下肢皮膚原位癌的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某某，女性，72歲，因“發(fā)現(xiàn)左小腿皮膚腫物3年，破潰滲液1月”于2025年3月10日入院。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在130-140/80-85mmHg；糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5gtid），空腹血糖波動(dòng)在6.5-7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0-10.2mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左小腿下段前側(cè)出現(xiàn)一約黃豆大小紅色斑丘疹，無明顯瘙癢、疼痛，未予重視。后腫物逐漸增大，顏色加深至暗紅色，表面粗糙，偶有脫屑。1月前患者不慎搔抓后腫物表面出現(xiàn)破潰，伴有少量淡黃色滲液，無明顯異味，自行涂抹“紅霉素軟膏”后癥狀無緩解，破潰范圍逐漸擴(kuò)大至約2-×3-，滲液量增多，遂來我院就診。門診行皮膚腫物活檢術(shù)，病理結(jié)果提示：（左小腿）皮膚鱗狀細(xì)胞原位癌，累及表皮全層，未突破基底膜。為進(jìn)一步治療收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史、個(gè)人史與家族史既往史：高血壓病史10年，糖尿病病史8年，均規(guī)律服藥控制。否認(rèn)慢性支氣管炎、胃潰瘍等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。個(gè)人史：生于原籍，無長(zhǎng)期外地居住史，否認(rèn)粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。長(zhǎng)期從事家務(wù)勞動(dòng)，夏季戶外活動(dòng)較多，防曬措施不足。家族史：否認(rèn)家族中有惡性腫瘤病史，否認(rèn)遺傳性疾病史。（四）?？圃u(píng)估左小腿下段前側(cè)可見一大小約2.5-×3.5-的潰瘍創(chuàng)面，創(chuàng)面基底呈暗紅色，顆粒感差，覆蓋少量淡黃色膿性分泌物及壞死組織，邊緣不規(guī)則，稍隆起，質(zhì)地偏硬，與周圍正常皮膚界限尚清。創(chuàng)面周圍皮膚紅腫，范圍約5-×6-，皮溫稍高于對(duì)側(cè)。按壓創(chuàng)面周圍皮膚患者訴輕度疼痛，VAS評(píng)分3分。左下肢淺靜脈無明顯曲張，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，雙側(cè)下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能正常，無水腫。全身其他部位皮膚未見明顯異常腫物及色素沉著。（五）輔助檢查1.病理檢查：2025年3月8日門診皮膚腫物活檢（病理號(hào)：P2503087）：（左小腿）皮膚鱗狀細(xì)胞原位癌，表皮全層可見異型鱗狀細(xì)胞，核大深染，核分裂象可見，未突破基底膜帶，真皮淺層可見少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。2.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.3%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。3.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素12.5μmol/L，白蛋白38g/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.5mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%。4.凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體0.3mg/L。5.影像學(xué)檢查：胸部X線片示雙肺紋理清晰，未見明顯占位性病變；腹部B超示肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常；左下肢血管超聲示左下肢動(dòng)脈、靜脈血流正常，未見血栓形成。（六）護(hù)理評(píng)估1.生理功能：患者左小腿創(chuàng)面存在破潰、滲液，皮膚完整性受損；輕度疼痛；血糖、血壓控制尚可，但仍需監(jiān)測(cè)；營(yíng)養(yǎng)狀況良好，無營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。2.心理狀態(tài)：患者因?qū)Π┌Y疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，表現(xiàn)為焦慮情緒，情緒評(píng)分（SAS）58分，屬于輕度焦慮。3.社會(huì)支持：患者育有1子1女，均在本地工作，能定期前來探望并提供照顧；配偶健在，身體狀況良好，可協(xié)助照顧患者日常生活，家庭支持系統(tǒng)良好。4.健康知識(shí)掌握程度：患者及家屬對(duì)下肢皮膚原位癌的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)了解甚少，僅知道“皮膚長(zhǎng)了不好的東西”。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與左小腿皮膚鱗狀細(xì)胞原位癌破潰有關(guān)。2.急性疼痛：與創(chuàng)面炎癥刺激有關(guān)。3.焦慮：與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏下肢皮膚原位癌的治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)相關(guān)知識(shí)。5.