人工硬腦膜補片修補術(shù)個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，48歲，因“頭部外傷術(shù)后6個月，頭痛伴頭暈1周”于2025年3月10日入院?；颊?個月前因車禍致重型顱腦損傷，在外院行“顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好出院。1周前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛，以額頂部為主，呈脹痛，程度中等，伴頭暈，無惡心嘔吐、意識障礙、肢體抽搐等癥狀。為求進(jìn)一步治療，遂來我院就診，門診以“顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損”收入神經(jīng)外科病房。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：頭部外傷術(shù)后6個月，頭痛伴頭暈1周。現(xiàn)病史：患者6個月前因車禍撞擊頭部，當(dāng)即出現(xiàn)意識昏迷，格拉斯哥昏迷評分（GCS）6分，急送外院，行頭顱CT檢查示：右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，量約60ml，腦挫傷，腦疝形成。急診行“顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后給予脫水、止血、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療，患者意識逐漸恢復(fù)，術(shù)后2周意識清醒，GCS評分15分，術(shù)后1個月好轉(zhuǎn)出院。出院后患者定期復(fù)查，顱骨缺損區(qū)域逐漸出現(xiàn)凹陷，無明顯不適。1周前患者勞累后出現(xiàn)額頂部陣發(fā)性脹痛，每次持續(xù)約30分鐘，休息后可稍緩解，伴頭暈，行走時明顯，無視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴，無肢體麻木無力、言語不清等癥狀。為明確診治，來我院門診就診，頭顱CT示：右側(cè)額顳頂部顱骨缺損，缺損范圍約8-×10-，腦組織*局部向外膨隆，腦溝腦回清晰，腦室系統(tǒng)無明顯擴(kuò)張。門診以“顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲睡眠正常，大小便無異常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史與個人史既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無吸煙、飲酒史，無粉塵、毒物接觸史。婚育史：已婚，配偶及子女均體健。家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病史。（四）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，言語流利，對答切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。右側(cè)額顳頂部可見一長約15-手術(shù)瘢痕，瘢痕愈合良好，*局部顱骨缺損區(qū)域約8-×10-，觸之柔軟，按壓時患者訴輕微脹痛，無壓痛、紅腫。頸軟，無抵抗，克尼格征、布魯津斯基征陰性。雙側(cè)額紋對稱，眼瞼無下垂，鼻唇溝對稱，伸舌居中。四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射及膝腱、跟腱反射正常引出，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。感覺系統(tǒng)檢查未見異常，共濟(jì)運動檢查：指鼻試驗、跟膝脛試驗穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征陰性。（五）輔助檢查1.頭顱CT（2025年3月10日，我院）：右側(cè)額顳頂部顱骨缺損，缺損范圍約8-×10-，腦組織*局部向外膨隆，腦溝腦回清晰，腦室系統(tǒng)無明顯擴(kuò)張，中線結(jié)構(gòu)居中。2.頭顱MRI（2025年3月11日，我院）：右側(cè)額顳頂部顱骨缺損，*局部腦組織信號未見明顯異常，腦白質(zhì)疏松不明顯，腦室系統(tǒng)大小形態(tài)正常，中線結(jié)構(gòu)居中。3.實驗室檢查（2025年3月10日，我院）：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯100mmol/L，血鈣2.2mmol/L。血糖：5.2mmol/L。（六）術(shù)前評估1.風(fēng)險評估：患者為中年男性，顱骨缺損范圍較大（8-×10-），存在顱內(nèi)壓波動風(fēng)險；術(shù)后可能出現(xiàn)感染、出血、癲癇、人工硬腦膜補片排斥反應(yīng)等并發(fā)癥。采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅱ級，手術(shù)風(fēng)險中等。2.心理社會評估：患者及家屬對手術(shù)效果存在擔(dān)憂，擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生，情緒略顯焦慮?；颊呒彝ブС窒到y(tǒng)良好，配偶及子女能夠給予充分的照顧和心理支持。3.營養(yǎng)評估：患者食欲良好，體重穩(wěn)定，實驗室檢查示血紅蛋白、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)正常，營養(yǎng)狀況良好，能夠耐受手術(shù)。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.急性意識障礙的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2.顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險：與手術(shù)刺激、腦水腫、顱內(nèi)出血有關(guān)。