局部麻醉

第一節(jié)局部麻醉概述局部麻醉也稱部位麻醉：是指將局麻藥應(yīng)用于身體局部，使機(jī)體某一部位的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時被阻滯，運動神經(jīng)傳導(dǎo)保持完好或者同時有程度不等的被阻滯狀態(tài)。

常用的方法有：表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯麻醉神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，又分為神經(jīng)干阻滯、硬膜外阻滯及蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（也稱脊麻）局部麻醉的優(yōu)點：簡便易行安全性大，并發(fā)癥少對病人生理功能影響最小完善地阻斷各種不良的神經(jīng)反射預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)

適用條件：

適應(yīng)于各種小型手術(shù)全身情況差或伴有其他嚴(yán)重病變而不宜采用其他麻醉方法的病例可以作為其他麻醉方法的輔助手段

局部麻醉的一般原則：

1．麻醉作用應(yīng)完善，完全阻滯疼痛傳導(dǎo)和避免因疼痛刺激引起的全身反應(yīng)

2．麻醉前向病人充分解釋以取得合作

3．麻醉前或麻醉期間可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，以降低大腦皮質(zhì)興奮性

4．麻醉前詢問病人對局麻藥有無不良反應(yīng)，選擇適當(dāng)?shù)木致樗?、濃度和用量，并至少二人對所用藥物名稱和濃度進(jìn)行核對5．應(yīng)熟悉所用局麻藥的劑量、性質(zhì)和不良反應(yīng)，具有處理意外事件的能力6．必須熟悉周圍神經(jīng)的解剖、生理及其分布

第二節(jié)常用局麻藥的臨床評價

按化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為酯類和酰胺類兩大類：酯類局麻藥：普魯卡因、氯普魯卡因、丁卡因等酰胺類局麻藥：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等依據(jù)作用時效的長短分為：短效局麻藥：普魯卡因、氯普魯卡因中效局麻藥：利多卡因等長效局麻藥：布比卡因、丁卡因、羅哌卡因普魯卡因

毒性作用小，但擴(kuò)散和穿透力均差，不適用于表面麻醉，僅用于局部浸潤麻醉丁卡因

毒性作用強(qiáng)，脂溶性高，穿透性能較強(qiáng)，麻醉效能強(qiáng)，但起效緩慢，很少用于局部浸潤麻醉，多用于表面麻醉、神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，且常與起效快的局麻藥合用利多卡因

性能穩(wěn)定，起效快，擴(kuò)散穿透能力均強(qiáng)，毒性與藥物濃度有關(guān)，可用于各種局麻布比卡因

為一長效酰胺類局麻藥，起效快，作用時間長，可通過改變藥液濃度而產(chǎn)生感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)分離阻滯，其時效因阻滯部位不同而異，但心臟毒性明顯，如誤入靜脈或用藥量過大，可致心臟停搏，且難以復(fù)蘇

羅哌卡因

是一種新型的長效酰胺類局麻藥，它不僅具有布比卡因的臨床特性，還具有以下優(yōu)點：

①產(chǎn)生運動阻滯與感覺阻滯分離的程度大于布比卡因

②較布比卡因心臟毒性低

③有血管收縮作用，因此無需再加腎上腺素

④對子宮胎盤血流無影響常用局麻藥比較

普份卡因丁卡因利多卡因布比卡因羅哌卡因理化性質(zhì)

PKa8.98.57.88.18.1

脂溶性低高中等高高血槳蛋白結(jié)合率（％）5.876649594麻醉性能效能弱強(qiáng)中等強(qiáng)強(qiáng)彌散性能弱弱強(qiáng)中等中等毒性弱強(qiáng)中等中等中等起效時間表面麻醉一慢中等－局部浸潤快－快快快神經(jīng)阻滯慢慢快中等中等作用時間〔小時）0.75～12～31～25～64～6一次限量*（mg）100040（表面麻醉）100(表面麻醉)150150