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與創(chuàng)面破潰、滲液，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。6.有血糖波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)：與疾病應(yīng)激、治療及飲食變化有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-7天）：創(chuàng)面滲液減少，壞死組織逐漸清除，創(chuàng)面周圍紅腫消退，皮膚完整性逐步恢復(fù)?；颊咛弁窗Y狀緩解，VAS評(píng)分≤2分?；颊呓箲]情緒減輕，SAS評(píng)分≤50分?；颊呒凹覍僬莆障轮つw原位癌的基本疾病知識(shí)及創(chuàng)面護(hù)理要點(diǎn)。創(chuàng)面無感染跡象，體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)正常。血糖控制在目標(biāo)范圍（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)＜10.0mmol/L）。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（入院8-21天，出院時(shí)及出院后1個(gè)月）：創(chuàng)面愈合良好，結(jié)痂并脫落，新生皮膚組織生長(zhǎng)良好?；颊邿o明顯疼痛不適。患者焦慮情緒消失，心態(tài)平穩(wěn)，積極配合后續(xù)治療及隨訪?；颊呒凹覍偈炀氄莆兆晕易o(hù)理方法及預(yù)防復(fù)發(fā)的措施。患者血糖、血壓長(zhǎng)期穩(wěn)定在目標(biāo)范圍，無并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.創(chuàng)面護(hù)理：每日進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)換藥，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料；保持創(chuàng)面周圍皮膚清潔干燥；觀察創(chuàng)面愈合情況及有無感染跡象。2.疼痛護(hù)理：評(píng)估疼痛程度，根據(jù)疼痛評(píng)分采取非藥物或藥物止痛措施；創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，減少疼痛刺激。3.心理護(hù)理：與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)溝通交流；向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)及治療成功案例，增強(qiáng)其治療信心；鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持。4.健康宣教：采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式，向患者及家屬傳授疾病知識(shí)、創(chuàng)面護(hù)理方法、血糖血壓監(jiān)測(cè)及控制方法、預(yù)防復(fù)發(fā)措施等。5.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)；監(jiān)測(cè)患者體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)；指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，避免創(chuàng)面搔抓。6.血糖血壓管理：監(jiān)測(cè)血糖、血壓變化；協(xié)助醫(yī)生調(diào)整降糖、降壓藥物；指導(dǎo)患者合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制血糖血壓。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）創(chuàng)面護(hù)理干預(yù)入院第1天，在無菌操作下進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)：首先用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除表面的分泌物及壞死組織，然后用碘伏消毒創(chuàng)面及周圍皮膚（范圍至創(chuàng)面外5-），用無菌剪刀剪去創(chuàng)面邊緣的壞死上皮組織，直至創(chuàng)面基底出現(xiàn)新鮮滲血。清創(chuàng)后觀察創(chuàng)面基底呈淡紅色，顆粒感尚可，給予重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠均勻涂抹于創(chuàng)面，再覆蓋無菌紗布，用膠布固定。告知患者創(chuàng)面避免受壓，左下肢適當(dāng)抬高15-30°，以促進(jìn)靜脈回流，減少創(chuàng)面滲液。入院第3天，創(chuàng)面滲液較前減少，壞死組織基本清除，創(chuàng)面周圍紅腫范圍縮小至3-×4-，皮溫恢復(fù)正常。換藥時(shí)改為用生理鹽水清潔創(chuàng)面后，涂抹銀離子抗菌凝膠（具有抗菌、促進(jìn)創(chuàng)面愈合作用），覆蓋泡沫敷料（吸收滲液能力強(qiáng)，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)環(huán)境）。每日換藥1次，密切觀察創(chuàng)面有無紅腫、滲液、異味等感染跡象。入院第7天，創(chuàng)面基底新鮮肉芽組織生長(zhǎng)良好，顆粒飽滿，滲液明顯減少，創(chuàng)面邊緣可見新生上皮組織向中心生長(zhǎng)，創(chuàng)面面積縮小至2.0-×3.0-。繼續(xù)給予銀離子抗菌凝膠聯(lián)合泡沫敷料換藥，改為每2天換藥1次，避免頻繁換藥刺激創(chuàng)面。