3.腦組織灌注不足的風(fēng)險：與顱內(nèi)壓增高、血管痙攣有關(guān)。4.感染的風(fēng)險：與手術(shù)切口、留置引流管、機體抵抗力下降有關(guān)。5.癲癇發(fā)作的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、腦組織刺激有關(guān)。6.焦慮：與對手術(shù)效果及預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)。7.知識缺乏：與對疾病治療、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)知識不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者術(shù)后意識清晰，GCS評分維持在15分。2.患者顱內(nèi)壓維持在正常范圍（70-200mmH?O），無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。3.患者腦組織灌注良好，無腦缺血、腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生。4.患者手術(shù)切口愈合良好，無紅腫、滲液，體溫正常，血常規(guī)等感染指標(biāo)正常。5.患者術(shù)后無癲癇發(fā)作，或癲癇發(fā)作時能得到及時有效控制。6.患者及家屬焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。7.患者及家屬掌握疾病治療、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)相關(guān)知識。（三）護(hù)理措施1.病情觀察：術(shù)前密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征及頭痛、頭暈癥狀變化，術(shù)后每30分鐘-1小時觀察意識、瞳孔、生命體征1次，平穩(wěn)后改為每2小時1次，同時觀察患者有無惡心嘔吐、肢體活動異常等情況，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦組織灌注不足的跡象。2.體位護(hù)理：術(shù)前指導(dǎo)患者抬高床頭15-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；術(shù)后麻醉清醒后，繼續(xù)抬高床頭15-30°，頭偏向健側(cè)，避免壓迫手術(shù)部位，定時翻身拍背，每2小時1次，預(yù)防壓瘡及肺部感染。3.用藥護(hù)理：術(shù)前遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜，術(shù)后給予甘露醇125ml快速靜脈滴注（15-30分鐘內(nèi)滴完）脫水降顱壓，每8小時1次；頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注抗感染，每12小時1次；丙戊酸鈉0.4g口服預(yù)防癲癇，每8小時1次。用藥過程中密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如甘露醇的電解質(zhì)紊亂、腎功能損害，頭孢曲松鈉的過敏反應(yīng)，丙戊酸鈉的胃腸道反應(yīng)等。4.傷口及引流管護(hù)理：術(shù)后密切觀察手術(shù)切口有無紅腫、滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。若留置引流管，妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，做好記錄。引流管一般術(shù)后24-48小時拔除，拔管后觀察切口有無腦脊液漏。5.癲癇預(yù)防及護(hù)理：術(shù)后密切觀察患者有無癲癇發(fā)作先兆，如煩躁、頭痛加劇、肢體麻木等，一旦發(fā)生癲癇，立即讓患者平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，防止舌咬傷和窒息，遵醫(yī)囑給予地西泮10mg靜脈推注控制發(fā)作，并記錄發(fā)作時間、持續(xù)時間、發(fā)作類型及臨床表現(xiàn)。6.心理護(hù)理：主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽其訴求，向其介紹手術(shù)的目的、方法、過程、術(shù)后注意事項及成功案例，緩解其焦慮情緒，增強其治療信心，使其積極配合治療和護(hù)理。7.健康教育：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識，包括顱骨缺損的原因、人工硬腦膜補片修補術(shù)的必要性；術(shù)后護(hù)理知識，如體位要求、飲食注意事項、傷口護(hù)理、引流管護(hù)理等；康復(fù)知識，如術(shù)后活動強度、時間，何時可以恢復(fù)正常工作和生活等。同時發(fā)放健康教育手冊，便于患者及家屬隨時查閱。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過程1.病情監(jiān)測：患者入院后，遵醫(yī)囑給予一級護(hù)理，密切觀察意識、瞳孔、生命體征變化，每4小時測量1次體溫、脈搏、呼吸、血壓?；颊呷朐簳r體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，意識清楚，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。入院后第2天，患者訴頭痛較前稍有加重，無頭暈、惡心嘔吐，測血壓130/85mmHg，其余生命體征正常，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后頭痛緩解。繼續(xù)密切觀察患者病情變化，未出現(xiàn)其他異常情況。2.