下肢動脈粥樣硬化性壞疽的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，72歲，因“右下肢發(fā)涼、麻木3年，加重伴右足趾發(fā)黑、疼痛1周”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。入院時T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP150/90mmHg，身高170-，體重65kg，BMI22.5kg/m2。（二）主訴右下肢發(fā)涼、麻木3年，加重伴右足趾發(fā)黑、疼痛1周。（三）現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢發(fā)涼、麻木，行走約500米后出現(xiàn)右小腿肌肉酸脹、疼痛，休息3-5分鐘后癥狀緩解，未予重視。此后上述癥狀逐漸加重，行走距離逐漸縮短至100米左右。1周前患者右下肢發(fā)涼、麻木癥狀明顯加重，夜間出現(xiàn)右足趾劇烈疼痛，難以入眠，自行口服“布洛芬”止痛效果不佳，同時發(fā)現(xiàn)右足第1、2趾末端發(fā)黑、干癟，遂來我院就診，門診以“下肢動脈粥樣硬化性閉塞癥伴壞疽”收入我科。患者自發(fā)病以來，食欲尚可，睡眠差，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（四）既往史高血壓病史10年，最高血壓170/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在140-150/85-95mmHg。2型糖尿病病史8年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時血糖未規(guī)律監(jiān)測。冠心病病史5年，曾于2022年行冠狀動脈支架植入術(shù)（具體不詳），長期口服“阿司匹林腸溶片100mgqd”、“阿托伐他汀鈣片20mgqn”。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（五）體格檢查全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，左下肢無異常，右下肢皮膚溫度較左側(cè)明顯降低，右小腿及足部皮膚干燥、脫屑，毛發(fā)稀疏，右足第1、2趾末端發(fā)黑、干癟，呈干性壞疽改變，壞疽范圍約1.5-×1.0-（第1趾）、1.0-×0.8-（第2趾），邊界尚清，無明顯滲液及異味。右足背動脈、脛后動脈搏動消失，gu動脈搏動減弱，左足背動脈、脛后動脈搏動可觸及，搏動尚有力。雙側(cè)巴氏征陰性，克尼格征陰性。（六）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。2.生化檢查：空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小時血糖11.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.3%，總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸360μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L，D-二聚體0.5mg/L。4.下肢血管彩色多普勒超聲（2025年3月10日）：右髂動脈、gu動脈、腘動脈內(nèi)膜增厚，回聲增強，可見多處粥樣硬化斑塊形成，其中g(shù)u動脈上段斑塊最大厚度約3.5mm，管腔狹窄程度約70%；右脛前動脈、脛后動脈、足背動脈管腔明顯狹窄，部分節(jié)段閉塞，血流信號消失；左下肢動脈內(nèi)膜輕度增厚，可見散在粥樣硬化斑塊，管腔狹窄程度約20%-30%，血流信號尚通暢。5.計算機斷層掃描血管造影（CTA）（2025年3月11日）：右下肢動脈粥樣硬化改變，髂外動脈下段、gu動脈上段管腔狹窄約75%，gu動脈中段至腘動脈上段管腔狹窄約80%，腘動脈下段及脛前、脛后動脈、足背動脈多節(jié)段閉塞，側(cè)支循環(huán)形成較少。左下肢動脈輕度粥樣硬化，管腔狹窄約25%-30%。6.心電圖：竇性心律，ST-T段輕度壓低（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)），提示心肌缺血。（七）護理評估1.生理評估：患者右下肢動脈灌注不足，出現(xiàn)發(fā)涼、麻木、疼痛及干性壞疽，疼痛VAS評分8分，睡眠受到嚴(yán)重影響。存在高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，血糖、血壓控制欠佳，血脂異常。2.心理評估：患者因下肢劇烈疼痛、擔(dān)心病情x及預(yù)后，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，對治療缺乏信心，迫切希望緩解疼痛及改善下肢功能。3.社會評估：患者配偶健在，子女均在本地工作，家庭支持系統(tǒng)良好?；颊咄诵萸盀楣と?，經(jīng)濟條件尚可，能夠承擔(dān)治療費用。