適用范圍與常見應(yīng)用場(chǎng)景門診初診/復(fù)診：患者首次就診或復(fù)診時(shí)，記錄基本信息、主訴、現(xiàn)病史等核心內(nèi)容；住院患者入院記錄：患者入院時(shí)，完善個(gè)人病史、既往史、過敏史等詳細(xì)信息；急診快速錄入：針對(duì)急診患者，快速采集關(guān)鍵癥狀、體征及初步處理信息；隨訪記錄更新：對(duì)患者后續(xù)診療情況進(jìn)行補(bǔ)充記錄，保證病歷連續(xù)性。詳細(xì)操作流程與步驟第一步：登錄系統(tǒng)并選擇病歷類型醫(yī)護(hù)人員使用工號(hào)密碼登錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)；根據(jù)患者就診類型（門診、住院、急診等），選擇對(duì)應(yīng)的病歷模板（如“門診病歷模板”“住院入院記錄模板”）。第二步：填寫患者基本信息必填項(xiàng)：錄入患者姓名（用“某”代替，如“張某”）、性別、年齡（或出生日期）、證件號(hào)碼號(hào)（后四位可隱去，如“110*”）、聯(lián)系方式（如“5678”）；選填項(xiàng)：填寫患者民族、職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)保類型、緊急聯(lián)系人信息等；確認(rèn)患者就診科室、就診日期、病歷號(hào)（系統(tǒng)自動(dòng)或手動(dòng)錄入）。第三步：錄入主訴與現(xiàn)病史主訴：簡(jiǎn)明扼要記錄患者主要癥狀或就診原因（如“反復(fù)咳嗽3天，加重伴發(fā)熱1天”），控制在20字以內(nèi)；現(xiàn)病史：按時(shí)間順序詳細(xì)描述：起病時(shí)間與誘因（如“3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽”）；主要癥狀特點(diǎn)（咳嗽性質(zhì)、咳痰顏色/量、發(fā)熱程度等）；癥狀發(fā)展變化（如“1天前咳嗽加重，出現(xiàn)體溫38.5℃”）；伴隨癥狀（如“伴有鼻塞、流清涕，無胸痛、呼吸困難”）；診治經(jīng)過（如“自行服用‘感冒藥’后癥狀無緩解”）。第四步：完善既往史與過敏史既往史：記錄患者既往疾病史（如“高血壓病史5年，口服‘苯磺酸氨氯地平’控制”）、手術(shù)史（如“2020年行‘闌尾切除術(shù)’”）、外傷史、輸血史等；過敏史：明確患者藥物、食物或其他物質(zhì)過敏情況（如“青霉素過敏，皮試陽(yáng)性；海鮮過敏”），如無過敏需填寫“無”。第五步：記錄體格檢查與輔助檢查體格檢查：一般情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志狀態(tài)、體位等；?？茩z查：根據(jù)就診科室重點(diǎn)記錄（如呼吸系統(tǒng)檢查“雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音”）；輔助檢查：錄入已完成的檢查結(jié)果（如“血常規(guī)：白細(xì)胞12×10?/L，中性粒細(xì)胞85%”“胸部CT：雙肺紋理增粗”），需注明檢查日期及醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。第六步：明確初步診斷與處理意見初步診斷：根據(jù)主訴、現(xiàn)病史及檢查結(jié)果，列出可能的診斷（如“1.急性支氣管炎2.上呼吸道感染”）；處理意見：藥物治療：開具具體藥品（如“口服‘阿莫西林膠囊’0.5g，每日3次”）；檢查建議：如“建議完善血常規(guī)+CRP”“3天后復(fù)查胸部X線”；健康指導(dǎo)：如“多飲水，避免勞累，清淡飲食”。第七步：保存與提交病歷核對(duì)所有錄入信息，保證無遺漏或錯(cuò)誤；“保存”按鈕，系統(tǒng)自動(dòng)病歷編號(hào)；確認(rèn)病歷狀態(tài)為“已完成”，并提交至電子病歷系統(tǒng)歸檔。病歷信息錄入標(biāo)準(zhǔn)模板表格大類子項(xiàng)錄入內(nèi)容示例患者基本信息姓名張某性別男年齡45歲聯(lián)系方式5678就診科室呼吸內(nèi)科就診日期2023-10-08主訴主要癥狀/就診原因反復(fù)咳嗽3天，加重伴發(fā)熱1天現(xiàn)病史起病時(shí)間與誘因3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽癥狀特點(diǎn)咳嗽有痰，色白質(zhì)黏，發(fā)熱（Tmax38.5℃）伴隨癥狀鼻塞、流清涕，無咽痛、呼吸困難診治經(jīng)過自服“感冒靈顆?！?天，癥狀無改善既往史既往疾病高血壓病史3年，口服“硝苯地平控釋片”30mg/日，血壓控制可過敏史磺胺類藥物過敏，皮疹體格檢查生命體征T38.2℃，P90次/分，R20次/分，BP135/85mmHg肺部聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)（2023-10-08）：WBC11.5×10?/L，N%82%影像學(xué)檢查胸部X線（2023-10-08）：雙肺紋理增粗，未見實(shí)質(zhì)病變初步診斷診斷名稱1.急性支氣管炎2.高血壓病2級(jí)（中危）處理意見藥物治療1.阿莫西林膠囊0.5gpotid2.對(duì)乙酰氨基酚片0.3gst（體溫＞38.5℃時(shí)）隨診建議3天后復(fù)診，如癥狀加重或持續(xù)發(fā)熱需及時(shí)就醫(yī)醫(yī)師信息醫(yī)師簽名醫(yī)師記錄時(shí)間2023-10-0814:30錄入過程中的關(guān)鍵注意事項(xiàng)隱私保護(hù)：嚴(yán)禁泄露患者真實(shí)姓名、證件號(hào)碼號(hào)、住址等隱私信息，姓名統(tǒng)一用“某”代替，聯(lián)系方式隱藏中間四位數(shù)字；電子病歷系統(tǒng)需設(shè)置訪問權(quán)限，僅醫(yī)護(hù)人員因診療需要可查看，禁止無關(guān)人員導(dǎo)出或傳播患者信息。數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性：時(shí)間、癥狀描述、檢查結(jié)果等關(guān)鍵信息需客觀真實(shí)，避免主觀臆斷（如“患者自述頭痛”而非“患者頭痛”）；藥品名稱、劑量、用法需規(guī)范，使用通用名（如“阿莫西林膠囊”而非“阿莫仙”）。規(guī)范用語：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“發(fā)熱”而非“發(fā)燒”，“腹痛”而非“肚子疼”），避免口語化表達(dá)；現(xiàn)病史記錄需邏輯清晰，按“時(shí)間順序+癥狀演變”梳理，避免內(nèi)容重復(fù)或矛盾。特殊情況處理：急診患者可先錄入關(guān)鍵信息（如生命體征、主要癥狀），后續(xù)再補(bǔ)充完整病史；意識(shí)不清或無家屬陪同患者，