入院第14天，創(chuàng)面大部分已被肉芽組織覆蓋，新生上皮組織生長(zhǎng)迅速，創(chuàng)面面積縮小至1.0-×1.5-，少量滲液。換藥時(shí)改為用生理鹽水清潔創(chuàng)面后，涂抹重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠，覆蓋無菌紗布。指導(dǎo)患者及家屬觀察創(chuàng)面愈合情況，如出現(xiàn)滲液增多、疼痛加劇等異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。入院第21天，創(chuàng)面完全愈合，形成淡紅色瘢痕，無明顯疼痛及瘙癢。告知患者避免搔抓瘢痕處皮膚，可適當(dāng)涂抹潤(rùn)膚露保持皮膚滋潤(rùn)，促進(jìn)瘢痕軟化。（二）疼痛護(hù)理干預(yù)入院時(shí)患者VAS評(píng)分3分，給予非藥物止痛措施：指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽輕音樂等放松療法，轉(zhuǎn)移注意力；調(diào)整舒適的臥位，避免創(chuàng)面受壓；保持病房安靜，減少噪音刺激。每日定時(shí)評(píng)估疼痛程度，記錄疼痛變化情況。入院第2天，患者訴創(chuàng)面疼痛無明顯緩解，VAS評(píng)分仍為3分。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，q12h。用藥后30分鐘評(píng)估疼痛程度，VAS評(píng)分降至2分。告知患者藥物的作用時(shí)間及注意事項(xiàng)，如出現(xiàn)胃腸道不適及時(shí)告知。入院第5天，患者創(chuàng)面炎癥減輕，疼痛明顯緩解，VAS評(píng)分降至1分。遵醫(yī)囑停用布洛芬緩釋膠囊，繼續(xù)采用非藥物止痛措施?；颊弑硎咎弁纯赡褪埽挥绊懰呒叭粘Ｉ?。（三）心理護(hù)理干預(yù)入院當(dāng)天，與患者及家屬進(jìn)行深入溝通，了解患者的心理狀態(tài)?；颊弑硎尽奥犝f癌癥都是治不好的，擔(dān)心這個(gè)病會(huì)擴(kuò)散，以后腿保不住”。針對(duì)患者的擔(dān)憂，向其詳細(xì)講解皮膚原位癌的特點(diǎn)：“皮膚原位癌是早期癌癥，癌細(xì)胞只*局限在表皮層，沒有突破基底膜，不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，通過積極的治療和護(hù)理，預(yù)后非常好，一般不會(huì)影響下肢功能”。同時(shí)向患者展示類似疾病治療成功的案例圖片及視頻，增強(qiáng)其治療信心。入院第3天，再次與患者交流，患者焦慮情緒有所減輕，SAS評(píng)分降至53分。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，告知其有任何疑問或不適都可以隨時(shí)向醫(yī)護(hù)人員咨詢。與患者家屬溝通，囑咐其多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，共同幫助患者緩解焦慮。入院第7天，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流病情，SAS評(píng)分降至48分?；颊弑硎尽艾F(xiàn)在對(duì)這個(gè)病有了了解，不那么害怕了，會(huì)好好配合治療”。在日常護(hù)理中，經(jīng)常與患者聊家常，營(yíng)造輕松愉快的氛圍，進(jìn)一步緩解其心理壓力。出院前，患者心態(tài)平穩(wěn)，對(duì)治療效果滿意，SAS評(píng)分降至40分，無明顯焦慮情緒。告知患者出院后定期隨訪的重要性，讓其放心回家休養(yǎng)。（四）健康宣教干預(yù)1.疾病知識(shí)宣教：采用圖文并茂的手冊(cè)向患者及家屬講解下肢皮膚原位癌的病因（如長(zhǎng)期日曬、紫外線照射、皮膚慢性炎癥刺激等）、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后情況。告知患者皮膚原位癌早期治療效果好，復(fù)發(fā)率低，消除其對(duì)癌癥的恐懼心理。2.創(chuàng)面護(hù)理宣教：詳細(xì)示范創(chuàng)面換藥的操作方法，包括創(chuàng)面清潔、藥物涂抹、敷料更換等步驟；告知患者換藥時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免感染；指導(dǎo)患者觀察創(chuàng)面愈合情況，如出現(xiàn)創(chuàng)面紅腫、滲液、疼痛加劇、發(fā)熱等感染跡象，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。3.血糖血壓管理宣教：向患者強(qiáng)調(diào)控制血糖血壓對(duì)創(chuàng)面愈合的重要性。指導(dǎo)患者按時(shí)按量服用降糖、降壓藥物，不可自行增減藥量；教會(huì)患者使用血糖儀監(jiān)測(cè)血糖，每日監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖，并做好記錄；指導(dǎo)患者合理飲食，控制總熱量攝入，減少高糖、高脂肪、高鹽食物，增加膳食纖維攝入；適當(dāng)進(jìn)行輕度運(yùn)動(dòng)，如散步，每次30分鐘，每周3-5次，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。4.預(yù)防復(fù)發(fā)宣教：告知患者皮膚原位癌有一定的復(fù)發(fā)率，出院后需定期隨訪，首次隨訪時(shí)間為出院后1個(gè)月，以后每3個(gè)月隨訪1次，連續(xù)隨訪2年，再每6個(gè)月隨訪1次，連續(xù)隨訪3年，5年后每年隨訪1次。指導(dǎo)患者做好防曬措施，外出時(shí)穿長(zhǎng)袖衣物、戴帽子、涂抹防曬霜（SPF≥30），避免在上午10點(diǎn)至下午4點(diǎn)紫外線強(qiáng)烈時(shí)段長(zhǎng)時(shí)間戶外活動(dòng)；避免搔抓、摩擦皮膚，如有皮膚損傷及時(shí)處理，防止慢性炎癥刺激；注意皮膚清潔，保持皮膚干燥，避免皮膚感染。