙方如實(shí)提供個(gè)人基本信息、既往病史、過(guò)敏史等與疾病診斷和治療相關(guān)的信息，不得隱瞞或提供虛假信息。-按照乙方的要求進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療，遵守乙方的診療秩序和規(guī)章制度。-按照本協(xié)議約定及時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利-有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與疾病診療相關(guān)的信息。-按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費(fèi)用。2.義務(wù)-乙方應(yīng)具備合法有效的醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)，為甲方提供專業(yè)、規(guī)范、安全的耳鼻喉科醫(yī)療服務(wù)。-安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生為甲方進(jìn)行診療服務(wù)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程和規(guī)范，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。-保護(hù)甲方的隱私，不得泄露甲方的個(gè)人信息和病情資料。未經(jīng)甲方書面同意，不得將甲方的信息用于任何與醫(yī)療服務(wù)無(wú)關(guān)的用途。-對(duì)甲方進(jìn)行診療過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)甲方病情發(fā)生變化或出現(xiàn)其他特殊情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方并調(diào)整治療方案。四、服務(wù)期限本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至乙方完成對(duì)甲方的診療服務(wù)且甲方支付全部服務(wù)費(fèi)用后終止。如甲方需要后續(xù)的復(fù)診或康復(fù)治療，本協(xié)議在復(fù)診或康復(fù)治療期間繼續(xù)有效，直至相關(guān)服務(wù)結(jié)束。五、違約責(zé)任1.若甲方未如實(shí)提供相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方無(wú)法準(zhǔn)確診斷病情或影響治療效果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果，乙方不承擔(dān)責(zé)任。若因甲方未按乙方要求進(jìn)行檢查、治療或不遵守乙方診療秩序，導(dǎo)致乙方無(wú)法正常提供服務(wù)或給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供服務(wù)，或因乙方醫(yī)療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致甲方人身?yè)p害或其他損失的，乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：_______________