第五節(jié)血栓與止血一般檢驗第五節(jié)血栓與止血一般檢驗概述凝血機制4概述凝血與纖溶得關(guān)系2025/11/13概述血小板得數(shù)量與功能凝血抗凝纖溶系統(tǒng)得平衡血管壁得結(jié)構(gòu)與完整性出凝血障礙得因素定義出血時間(bleedingtime,BT)就是指在特定條件下,皮膚小血管被刺破后,血液自行流出到自然停止得時間稱為出血時間。一、出血時間測定(一)TBT法1、TBT

(templatebleedingtime)原理

使用出血時間測定器在受檢者前臂皮膚上造成一個標準切口,記錄血液自行流出到自然停止所需要得時間,即為出血時間(BT)。2、主要器材

血壓計、出血時間測定器、秒表。3、簡要操作

加壓

→消毒皮膚→造成切口→計時。一、出血時間測定(二)質(zhì)量保證1、減少藥物得影響

檢測前1周內(nèi)不能服用抗血小板藥物(如阿司匹林等),以免影響結(jié)果。2、選擇合適得測定器

不同年齡應(yīng)該選擇不同類型得出血時間測定器。①新生兒型:切口為0、5mm×2、5mm。②兒童型:切口為1、0mm×3、5mm。③成人型:切口為1、0mm×5、0mm。一、出血時間測定(二)質(zhì)量保證3、注意溫度得影響

應(yīng)在25℃左右得室內(nèi)進行,以保證穿刺部位溫度恒定。4、選擇正確穿刺部位

穿刺時應(yīng)避開淺表靜脈、疤痕、水腫與潰瘍等處皮膚。5、避免接觸與擠壓傷口

血液應(yīng)自行流出,采用濾紙吸去流出得血液時,應(yīng)避免與傷口接觸,更不能擠壓傷口。一、出血時間測定(三)方法學評價方法評價TBT法使用標準得出血時間測定器,能夠使皮膚切口得深度、長度相對恒定,重復(fù)性好、靈敏度高,就是目前推薦得方法Ivy法傳統(tǒng)方法,雖然在上臂施加了固定得壓力,但因直接使用刺血刀作皮膚切口,切口深度與長度仍未能達到標準化,靈敏度較差,已趨向淘汰Duke法傳統(tǒng)方法,操作簡單,但穿刺深度、長度難以標準化,靈敏度差,已淘汰一、出血時間測定11參考區(qū)間及臨床意義(四)參考區(qū)間TBT:(6、9±2、1)分鐘。(五)臨床意義1、BT延長主要涉及血小板與血管壁得一期止血缺陷。見于:①血小板數(shù)量異常,如血小板減少癥、原發(fā)性血小板增多癥。②血小板功能缺陷,如血小板無力癥、巨大血小板綜合征。③某些凝血因子缺乏,如血管性血友病(vWD)、低(無)纖維蛋白原血癥與DIC。2、BT縮短主要見于某些嚴重得血栓性疾病。一、出血時間測定定義凝血酶原時間(prothrombintime,PT)就是在體外模擬體內(nèi)外源性凝血得全部條件,從加入組織因子開始到血漿凝固所需要得時間測。PT就是常用得外源性凝血途徑與共同凝血途徑得篩檢指標之一。二、血漿凝血酶原時間大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜PT原理2025/11/13凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白XaX凝血酶原VVaXIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白凝血共同途徑XIIXIaXIIXIXaVIIIVIIIaXIIa內(nèi)源性凝血途徑活化部分凝血活酶時間(APTT)(一)手工法1、原理

采用Quick一步凝固法。37℃條件下,在待檢血漿中加入足量得組織凝血活酶(含組織因子、磷脂)與適量得鈣離子,通過激活因子Ⅶ而啟動外源性凝血途徑,使乏血小板血漿凝固。從加鈣離子到血漿開始凝固所需得時間即為凝血酶原時間。2、簡要操作

采血并分離血漿→加血漿與凝血活酶試劑(1︰2)→混勻并立即計時→傾斜試管,觀察結(jié)果。二、血漿凝血酶原時間(二)質(zhì)量保證1、病人準備

停用影響止凝血功能得藥物至少1周。2、采血

要求使用真空采血管、硅化玻璃管或塑料管采血,止血帶使用時間不超過1分鐘,采血要順利,加血液至抗凝管后,應(yīng)立即輕輕地顛倒混勻5～8次,避免標本溶血與凝固。創(chuàng)傷性或留置導(dǎo)管得血標本、溶血或凝塊形成得標本、輸液時同側(cè)采集得標本均不宜做PT等止凝血試驗。3、標本運送

及時送檢,因為血液離體后,凝血因子逐漸消耗,隨著標本存放時間延長,消耗加快。4、標本離心

按規(guī)定離心力與離心時間要求,及時分離標本,獲得乏血小板血漿。二、血漿凝血酶原時間(二)質(zhì)量保證5、組織凝血活酶(thromboplastin)得質(zhì)量

必須使用標有國際敏感指數(shù)(internationalsensitivityindex,ISI)得PT試劑。6、ISI與國際標準化比值(internationalnormalizationratio,INR)

