醫(yī)院非計(jì)劃再住院管理流程規(guī)范非計(jì)劃再住院（通常指患者出院后因原診療相關(guān)健康問題或并發(fā)癥，在短期內(nèi)再次入院）是醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵關(guān)注點(diǎn)。其發(fā)生不僅影響患者預(yù)后與就醫(yī)體驗(yàn)，也對(duì)醫(yī)療資源配置效率、醫(yī)保基金使用合理性構(gòu)成挑戰(zhàn)。構(gòu)建科學(xué)規(guī)范的非計(jì)劃再住院管理流程，是提升醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、優(yōu)化服務(wù)效能的核心舉措。一、管理目標(biāo)與核心原則管理目標(biāo)聚焦于：①降低可避免的非計(jì)劃再住院率，尤其是因診療疏漏、出院計(jì)劃缺陷導(dǎo)致的再住院；②提升出院計(jì)劃的科學(xué)性與延續(xù)性，強(qiáng)化“出院-居家-復(fù)診”全周期健康管理；③推動(dòng)多學(xué)科協(xié)作（MDT）與流程優(yōu)化，形成“預(yù)防-監(jiān)測(cè)-干預(yù)-改進(jìn)”的閉環(huán)管理；④以數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)質(zhì)量提升，通過根因分析持續(xù)優(yōu)化診療服務(wù)。核心原則包括：以患者為中心，兼顧醫(yī)療安全與就醫(yī)體驗(yàn)；循證決策，依托臨床證據(jù)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具開展管理；多部門協(xié)同，打破科室壁壘實(shí)現(xiàn)全程管控；PDCA持續(xù)改進(jìn)，通過復(fù)盤與優(yōu)化形成管理閉環(huán)。二、全流程管理規(guī)范：從出院前到再住院后（一）出院前：風(fēng)險(xiǎn)篩查與預(yù)警前置出院前，主管醫(yī)師需結(jié)合患者疾病類型（如心腦血管疾病、腫瘤術(shù)后、老年慢性病等）、治療復(fù)雜度、出院時(shí)病情穩(wěn)定性，采用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（如再住院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表）識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，科室需啟動(dòng)“三色預(yù)警”機(jī)制（紅色：極高風(fēng)險(xiǎn)，需多學(xué)科干預(yù)；黃色：中風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化隨訪；綠色：低風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)管理），聯(lián)合護(hù)理、營養(yǎng)、康復(fù)團(tuán)隊(duì)制定個(gè)性化出院計(jì)劃：明確隨訪時(shí)間（如出院后24小時(shí)、72小時(shí)、1周、2周、1月分級(jí)隨訪）、隨訪方式（電話、線上平臺(tái)、家庭訪視）及隨訪內(nèi)容（癥狀監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、康復(fù)進(jìn)展等）。同時(shí)，信息化系統(tǒng)需自動(dòng)標(biāo)記高風(fēng)險(xiǎn)患者，同步推送至隨訪管理部門，確保后續(xù)跟蹤無遺漏。例如，出院患者信息自動(dòng)導(dǎo)入隨訪系統(tǒng)，系統(tǒng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)生成隨訪任務(wù)，提醒隨訪人員按計(jì)劃開展跟蹤。（二）出院后：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與早期干預(yù)隨訪管理部門依托信息化平臺(tái)，對(duì)出院患者開展動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：普通患者按常規(guī)隨訪計(jì)劃（如出院后1周、1月、3月隨訪）開展；高風(fēng)險(xiǎn)患者增加隨訪頻次（如出院后24小時(shí)、72小時(shí)、1周內(nèi)每日隨訪），重點(diǎn)關(guān)注癥狀變化、用藥依從性、指標(biāo)異常等情況。當(dāng)患者出現(xiàn)再住院傾向（如主訴癥狀加重、血糖/血壓失控、跌倒風(fēng)險(xiǎn)升高等），隨訪人員立即聯(lián)系主管醫(yī)師，評(píng)估是否需干預(yù)：可遠(yuǎn)程解決的（如調(diào)整用藥、康復(fù)指導(dǎo)），通過線上平臺(tái)或電話指導(dǎo)；需線下處理的，啟動(dòng)快速入院通道（如優(yōu)先安排門診復(fù)診、協(xié)調(diào)床位），避免病情惡化導(dǎo)致非計(jì)劃再住院。若患者已發(fā)生非計(jì)劃再住院，首診醫(yī)師需在24小時(shí)內(nèi)完成再住院原因評(píng)估，區(qū)分“計(jì)劃內(nèi)再入院”（如腫瘤化療周期、計(jì)劃性手術(shù)）與“非計(jì)劃再入院”，并填寫《非計(jì)劃再住院評(píng)估表》，記錄誘因（如治療并發(fā)癥、護(hù)理不足、患者依從性問題等），為后續(xù)分析提供依據(jù)。