醫(yī)院保密管理工作實施細(xì)則一、總則為規(guī)范醫(yī)院保密管理工作，維護(hù)患者隱私、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全及醫(yī)院合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國保守國家秘密法》《中華人民共和國個人信息保護(hù)法》及衛(wèi)生健康行業(yè)保密管理相關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際，制定本細(xì)則。本細(xì)則適用于醫(yī)院及所屬各科室、部門（含分支機(jī)構(gòu)），以及參與醫(yī)院診療、科研、管理等工作的合作單位、勞務(wù)派遣人員、進(jìn)修人員等相關(guān)主體。二、保密范圍與密級確定（一）保密信息范圍1.患者隱私與醫(yī)療數(shù)據(jù)：病歷資料、基因檢測報告、傳染病史、精神疾病診斷等個人敏感醫(yī)療信息，以及醫(yī)療質(zhì)量分析數(shù)據(jù)、單病種統(tǒng)計結(jié)果等。2.醫(yī)院內(nèi)部管理信息：發(fā)展規(guī)劃、財務(wù)預(yù)決算、人事檔案、采購招標(biāo)文件、干部選拔方案等未公開的管理文件。3.科研與知識產(chǎn)權(quán)信息：未發(fā)表的科研數(shù)據(jù)、臨床試驗方案、專利技術(shù)細(xì)節(jié)、新藥研發(fā)成果等。4.工作秘密：黨委（擴(kuò)大）會議紀(jì)要、應(yīng)急處置預(yù)案、醫(yī)患糾紛內(nèi)部研判記錄等。5.其他涉密信息：與上級主管部門的涉密往來文件、合作單位提供的需保密的技術(shù)資料等。（二）密級劃分與確定密級分為核心秘密（如重大科研突破數(shù)據(jù)、特殊患者隱私）、重要秘密（如醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃、大額資金使用方案）、一般秘密（如普通會議紀(jì)要、內(nèi)部管理規(guī)范）三級。密級確定流程：由信息產(chǎn)生科室提出初步意見，經(jīng)保密工作辦公室審核，報醫(yī)院保密工作領(lǐng)導(dǎo)小組審批。密級變更或解除需重新履行審批程序。三、職責(zé)分工（一）醫(yī)院保密工作領(lǐng)導(dǎo)小組由院領(lǐng)導(dǎo)班子成員組成，統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)全院保密工作，審議保密制度、審批密級確定與變更、監(jiān)督重大泄密事件處置。（二）保密工作辦公室（掛靠黨辦/行政部）負(fù)責(zé)日常保密管理：組織保密培訓(xùn)、開展保密檢查、協(xié)調(diào)涉密事項審批、管理涉密載體臺賬。（三）各科室（部門）指定專人擔(dān)任保密員，落實本科室保密責(zé)任：管理涉密文件、監(jiān)督員工保密行為、及時報告泄密隱患。（四）全體員工遵守保密制度，對知悉的涉密信息承擔(dān)保密義務(wù)；發(fā)現(xiàn)泄密風(fēng)險立即報告，配合調(diào)查與整改。四、保密管理制度（一）保密教育與培訓(xùn)新員工入職培訓(xùn)須包含保密內(nèi)容，考核合格方可上崗；全員每年至少參加1次保密專題培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋法律法規(guī)、典型案例、醫(yī)院制度；涉密崗位人員（如信息科、科研部、財務(wù)科）每半年接受專項培訓(xùn)，考核通過后持證上崗。