ISI值越接近1、0,表示靈敏度越高。ISI為組織凝血活酶參考品與每批組織凝血活酶PT校正曲線得斜率,即在雙對數(shù)得坐標紙上,縱坐標為用參考品測定得PT對數(shù)值,橫坐標為用待標定得組織凝血活酶測定得相同標本PT對數(shù)值INR計算公式為:INR＝(病人PT值/正常人平均PT值)ISIWHO等國際權(quán)威機構(gòu)要求,每次(每批)PT測定得正常對照值,必須用至少來自20名以上男女各半得正常人混合血漿所測定得結(jié)果。二、血漿凝血酶原時間(二)質(zhì)量保證7、測定

試劑、標本溫浴時間應(yīng)控制在3～10分鐘內(nèi),測定溫度應(yīng)控制在(37±1)℃,準確判斷血漿凝固終點(纖維蛋白形成)就是PT測定結(jié)果準確性得關(guān)鍵。8、結(jié)果審核與復(fù)查結(jié)果審核應(yīng)該結(jié)合標本質(zhì)量與臨床診斷等作出綜合判斷,才能發(fā)出正確得檢驗報告。重視異常結(jié)果得復(fù)查,必要時重新采集標本進行復(fù)查,并加強與臨床溝通,及時掌握反饋信息,持續(xù)改進檢驗質(zhì)量。二、血漿凝血酶原時間(三)報告方式報告方式評價PT(秒)必須使用得方式,因為試劑不同,其結(jié)果差異大,但要同時報告正常對照值INR當口服抗凝劑病人治療監(jiān)測時,必須使用得報告方式PTRPTR＝被檢血漿PT/正常對照血漿PT,現(xiàn)已少用PTA為被檢血漿相當于正常對照血漿凝固活性得百分率,可用于評估肝受損程度二、血漿凝血酶原時間(四)方法學評價方法評價手工測定法重復(fù)性差,耗時;但操作簡單,不需特殊儀器,準確性好,為儀器校準得參考方法儀器法操作簡便、快速,結(jié)果重復(fù)性好;目前常采用光學法與磁珠法。磁珠法得檢測結(jié)果不受黃疸、乳糜、溶血標本得干擾,但反應(yīng)杯中需要加入磁珠,成本高二、血漿凝血酶原時間參考區(qū)間及臨床意義(五)參考區(qū)間每個實驗室必須建立相應(yīng)得參考區(qū)間。①PT:成人11～13秒,超過正常對照值3秒為異常。②INR:依ISI不同而異。③PTR:成人0、85～1、15。④PTA:70％～130％。(六)臨床意義1、PT延長①先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥與低(無)纖維蛋白原血癥。②獲得性凝血因子缺乏,如嚴重肝病、維生素K缺乏癥(影響凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成)、原發(fā)纖溶亢進癥、DIC等。③血循環(huán)中存在抗凝物質(zhì),如口服抗凝劑等。2、PT縮短①先天性凝血因子Ⅴ增多癥。②高凝狀態(tài)與血栓性疾病。③藥物,如長期服用避孕藥等。二、血漿凝血酶原時間定義活化部分凝血活酶時間(activatedpartialthromboplastintime,APTT)就是在體外模擬體內(nèi)內(nèi)源性凝血得全部條件,測定血漿凝固所需得時間。APTT反映內(nèi)源性凝血因子就是否異常與血液中就是否存在抗凝血物質(zhì),就是常用而且比較靈敏得內(nèi)源性凝血系統(tǒng)得篩檢指標之一。三、血漿活化部分凝血活酶時間凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白XaX凝血酶原VVaXIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白凝血共同途徑組織損傷TFVII/TFVIIa/TF凝血酶原時間(PT)外源性凝血途徑APTT原理(一)手工法1、原理

在37℃條件下,于待檢血漿中加入足量得接觸因子激活劑(如白陶土)與部分凝血活酶(代替血小板磷脂),在Ca2+參與下,通過激活因子Ⅻ而啟動內(nèi)源性凝血途徑,觀察血漿凝固所需得時間。2、簡要操作

采血并分離血漿→加血漿與APTT試劑(1︰1)→溫育活化3分鐘→加氯化鈣混勻并立即計時→傾斜試管觀察結(jié)果。三、血漿活化部分凝血活酶時間(二)質(zhì)量保證1、標本

采血后應(yīng)盡快測定。2、APTT試劑

就是激活劑與部分凝血活酶得混合物。3、激活時間

血漿加入APTT試劑后被激活得時間要保證為3分鐘。時間過短,APTT延長。4、其它

與PT試驗相同,如采血順利、抗凝劑得種類及比例等。三、血漿活化部分凝血活酶時間(三)方法學評價

與PT試驗相同。(四)參考區(qū)間

25～35秒,超過正常對照值10秒為異常。(五)臨床意義1、APTT延長①因子Ⅷ、Ⅸ水平降低得血友病甲、乙,因子Ⅺ缺乏癥,部分血管性血友病。②嚴重得因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ缺乏,如嚴重肝臟疾病、維生素K缺乏癥等。③原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進。④口服抗凝劑、應(yīng)用肝素等。⑤血液循環(huán)中存在病理性抗凝物質(zhì),如抗因子Ⅷ或Ⅸ抗體、狼瘡樣抗凝物等。2、APTT縮短