術(shù)前準(zhǔn)備：①完善各項術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等，確保檢查結(jié)果正常，無手術(shù)禁忌證。②皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天剃除患者頭部毛發(fā)，范圍包括手術(shù)區(qū)域及周圍10-，剃毛后用肥皂水清洗頭部皮膚，再用碘伏消毒，并用無菌敷料包裹。③胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲，術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道，防止術(shù)后嘔吐、誤吸及腹脹。④物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好手術(shù)所需的病歷、影像學(xué)資料、藥物等，確保手術(shù)順利進(jìn)行。⑤術(shù)前指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排便、排尿訓(xùn)練，避免術(shù)后尿潴留；指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后肺部感染。3.心理護(hù)理：患者入院后因擔(dān)心手術(shù)效果，情緒較為焦慮，夜間睡眠欠佳。責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通，向其詳細(xì)介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗、手術(shù)方式及術(shù)后恢復(fù)情況，展示類似手術(shù)成功的案例圖片和視頻，耐心解答患者及家屬提出的疑問。同時鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予其心理支持。經(jīng)過多次溝通和心理疏導(dǎo)，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合術(shù)前準(zhǔn)備工作，睡眠質(zhì)量也有所改善。（二）術(shù)中配合與護(hù)理患者于2025年3月14日在全身麻醉下行“右側(cè)額顳頂部人工硬腦膜補片修補術(shù)”。術(shù)前30分鐘，遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，減少呼吸道分泌物，預(yù)防麻醉意外。將患者送入手術(shù)室后，與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接，核對患者信息、手術(shù)部位等。術(shù)中密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)及手術(shù)x情況，及時配合醫(yī)生完成手術(shù)操作。手術(shù)歷時3小時，過程順利，術(shù)中出血約200ml，未輸血，術(shù)后患者安返神經(jīng)外科ICU。（三）術(shù)后護(hù)理過程1.病情觀察：患者術(shù)后入ICU，給予特級護(hù)理，呼吸機輔助呼吸，心電監(jiān)護(hù)。每30分鐘觀察意識、瞳孔、生命體征1次，記錄顱內(nèi)壓變化。術(shù)后1小時，患者意識未清醒，GCS評分8分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，血壓140/90mmHg，脈搏85次/分，呼吸16次/分，顱內(nèi)壓180mmH?O。遵醫(yī)囑給予甘露醇125ml快速靜脈滴注，地塞米松10mg靜脈推注。術(shù)后2小時，患者意識逐漸清醒，GCS評分12分，瞳孔對光反射靈敏，血壓135/85mmHg，顱內(nèi)壓150mmH?O。術(shù)后4小時，患者意識清晰，GCS評分15分，生命體征平穩(wěn)，顱內(nèi)壓120mmH?O，遵醫(yī)囑停用呼吸機，改為鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/min。術(shù)后6小時，患者生命體征穩(wěn)定，顱內(nèi)壓維持在100-130mmH?O之間，無頭痛、惡心嘔吐等不適，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)入普通病房后，每2小時觀察意識、瞳孔、生命體征1次，術(shù)后第1天，患者體溫37.2℃，其余生命體征正常，顱內(nèi)壓110mmH?O，無明顯不適。術(shù)后第2天，體溫恢復(fù)至36.5℃，繼續(xù)密切觀察病情變化。2.體位護(hù)理：患者術(shù)后麻醉清醒后，抬高床頭15-30°，頭偏向健側(cè)，避免壓迫手術(shù)部位。定時翻身拍背，每2小時1次，翻身時動作輕柔，避免劇烈翻動頭部，防止顱內(nèi)壓波動。指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢活動，如屈伸關(guān)節(jié)、按摩肌肉等，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。3.用藥護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑給予甘露醇125ml快速靜脈滴注，每8小時1次，脫水降顱壓；頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每12小時1次，抗感染；丙戊酸鈉0.4g口服，每8小時1次，預(yù)防癲癇；維生素B120mg肌內(nèi)注射，每日1次，營養(yǎng)神經(jīng)。用藥過程中密切觀察藥物不良反應(yīng)，術(shù)后第3天，患者訴惡心，無嘔吐，考慮為甘露醇引起的胃腸道反應(yīng)，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg肌內(nèi)注射，癥狀緩解。