5.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持規(guī)律的作息，避免熬夜；戒煙酒，避免接觸有害物質(zhì)；保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)過大；合理飲食，均衡營(yíng)養(yǎng)，多吃富含維生素、蛋白質(zhì)的食物，促進(jìn)身體康復(fù)。（五）感染預(yù)防干預(yù)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，換藥時(shí)戴無菌手套、口罩，使用無菌器械及敷料。每日監(jiān)測(cè)患者體溫4次，觀察體溫變化情況；每周復(fù)查血常規(guī)1次，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例等感染指標(biāo)。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持創(chuàng)面周圍皮膚清潔干燥，避免搔抓創(chuàng)面；勤換衣物，穿寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，減少對(duì)創(chuàng)面的摩擦。保持病房環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期對(duì)病房進(jìn)行消毒。患者住院期間未發(fā)生創(chuàng)面感染，體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)均正常。（六）血糖血壓管理干預(yù)入院后每日監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖，每周監(jiān)測(cè)血壓3次。根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整降糖藥物，入院第5天，患者空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.3mmol/L，遵醫(yī)囑將二甲雙胍緩釋片劑量調(diào)整為0.85gtid。調(diào)整藥物后繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，空腹血糖逐漸降至6.2-6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖降至8.5-9.5mmol/L，控制在目標(biāo)范圍。血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果穩(wěn)定在130-135/80-82mmHg，無需調(diào)整降壓藥物。指導(dǎo)患者合理飲食，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，如每日主食控制在200-250g，蛋白質(zhì)攝入約1.0-1.2g/kg體重，脂肪攝入占總熱量的20%-30%。鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如在病房?jī)?nèi)散步，每次20-30分鐘，每日2次。出院時(shí)患者血糖、血壓均穩(wěn)定在目標(biāo)范圍。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效通過為期21天的精心護(hù)理，患者取得了較好的護(hù)理效果：創(chuàng)面愈合良好：入院時(shí)創(chuàng)面破潰滲液，經(jīng)規(guī)范清創(chuàng)換藥及護(hù)理干預(yù)后，出院時(shí)創(chuàng)面完全愈合，形成淡紅色瘢痕，無感染及其他并發(fā)癥發(fā)生。癥狀明顯改善：疼痛癥狀從入院時(shí)VAS評(píng)分3分降至出院時(shí)0分，患者無明顯疼痛不適；焦慮情緒從SAS評(píng)分58分降至40分，心態(tài)平穩(wěn)，積極配合治療及隨訪。健康知識(shí)掌握程度提高：患者及家屬能夠熟練掌握下肢皮膚原位癌的疾病知識(shí)、創(chuàng)面護(hù)理方法、血糖血壓管理技巧及預(yù)防復(fù)發(fā)措施，能夠獨(dú)立完成創(chuàng)面觀察及血糖監(jiān)測(cè)。血糖血壓控制穩(wěn)定：出院時(shí)空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.8mmol/L，血壓132/81mmHg，均控制在目標(biāo)范圍。（二）護(hù)理不足1.創(chuàng)面護(hù)理方面：入院初期對(duì)創(chuàng)面壞死組織的清除不夠徹底，導(dǎo)致前2天創(chuàng)面滲液減少不明顯。分析原因：對(duì)創(chuàng)面清創(chuàng)的深度和范圍把握不夠準(zhǔn)確，擔(dān)心過度清創(chuàng)會(huì)損傷正常組織。2.健康宣教方面：初期采用的宣教方式較為單一，主要以口頭講解為主，患者及家屬對(duì)部分知識(shí)點(diǎn)記憶不牢固。例如，在講解血糖監(jiān)測(cè)方法時(shí)，患者初次操作不熟練，需要多次示范指導(dǎo)。3.心理護(hù)理方面：對(duì)患者焦慮情緒的評(píng)估不夠全面，初期僅關(guān)注患者的情緒評(píng)分，未深入了解其焦慮的具體原因，導(dǎo)致心理干預(yù)措施的針對(duì)性不夠強(qiáng)。（三）改進(jìn)措施1.創(chuàng)面護(hù)理改進(jìn)：加強(qiáng)護(hù)理人員創(chuàng)面清創(chuàng)技術(shù)的培訓(xùn)，邀請(qǐng)外科醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)操作示范，學(xué)習(xí)如何準(zhǔn)確判斷創(chuàng)面壞死組織的范圍和深度，