（二）涉密人員管理涉密崗位實行“先審后用”，簽訂《保密協(xié)議書》，明確保密責(zé)任與脫密期（一般為6個月至2年）；涉密人員離崗（離職、調(diào)崗）前，須清退所有涉密載體，簽訂《離崗保密承諾書》，脫密期內(nèi)禁止從事相關(guān)競爭業(yè)務(wù)。（三）文件與資料管理紙質(zhì)涉密文件：收發(fā)登記、專柜（保險柜）存放，借閱需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人及保密辦審批，歸還時核對內(nèi)容完整性；銷毀時采用碎紙機(jī)粉碎或指定地點(diǎn)焚燒，留存銷毀記錄。電子涉密文件：存儲于加密服務(wù)器或?qū)Ｓ肬盤，設(shè)置訪問權(quán)限（一人一賬號），禁止在非涉密電腦、手機(jī)中處理。（四）會議與活動管理涉密會議須在專用會議室召開，參會人員范圍嚴(yán)格限定，手機(jī)、錄音設(shè)備禁止帶入；會議資料會后統(tǒng)一收回，剩余草稿當(dāng)場銷毀。對外交流（如學(xué)術(shù)會議、媒體采訪）中，嚴(yán)禁擅自披露涉密信息；接受參觀時，需提前審批路線與講解內(nèi)容。五、保密載體管理（一）紙質(zhì)載體制作：標(biāo)注密級、編號，由科室保密員登記保管；傳遞：密封包裝，專人專車遞送，禁止通過普通快遞郵寄；存儲：存放于雙鎖保險柜，鑰匙由科室負(fù)責(zé)人與保密員分別保管。（二）電子載體存儲介質(zhì)（U盤、硬盤）：專用設(shè)備，加密處理（采用國密算法），與非涉密設(shè)備物理隔離；廢棄處理：物理銷毀（消磁、粉碎），禁止轉(zhuǎn)賣或丟棄。（三）磁介質(zhì)與實物載體光盤、磁帶等磁介質(zhì)：同電子載體管理，標(biāo)注密級與使用期限；科研標(biāo)本、實物樣品：專柜存放，使用時登記，禁止無關(guān)人員接觸。六、信息化保密管理（一）網(wǎng)絡(luò)與系統(tǒng)安全涉密網(wǎng)絡(luò)與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離，部署防火墻、入侵檢測系統(tǒng)，定期進(jìn)行漏洞掃描；醫(yī)療信息系統(tǒng)（HIS、EMR、LIS等）：用戶權(quán)限分級（如醫(yī)生、護(hù)士、管理員權(quán)限區(qū)分），操作留痕并定期審計。（二）數(shù)據(jù)管理醫(yī)療數(shù)據(jù)對外提供時，須經(jīng)倫理委員會審批并進(jìn)行脫敏處理（去除姓名、身份證號等標(biāo)識信息）；科研數(shù)據(jù)備份至涉密服務(wù)器，協(xié)作單位訪問需簽訂保密協(xié)議并經(jīng)科研部審批。（三）終端設(shè)備管理辦公電腦：安裝正版殺毒軟件，禁止私裝軟件、外接不明存儲設(shè)備；打印機(jī)、復(fù)印機(jī)：涉密設(shè)備與非涉密設(shè)備分開使用，打印/復(fù)印記錄留存3年，硒鼓、墨盒報廢前進(jìn)行消磁處理。七、監(jiān)督與問責(zé)（一）日常檢查與考核保密辦每季度開展全院保密檢查，科室每月自查，發(fā)現(xiàn)問題立即整改并通報；將保密工作納入科室與個人績效考核，與評優(yōu)、晉升直接掛鉤。（二）泄密事件處置發(fā)現(xiàn)泄密（含疑似泄密），當(dāng)事人須立即報告，啟動應(yīng)急預(yù)案（如封存設(shè)備、固定證據(jù)），配合上級部門調(diào)查；對泄密責(zé)任人，視情節(jié)給予批評教育、扣發(fā)績效、行政處分，涉嫌犯罪的移送司法機(jī)關(guān)。（三）舉報與獎勵鼓勵員工舉報泄密行為，對查實的舉報給予獎勵（獎勵金額不超過涉秘信息挽回?fù)p失的5%），嚴(yán)格保護(hù)舉報人隱私。八、附則本細(xì)則由醫(yī)院保密