高凝狀態(tài)與血栓性疾病,如DIC高凝期、心肌梗死、深靜脈血栓形成等。三、血漿活化部分凝血活酶時間概述凝血酶時間(thrombintime,TT)就是從加入凝血酶開始至血漿中纖維蛋白原(Fg)轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白(Fb)所需得時間。TT延長主要反映Fg濃度減少或功能異常以及血液中存在相關(guān)得抗凝物質(zhì)(肝素、類肝素等)。四、血漿凝血酶時間標準凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白XIIIXIIIa交聯(lián)得纖維蛋白TT原理(一)手工法1、原理37℃條件下,在待檢血漿中加入“標準化”凝血酶后,直接將血漿纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白,使乏血小板血漿凝固,其凝固時間即為TT。2、簡要操作采血并分離血漿→加血漿與凝血酶試劑(1︰1)→混勻并立即計時→傾斜試管觀察結(jié)果。四、血漿凝血酶時間(二)質(zhì)量保證與PT試驗相同。(三)方法學評價與PT試驗相同。(四)參考區(qū)間16～18秒,超過正常對照值3秒為異常。由于試劑中凝血酶濃度不同,其檢測結(jié)果存在差異。因此,每個實驗室必須建立相應(yīng)得參考區(qū)間。四、血漿凝血酶時間1、TT延長①低(無)纖維蛋白原血癥與異常纖維蛋白原血癥,其中更多見于獲得性低纖維蛋白原血癥。②肝素或類肝素抗凝物質(zhì),如肝素治療、腫瘤與SLE等。③原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進時(如DIC),由于FDP增多對凝血酶有抑制作用,可導(dǎo)致TT延長。2、TT縮短一般無臨床意義。四、血漿凝血酶時間(五)臨床意義概述纖維蛋白原(fibrinogen,Fg)就是由肝臟合成,就是血漿濃度最高得凝血因子。Fg濃度或功能異常均可導(dǎo)致凝血障礙。Fg就是出血性疾病與血栓性疾病診治中常用得篩檢指標之一。常用得方法有Clauss法、PT衍生法等。五、血漿纖維蛋白原測定足量凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白XIIIXIIIa交聯(lián)得纖維蛋白Fg原理(一)Clauss法1、原理在待檢稀釋得血漿中加入足量得凝血酶,使血漿中得Fg轉(zhuǎn)變成纖維蛋白,血漿凝固,其血漿凝固時間與Fg含量呈負相關(guān);以Fg含量一定得國際標準品為參比血漿,測定其對應(yīng)得凝固時間,制作標準曲線;通過標準曲線,可以得到待檢血漿中Fg含量。2、簡要操作采血并分離血漿→溶解Fg試劑及參比血漿→制備標準曲線→檢測待檢血漿→報告結(jié)果。五、血漿纖維蛋白原測定(二)質(zhì)量保證1、保證結(jié)果得可靠性與準確性①Fg參比血漿必須與待檢血漿平行測定,以保證測定結(jié)果得可靠性。②當Clauss法測定結(jié)果超出其檢測線性時,必須改變稀釋度,并重新測定,才能保證其結(jié)果得準確性。如Fg＞5、00g/L時,可將原來設(shè)定得稀釋度1∶10改變?yōu)?∶20得稀釋血漿進行檢測,結(jié)果乘以2。五、血漿纖維蛋白原測定(二)質(zhì)量保證2、注意異常結(jié)果得復(fù)查①當標本中存在異常纖維蛋白原、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)、肝素與類肝素抗凝物質(zhì)時,Clauss法測定得Fg濃度可假性減低或測不出,此時,需用其她方法(如PT衍生法)復(fù)查。②PT衍生法檢測結(jié)果可疑時(如結(jié)果過高或過低),則采用Clauss法復(fù)查。五、血漿纖維蛋白原測定(三)方法學評價五、血漿纖維蛋白原測定(四)參考區(qū)間成人:2、00～4、00g/L;新生兒:1、25～3、00g/L。(五)臨床意義1、Fg增高Fg就是一種急性時相反應(yīng)蛋白,其增高往往就是機體一種非特異性反應(yīng)。①感染:毒血癥、肺炎、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等。②無菌性炎癥:腎病綜合征、風濕熱、風濕性關(guān)節(jié)炎等。③血栓前狀態(tài)與血栓性疾病:糖尿病、急性心肌梗死等。④惡性腫瘤。⑤外傷、燒傷、外科手術(shù)后、放射治療后。⑥其她:妊娠晚期、妊娠高血壓綜合征等。2、Fg減低①原發(fā)性纖維蛋白原減少或結(jié)構(gòu)異常:低或無纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥。②繼發(fā)性纖維蛋白原減少:DIC晚期、纖溶亢進、重癥肝炎與肝硬化等。五、血漿纖維蛋白原測定纖維蛋白原、可溶性纖維蛋白、纖維蛋白多