對疾病相關(guān)知識了解較少，缺乏自我護理能力。二、護理計劃與目標(biāo)（一）總目標(biāo)通過積極有效的護理干預(yù)，緩解患者下肢疼痛，改善下肢動脈血液灌注，控制感染，促進壞疽創(chuàng)面愈合或穩(wěn)定，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，增強患者及家屬對疾病的認(rèn)知和自我護理能力。（二）具體目標(biāo)與護理措施1.疼痛管理（1）目標(biāo)：患者下肢疼痛VAS評分降至4分以下，睡眠質(zhì)量改善，能夠耐受日?；顒?。（2）護理措施：①遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如嗎啡緩釋片10mgq12h口服，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心、嘔吐、便秘等，及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥劑量。②抬高床頭15-30°，促進下肢血液回流，減輕疼痛。③避免下肢受壓，保持舒適體位，防止疼痛加重。④采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如聽音樂、深呼吸、放松訓(xùn)練等，轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛。⑤定期評估患者疼痛程度，記錄疼痛評分、性質(zhì)、持續(xù)時間及緩解情況。2.改善組織灌注（1）目標(biāo)：患者右下肢皮膚溫度有所升高，末梢循環(huán)改善，壞疽范圍不再擴大。（2）護理措施：①嚴(yán)格控制血壓、血糖、血脂，遵醫(yī)囑按時給予降壓、降糖、降脂藥物，監(jiān)測血壓、血糖、血脂變化，及時調(diào)整治療方案。②鼓勵患者適當(dāng)活動，如在床上進行踝關(guān)節(jié)屈伸運動、gu四頭肌收縮運動，每次10-15分鐘，每日3-4次，促進下肢血液循環(huán)。避免長時間站立或久坐，防止下肢靜脈血栓形成。③注意下肢保暖，避免受寒，室溫保持在22-24℃，可使用熱水袋熱敷下肢，但水溫不超過50℃，防止?fàn)C傷。④避免下肢外傷，穿寬松、柔軟、透氣的鞋襪，修剪趾甲時動作輕柔，防止損傷皮膚。⑤遵醫(yī)囑給予改善循環(huán)藥物，如前列地爾注射液10μgivdr-qd，觀察藥物不良反應(yīng)。3.感染預(yù)防與控制（1）目標(biāo)：患者壞疽創(chuàng)面無感染跡象，血常規(guī)、體溫正常，無全身感染癥狀。（2）護理措施：①嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日更換壞疽創(chuàng)面敷料，觀察創(chuàng)面有無滲液、紅腫、異味等感染跡象，如有異常及時報告醫(yī)生。②遵醫(yī)囑給予抗生素治療，如頭孢曲松鈉2.0givdr-qd，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。③保持患者皮膚清潔干燥，勤換衣物，避免皮膚破損。④指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，飯前便后洗手，預(yù)防交叉感染。⑤監(jiān)測體溫變化，每日測體溫4次，如有發(fā)熱及時處理。4.創(chuàng)面護理（1）目標(biāo)：壞疽創(chuàng)面保持干燥，壞死組織逐漸脫落，肉芽組織生長良好（如可行）。（2）護理措施：①每日用生理鹽水清潔壞疽創(chuàng)面周圍皮膚，避免消毒液刺激創(chuàng)面。②根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，如干性壞疽創(chuàng)面可使用無菌紗布覆蓋，保持創(chuàng)面干燥。③觀察創(chuàng)面壞死組織脫落情況及肉芽組織生長情況，如壞死組織較多，遵醫(yī)囑給予清創(chuàng)處理。④記錄創(chuàng)面大小、顏色、性狀及滲出液情況，及時調(diào)整護理方案。5.營養(yǎng)支持（1）目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定，血清白蛋白、血紅蛋白在正常范圍內(nèi)。（2）護理措施：①評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃，給予高蛋白、高維生素、低脂、低糖飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。②控制每日總熱量攝入，根據(jù)患者體重、活動量及血糖水平調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。③鼓勵患者少食多餐，避免暴飲暴食，戒煙限酒。④遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持藥物，如復(fù)方氨基酸注射液250mlivdr-qd，觀察藥物不良反應(yīng)。