（三）再住院后：根因分析與質(zhì)量改進(jìn)閉環(huán)醫(yī)院質(zhì)量管理部門定期匯總非計(jì)劃再住院數(shù)據(jù)，組織多學(xué)科病例討論（MDT），針對(duì)典型案例開展根因分析：回溯診療過程（如術(shù)前評(píng)估、術(shù)后護(hù)理、出院指導(dǎo)）；排查系統(tǒng)漏洞（如科室間溝通不足、隨訪流程缺失）；分析患者因素（如依從性差、家庭支持不足）。根據(jù)分析結(jié)果，制定針對(duì)性改進(jìn)措施：診療流程優(yōu)化：如優(yōu)化圍手術(shù)期抗菌藥物使用流程、完善慢性病患者出院教育手冊(cè)；團(tuán)隊(duì)能力提升：如開展醫(yī)護(hù)人員“再住院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判”專項(xiàng)培訓(xùn)、組織高風(fēng)險(xiǎn)科室案例復(fù)盤會(huì)；患者管理強(qiáng)化：如聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展居家護(hù)理、制作“異常癥狀識(shí)別”科普視頻。改進(jìn)措施實(shí)施后，通過PDCA循環(huán)跟蹤效果：每季度評(píng)估非計(jì)劃再住院率、再住院原因構(gòu)成比等指標(biāo)，結(jié)合數(shù)據(jù)反饋調(diào)整管理策略，形成“分析-改進(jìn)-驗(yàn)證-優(yōu)化”的閉環(huán)。三、保障機(jī)制：多維度協(xié)同支撐（一）組織與制度保障成立由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、信息部、醫(yī)保辦等組成的非計(jì)劃再住院管理小組，明確職責(zé)：醫(yī)務(wù)部：統(tǒng)籌管理、制定制度、組織MDT；護(hù)理部：負(fù)責(zé)隨訪執(zhí)行、患者教育；信息部：保障系統(tǒng)開發(fā)與數(shù)據(jù)支持；醫(yī)保辦：參與費(fèi)用管控、分析醫(yī)保支付影響。制定《非計(jì)劃再住院管理辦法》，將再住院管理納入科室績(jī)效考核，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室、高頻再住院病種開展專項(xiàng)督導(dǎo)，倒逼臨床團(tuán)隊(duì)重視再住院預(yù)防。（二）信息化支撐升級(jí)醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)：出院患者信息自動(dòng)推送至隨訪系統(tǒng)；再住院數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)抓取，自動(dòng)關(guān)聯(lián)原出院病歷；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分智能計(jì)算，輔助臨床識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群；建立“患者-家庭-社區(qū)-醫(yī)院”聯(lián)動(dòng)的健康管理平臺(tái)，整合隨訪記錄、門診數(shù)據(jù)、居家監(jiān)測(cè)指標(biāo)（如血壓、血糖），為醫(yī)護(hù)提供全周期管理視圖。（三）人員能力建設(shè)開展醫(yī)護(hù)人員專項(xiàng)培訓(xùn)：內(nèi)容涵蓋再住院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具使用、多學(xué)科協(xié)作溝通、患者健康教育技巧；針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室（如老年科、外科），定期組織“再住院案例復(fù)盤會(huì)”，分享管理經(jīng)驗(yàn)，提升風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判與處理能力。（四）患者參與與家庭支持出院時(shí)，通過“一對(duì)一”指導(dǎo)、圖文手冊(cè)、視頻宣教等方式，向患者及家屬明確：出院后注意事項(xiàng)（如飲食、活動(dòng)、用藥）；異常癥狀識(shí)別（如胸痛加重、傷口滲液）；緊急情況處理流程（如何時(shí)聯(lián)系主管醫(yī)師、如何快速入院）。對(duì)依從性差、家庭支持不足的患者，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展居家護(hù)理（如定期上門換藥、指導(dǎo)康復(fù)），降低再住院風(fēng)險(xiǎn)。四、實(shí)踐成效與持續(xù)優(yōu)化以某三甲醫(yī)院為例，實(shí)施規(guī)范管理后：30天非計(jì)劃再住院率下降18%，可避免再住院率下降23%；再住院患者平均住院日縮短2.1天，患者滿意度提升至95%以上。實(shí)踐表明，非計(jì)劃再住院管理需結(jié)合醫(yī)院特色動(dòng)態(tài)優(yōu)化：腫瘤患者：聯(lián)合腫瘤專科、營養(yǎng)科、心理科制定“全周期康復(fù)計(jì)劃”，降低治療并發(fā)癥再住院；老年慢性病患者：探索“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”隨訪模式，聯(lián)合養(yǎng)老院開展健康監(jiān)測(cè)，減少因照護(hù)不足再住院