視網(wǎng)膜疾病臨床診斷與治療指南一、引言視網(wǎng)膜作為視覺通路的核心結(jié)構(gòu)，其病變可直接破壞視覺信號傳導(dǎo)，導(dǎo)致視力下降、視野缺損甚至失明。精準(zhǔn)的臨床診斷與規(guī)范的治療策略，是改善患者預(yù)后、保留視功能的關(guān)鍵。本指南結(jié)合最新臨床證據(jù)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，梳理視網(wǎng)膜常見疾病的診療要點(diǎn)，為臨床工作提供參考。二、常見視網(wǎng)膜疾病類型及臨床特征（一）孔源性視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層因裂孔形成而分離，常伴隨玻璃體牽拉或液化。臨床表現(xiàn)為突發(fā)閃光感、漂浮物增多，隨后視野出現(xiàn)“幕布遮擋”并逐漸擴(kuò)大，視力驟降。高危因素包括近視、眼外傷、白內(nèi)障術(shù)后等。（二）糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）糖尿病慢性微血管并發(fā)癥，分非增殖期（NPDR）（視網(wǎng)膜微血管瘤、出血、硬性滲出）與增殖期（PDR）（新生血管、玻璃體出血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離）。病程與血糖控制水平直接影響病變進(jìn)展，黃斑水腫（DME）可獨(dú)立導(dǎo)致中心視力下降。（三）年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）多見于50歲以上人群，分干性（萎縮性）（黃斑區(qū)玻璃膜疣、視網(wǎng)膜色素上皮萎縮）與濕性（滲出性）（脈絡(luò)膜新生血管，伴出血、滲出）。干性進(jìn)展緩慢，濕性可在短時間內(nèi)致中心視力喪失。（四）視網(wǎng)膜血管阻塞視網(wǎng)膜動脈阻塞（RVO）：中央動脈阻塞（CRAO）為眼科急癥，表現(xiàn)為突發(fā)無痛性視力喪失（常降至手動/光感），眼底見“櫻桃紅斑”；分支動脈阻塞（BRAO）則為象限性視野缺損。視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）：中央/分支靜脈阻塞，眼底呈“火焰狀出血”“棉絮斑”，黃斑水腫為視力下降主因，缺血型易繼發(fā)新生血管性青光眼。（五）視網(wǎng)膜色素變性（RP）遺傳性視網(wǎng)膜變性疾病，以夜盲、進(jìn)行性視野縮窄為特征，眼底見骨細(xì)胞樣色素沉著、視網(wǎng)膜血管變細(xì)，最終累及黃斑致中心視力喪失。三、診斷方法與流程（一）基礎(chǔ)檢查1.視力與眼壓：評估視功能基線，排除青光眼等合并癥。2.裂隙燈聯(lián)合前置鏡/三面鏡：觀察角膜、前房、晶狀體，及視網(wǎng)膜周邊（尤其裂孔、變性區(qū)）、玻璃體界面情況。（二）影像學(xué)與功能學(xué)檢查1.眼底照相：直觀記錄病變形態(tài)（如DR的出血滲出、AMD的玻璃膜疣），便于隨訪對比。2.光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：黃斑區(qū)病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可量化黃斑水腫厚度、評估視網(wǎng)膜層間結(jié)構(gòu)（如黃斑裂孔、視網(wǎng)膜前膜）。3.熒光素眼底血管造影（FFA）：動態(tài)觀察視網(wǎng)膜血管灌注（如RVO的缺血區(qū)、DR的無灌注區(qū)），明確新生血管位置與滲漏范圍。4.吲哚菁綠血管造影（ICGA）：輔助診斷脈絡(luò)膜病變（如濕性AMD的脈絡(luò)膜新生血管起源、息肉樣脈絡(luò)膜血管病變）。5.視野檢查：評估視網(wǎng)膜功能損傷范圍（如RP的環(huán)形暗點(diǎn)、青光眼與RVO的視野缺損）。6.視網(wǎng)膜電圖（ERG）：客觀反映視網(wǎng)膜整體功能（如RP的b波降低、CRAO的熄滅型ERG）。