⑤定期監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白、體重等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)支持效果。6.心理護理（1）目標(biāo)：患者焦慮、煩躁情緒緩解，能夠積極配合治療和護理，對疾病預(yù)后有信心。（2）護理措施：①主動與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，了解患者的心理需求，給予心理支持和安慰。②向患者及家屬講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓患者了解疾病的相關(guān)知識，增強治療信心。③介紹成功的病例，鼓勵患者積極面對疾病，配合治療。④指導(dǎo)患者家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予情感支持，營造良好的家庭氛圍。⑤必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。7.健康教育（1）目標(biāo)：患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識、自我護理方法及用藥注意事項，能夠正確進行自我管理。（2）護理措施：①向患者及家屬講解下肢動脈粥樣硬化性壞疽的危險因素，如高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等，指導(dǎo)患者積極控制危險因素。②指導(dǎo)患者正確測量血壓、血糖，記錄測量結(jié)果，定期復(fù)查。③講解常用藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時服藥，不可自行增減藥量或停藥。④指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)南轮δ苠憻挘缟⒉?、踝關(guān)節(jié)屈伸運動等，避免劇烈運動。⑤指導(dǎo)患者注意下肢保暖，避免受寒、外傷，選擇合適的鞋襪，保持足部清潔干燥。⑥指導(dǎo)患者合理飲食，戒煙限酒，保持良好的生活習(xí)慣。⑦告知患者定期復(fù)查的重要性，出院后1個月、3個月、6個月復(fù)查下肢血管超聲、血常規(guī)、生化等指標(biāo)。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護理（3月10日-3月12日）患者入院后，立即安置于安靜、舒適的病房，室溫保持在23℃，抬高床頭20°。測量生命體征，T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP150/90mmHg，記錄于護理單。評估患者疼痛程度，VAS評分8分，遵醫(yī)囑給予嗎啡緩釋片10mg口服，30分鐘后再次評估疼痛VAS評分降至5分。為患者建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予生理鹽水500ml+前列地爾注射液10μg靜脈滴注，滴速控制在20滴/分，觀察患者有無不良反應(yīng)，如面部潮紅、頭痛等，患者無明顯不適。協(xié)助患者完成各項檢查，如血常規(guī)、生化、凝血功能、下肢血管超聲、CTA等。向患者及家屬進行入院宣教，介紹病房環(huán)境、醫(yī)護人員、規(guī)章制度等，緩解患者的陌生感。與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，患者表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，擔(dān)心疾病無法治愈，向其講解疾病的治療方法及成功病例，給予心理安慰，患者情緒稍有緩解。每日更換壞疽創(chuàng)面敷料，用生理鹽水清潔創(chuàng)面周圍皮膚，觀察創(chuàng)面無滲液、異味，壞疽范圍無擴大。監(jiān)測血糖，空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小時血糖11.2mmol/L，遵醫(yī)囑調(diào)整二甲雙胍緩釋片劑量為0.75gbid口服。監(jiān)測血壓，早晚各一次，血壓波動在145-155/85-95mmHg，遵醫(yī)囑將硝苯地平緩釋片劑量調(diào)整為30mgbid口服。（二）治療中期護理（3月13日-3月25日）患者經(jīng)治療后，下肢疼痛癥狀逐漸緩解，3月15日評估疼痛VAS評分降至3分，睡眠質(zhì)量明顯改善，能夠入睡6-7小時/晚。遵醫(yī)囑逐漸減少嗎啡緩釋片劑量，3月18日改為嗎啡緩釋片5mgq12h口服，疼痛VAS評分維持在2-3分。繼續(xù)給予前列地爾注射液靜脈滴注，患者無不良反應(yīng)?；颊哂蚁轮つw溫度較入院時有所升高，末梢循環(huán)改善。指導(dǎo)患者進行下肢功能鍛煉，如在床上踝關(guān)節(jié)屈伸運動、gu四頭肌收縮運動，每次15分鐘，每日4次，患者能夠積極配合。監(jiān)測血糖，空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在8.0-9.0mmol/L，糖化血紅蛋白7.0%。