定期復(fù)查電解質(zhì)、腎功能，術(shù)后第2天復(fù)查電解質(zhì)示血鉀3.4mmol/L，遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片1.0g口服，每日3次，術(shù)后第4天復(fù)查電解質(zhì)血鉀恢復(fù)至3.5mmol/L。4.傷口及引流管護(hù)理：患者術(shù)后留置頭部引流管1根，妥善固定引流管，標(biāo)明引流管名稱、留置時間，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，術(shù)后當(dāng)天引流液為淡紅色血性液體，量約50ml；術(shù)后第1天引流液顏色變淺，量約30ml；術(shù)后第2天引流液量約10ml，遵醫(yī)囑拔除引流管，拔管后觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，切口敷料清潔干燥。術(shù)后第3天，檢查切口時發(fā)現(xiàn)敷料有少量淡黃色滲液，及時通知醫(yī)生，給予切口換藥，取滲液做培養(yǎng)，結(jié)果示無細(xì)菌生長，繼續(xù)觀察切口情況，術(shù)后第5天切口滲液消失，切口愈合良好。5.癲癇預(yù)防及護(hù)理：術(shù)后密切觀察患者有無癲癇發(fā)作先兆，如煩躁不安、頭痛加劇、肢體抽搐等。術(shù)后第4天，患者突然出現(xiàn)左側(cè)肢體抽搐，意識清楚，持續(xù)約1分鐘后自行緩解，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予地西泮10mg靜脈推注，同時監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)，30分鐘后患者未再出現(xiàn)抽搐?？紤]為手術(shù)創(chuàng)傷引起的癲癇發(fā)作，遵醫(yī)囑將丙戊酸鈉劑量調(diào)整為0.6g口服，每8小時1次，此后患者未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。6.營養(yǎng)支持：術(shù)后患者麻醉清醒后6小時，給予少量溫開水口服，無不適后逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，再到普通飲食。飲食以高蛋白、高維生素、易消化為主，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，保證患者營養(yǎng)攝入，促進(jìn)切口愈合和身體恢復(fù)。術(shù)后第3天，患者食欲良好，可正常進(jìn)食普通飲食。7.心理護(hù)理：術(shù)后患者因擔(dān)心手術(shù)效果及恢復(fù)情況，情緒仍有波動。責(zé)任護(hù)士經(jīng)常與患者溝通，告知其手術(shù)成功，目前恢復(fù)良好，鼓勵患者積極配合康復(fù)訓(xùn)練。同時爭取家屬的支持，讓家屬多陪伴患者，給予其情感上的安慰和鼓勵?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，能夠主動參與到護(hù)理和康復(fù)過程中。（四）出院前護(hù)理1.康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者逐漸增加活動量，術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動和重體力勞動，可進(jìn)行散步、太極拳等輕度運動；術(shù)后3個月內(nèi)避免頭部受到撞擊和外傷，戴帽子保護(hù)頭部。指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練，如穿衣、進(jìn)食、洗漱等，逐漸恢復(fù)獨立生活能力。2.用藥指導(dǎo)：告知患者出院后需繼續(xù)服用丙戊酸鈉0.6g口服，每8小時1次，服用3個月后遵醫(yī)囑逐漸減量，不可自行停藥或增減劑量；維生素B120mg口服，每日3次，服用1個月。向患者及家屬講解藥物的作用、用法用量及不良反應(yīng)，如丙戊酸鈉可能引起嗜睡、胃腸道不適等，若出現(xiàn)不良反應(yīng)及時就醫(yī)。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持均衡飲食，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素和膳食纖維的食物，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。4.隨訪計劃：告知患者出院后1個月、3個月、6個月來院復(fù)查頭顱CT，觀察人工硬腦膜補片位置及腦組織恢復(fù)情況。若出現(xiàn)頭痛、頭暈加重、意識障礙、肢體抽搐、手術(shù)切口紅腫滲液等情況，及時來院就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者經(jīng)過為期14天的治療和護(hù)理，手術(shù)切口愈合良好，無感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生，意識清晰，生命體征平穩(wěn)，顱內(nèi)壓維持在正常范圍，無癲癇發(fā)作，能夠獨立完成日常生活活動，焦慮情緒明顯緩解，掌握了術(shù)后護(hù)理及康復(fù)相關(guān)知識，于2025年3月24日順利出院。出院時患者GCS評分15分，頭顱CT示人工硬腦膜補片位置良好，腦組織無明顯異常。（二）護(hù)理過程中的亮點1.病情觀察細(xì)致：術(shù)后密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征及顱內(nèi)壓變化，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作等異常情況，并給予及時有效的處理，避免了病情進(jìn)一步加重。2.心理護(hù)理到位：針對患者術(shù)前術(shù)后的焦慮情緒，采取了有效的心理疏導(dǎo)措施，與患者及家屬建立了良好的護(hù)患關(guān)系，增強了患者的治療信心，促進(jìn)了患