四、治療策略與臨床決策（一）孔源性視網(wǎng)膜脫離鞏膜扣帶術(shù)：適用于新鮮、單一裂孔且脫離范圍局限者，通過硅膠帶頂壓裂孔，促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位。玻璃體切割術(shù)（PPV）：復(fù)雜病例（如巨大裂孔、牽拉性脫離、合并玻璃體混濁）需聯(lián)合注氣/硅油填充，術(shù)中剝除增殖膜，復(fù)位視網(wǎng)膜。（二）糖尿病性視網(wǎng)膜病變非增殖期（NPDR）：系統(tǒng)管理：嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂（HbA1c＜7%，血壓＜130/80mmHg）。激光光凝：黃斑水腫行格柵光凝，缺血區(qū)行播散光凝，減少血管滲漏與新生血管風(fēng)險(xiǎn)。增殖期（PDR）：抗VEGF治療：玻璃體腔注射雷珠單抗、阿柏西普等，抑制新生血管生成，減少玻璃體出血風(fēng)險(xiǎn)。PPV聯(lián)合剝膜：用于玻璃體積血不吸收、牽拉性脫離者，清除積血與增殖膜。（三）年齡相關(guān)性黃斑變性干性AMD：補(bǔ)充抗氧化劑（維生素C、E、葉黃素）與鋅劑，延緩病變進(jìn)展；戒煙、避免強(qiáng)光刺激。濕性AMD：抗VEGF治療：每月注射1次，連續(xù)3次后根據(jù)OCT調(diào)整（“負(fù)荷量+按需治療”），顯著改善視力。（四）視網(wǎng)膜血管阻塞視網(wǎng)膜動脈阻塞：急診處理：降眼壓（前房穿刺、口服醋甲唑胺）、擴(kuò)血管（舌下含服硝酸甘油、球后注射妥拉蘇林）、改善微循環(huán)（靜脈滴注葛根素、前列地爾）。后續(xù)管理：阿司匹林抗血小板（排除出血風(fēng)險(xiǎn)后），控制基礎(chǔ)?。ǜ哐獕?、高血脂）。視網(wǎng)膜靜脈阻塞：黃斑水腫：抗VEGF或糖皮質(zhì)激素（曲安奈德、地塞米松緩釋劑）玻璃體腔注射，消退水腫。缺血型：全視網(wǎng)膜光凝（PRP）預(yù)防新生血管性青光眼。（五）視網(wǎng)膜色素變性支持治療：口服甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，復(fù)方血栓通改善微循環(huán)；佩戴遮光鏡減少光損傷。前沿探索：基因治療（如RPE65基因編輯）、干細(xì)胞移植處于臨床試驗(yàn)階段，有望為患者帶來新希望。五、隨訪與預(yù)后管理（一）隨訪策略DR：非增殖期每3~6個月復(fù)查眼底/FFA；增殖期或DME治療后每月復(fù)查OCT，根據(jù)水腫情況調(diào)整抗VEGF注射頻率。AMD：濕性AMD抗VEGF治療后1個月復(fù)查OCT，穩(wěn)定后每3~6個月隨訪；干性AMD每年復(fù)查眼底。視網(wǎng)膜脫離術(shù)后：1周、1月、3月復(fù)查，觀察復(fù)位情況、眼壓及硅油/氣體狀態(tài)，硅油需在3~6個月內(nèi)取出。（二）預(yù)后影響因素病變分期：如DR增殖期、濕性AMD的預(yù)后差于早期病變。治療時機(jī)：CRAO發(fā)病后90分鐘內(nèi)干預(yù)視力恢復(fù)可能性大；視網(wǎng)膜脫離越晚手術(shù)，復(fù)位率與視功能保留越差。患者依從性：血糖控制不佳的DR患者，病變進(jìn)展速度顯著加快。六、臨床實(shí)踐建議（一）診斷流程優(yōu)化病史采集需關(guān)注高危因素（如糖尿病史、近視、眼外傷），結(jié)合“癥狀（閃光感、視力下降類型）+基礎(chǔ)檢查+針對性影像學(xué)/功能學(xué)檢查”，避免漏診（如周邊視網(wǎng)膜裂孔易被忽視，需三面鏡詳查）。（二）治療決策原則個體化：如DR患者的激光光凝范圍需結(jié)合FFA缺血區(qū)；抗VEGF注射次數(shù)需平衡療效與經(jīng)濟(jì)成本。多學(xué)科協(xié)作：DR需聯(lián)合內(nèi)分泌科控糖，RVO需協(xié)同心血管科管理高血壓/高血脂。（三）患者教育要點(diǎn)糖尿病患者：強(qiáng)調(diào)“血糖平穩(wěn)是延緩DR的核心”，指導(dǎo)自我血糖監(jiān)測與飲食運(yùn)動管理。高度近視者：避免劇烈運(yùn)動（如蹦極、拳擊），定