監(jiān)測血壓，控制在135-145/80-90mmHg。血脂指標(biāo)較入院時有所下降，總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/L。壞疽創(chuàng)面保持干燥，無感染跡象。3月20日創(chuàng)面換藥時，發(fā)現(xiàn)右足第1趾壞死組織開始脫落，有少量新鮮肉芽組織生長。遵醫(yī)囑繼續(xù)加強創(chuàng)面護理，給予無菌紗布覆蓋創(chuàng)面。監(jiān)測體溫，每日4次，體溫均在36.5-37.2℃之間，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.0%，無感染跡象?；颊咝睦頎顟B(tài)明顯改善，焦慮情緒緩解，能夠積極與醫(yī)護人員溝通，配合治療和護理。向患者及家屬進行健康教育，講解疾病相關(guān)知識、用藥注意事項及自我護理方法，患者及家屬表示理解并掌握。（三）出院前護理（3月26日-3月30日）患者下肢疼痛癥狀基本消失，VAS評分1分，右下肢皮膚溫度接近正常，壞疽創(chuàng)面壞死組織大部分脫落，新鮮肉芽組織生長良好，無感染跡象。遵醫(yī)囑停用嗎啡緩釋片，繼續(xù)給予前列地爾注射液靜脈滴注至出院前1天。監(jiān)測血糖、血壓、血脂指標(biāo)均控制在理想范圍，空腹血糖6.3mmol/L，餐后2小時血糖8.2mmol/L，血壓135/85mmHg，總膽固醇5.0mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.0mmol/L?；颊郀I養(yǎng)狀況良好，體重65kg，血清白蛋白38g/L，血紅蛋白1xg/L。對患者及家屬進行出院指導(dǎo)，包括：①按時服藥，不可自行增減藥量或停藥，如硝苯地平緩釋片30mgbid、二甲雙胍緩釋片0.75gbid、阿司匹林腸溶片100mgqd、阿托伐他汀鈣片20mgqn。②合理飲食，給予高蛋白、高維生素、低脂、低糖飲食，少食多餐，戒煙限酒。③適當(dāng)進行下肢功能鍛煉，如散步，每次15-20分鐘，每日2-3次，避免劇烈運動。④注意下肢保暖，避免受寒、外傷，穿寬松、柔軟、透氣的鞋襪，保持足部清潔干燥。⑤定期復(fù)查，出院后1個月、3個月、6個月復(fù)查下肢血管超聲、血常規(guī)、生化等指標(biāo)。⑥如出現(xiàn)下肢疼痛加重、皮膚溫度降低、壞疽范圍擴大或其他不適癥狀，及時就醫(yī)?；颊呒凹覍賹Τ鲈褐笇?dǎo)內(nèi)容表示理解并掌握，患者情緒穩(wěn)定，對疾病預(yù)后充滿信心，于3月30日辦理出院手續(xù)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：患者入院時疼痛劇烈，VAS評分8分，通過遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛方法，如抬高床頭、放松訓(xùn)練等，疼痛癥狀迅速緩解，VAS評分降至4分以下，改善了患者的睡眠質(zhì)量，提高了患者的舒適度。在疼痛管理過程中，嚴(yán)格掌握鎮(zhèn)痛藥物的劑量和使用方法，密切觀察藥物不良反應(yīng)，確保了用藥安全。2.創(chuàng)面護理規(guī)范到位：針對患者右足干性壞疽創(chuàng)面，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日更換敷料，保持創(chuàng)面干燥，密切觀察創(chuàng)面變化。當(dāng)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面有壞死組織脫落及新鮮肉芽組織生長時，及時調(diào)整護理方案，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造了良好條件，有效預(yù)防了感染的發(fā)生。3.多學(xué)科協(xié)作緊密：患者患有高血壓、糖尿病、冠心病等多種基礎(chǔ)疾病，在護理過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等多學(xué)科人員密切協(xié)作，共同制定治療和護理方案。營養(yǎng)師根據(jù)患者的病情制定了個性化的飲食計劃，藥師給予了用藥指導(dǎo)，確保了患者各項基礎(chǔ)疾病得到有效控制，為下肢動脈粥樣硬化性壞疽的治療奠定了良好基礎(chǔ)。（二）護理不足1.健康教育深度不夠：雖然對患者及家屬進行了健康教育，但在內(nèi)容的深度和廣度上還存在不足。例如，在指導(dǎo)患者進行下肢功能鍛煉時，對鍛煉的強度、頻率及注意事項講解不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者在鍛煉過程中出現(xiàn)輕微不適。在講解藥物不良反應(yīng)時，對一些罕見的不良反應(yīng)未進行提及，患者及家屬對藥物的認(rèn)知不夠全面。2.心理護理的持續(xù)性不足：在患者入院初期和治療中期，對患者的心理護理較為重視，但在出院前，由于忙于辦理出院手續(xù)和進行出院指導(dǎo)，對患者的心理