80(神經(jīng)阻滯)400(神經(jīng)阻滯)第三節(jié)局部麻醉方法

一、表面麻醉（一）概念及適應(yīng)證將滲透性能強(qiáng)的局麻藥與局部粘膜接觸，穿透粘膜作用于神經(jīng)末梢而產(chǎn)生的局部麻醉作用，稱為表面麻醉適用于眼、耳鼻喉、氣管、尿道等部位的淺表手術(shù)或內(nèi)鏡檢查術(shù)

（二）常用的表面麻醉及麻醉方法

2%～4%利多卡因、0.5%～1%丁卡因一般眼部的表面麻醉多采用滴入法鼻腔內(nèi)粘膜常采用棉片浸藥填敷咽及氣管內(nèi)粘膜用噴霧法尿道內(nèi)粘膜表面麻醉用灌入法

1．眼部滴入法表面麻醉

采用局麻藥滴入法，病人平臥，在結(jié)膜表面滴0.25%丁卡因2滴

2．鼻腔粘膜棉片浸藥填敷法表面麻醉

用小塊棉片浸入2%～4%利多卡因或0.5%～1%丁卡因之中，取出后擠去多余的局麻藥液，然后將浸藥棉片敷于鼻甲與鼻中隔之間共3min

3．咽喉、氣管及支氣管內(nèi)噴霧法表面麻醉

是施行氣管鏡或支氣管鏡檢查，或施行氣管或支氣管插管術(shù)的表面麻醉方法4．環(huán)甲膜穿刺注藥法表面麻醉

病人平臥頭后仰，在環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨間用22G3.5cm針垂直刺入環(huán)甲膜，注入2%利多卡因2～3mi或0.5%丁卡因2～4ml

5．尿道內(nèi)灌入法表面麻醉

男性病人可用灌洗器或注射器將局麻藥灌入尿道，然后挾住陰莖頭3～5min即可。但應(yīng)注意藥液容量不宜過大，一般為5～6ml，藥液濃度亦不應(yīng)過高，以免發(fā)生局麻藥中毒。

（三）注意事項

1．浸漬局麻藥的棉片，填敷于粘膜表面之前，應(yīng)先擠去多余的藥液，以防吸收過多產(chǎn)生毒性反應(yīng)。

2．不同部位的粘膜，吸收局麻藥的速度不同。在大面積粘膜上應(yīng)用高濃度大劑量局麻藥易出現(xiàn)毒性反應(yīng)，重者足以致命。氣管及支氣管噴霧法，局麻藥吸收最快，故應(yīng)嚴(yán)格控制劑量，且應(yīng)準(zhǔn)備好急救用具及藥品。

3．咽喉、氣管支氣管表面麻醉前須肌注阿托品使粘膜干燥，以免唾液或分泌物妨礙局麻藥與粘膜接觸。4．涂抹于氣管導(dǎo)管外壁的局麻藥軟膏，應(yīng)為水溶性，其麻醉起效時間至少需1min，所以不能期望氣管導(dǎo)管一經(jīng)插入便可防止嗆咳。因此，于清醒插管前，仍須先行咽喉及氣管粘膜噴霧麻醉。

表面麻醉常用藥物局麻藥濃度劑型使用部位利多卡因2%-4%溶液口咽、鼻、氣管及支氣管

2%凝膠尿道

2.5%-5%軟膏皮膚、粘膜、直腸

10%栓劑直腸

10%氣霧劑牙齦粘膜丁卡因0.5%軟膏鼻、氣管、支氣管

0.25%-1%溶液眼

0.25%溶液二、局部浸潤麻醉（一）概念及適應(yīng)證沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢，稱為局部浸潤麻醉適用于體表手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)和介入性檢查的麻醉（二）常用局部浸潤麻醉藥

普通溶液含腎上腺素溶液濃度（%）最大劑量（mg）作用時效（min）最大劑量（mg）作用時效（min）短時效：普魯卡因0.5-1.080015-30100030-60氯普魯卡因1.0-2.080015-30100030-90中時效：利多卡因0.5-1.030030－60500120-360甲哌卡因0.5-1.030045－90500120-360丙胺卡因0.5-1.050030－90300120-360長時效：布比卡因0.25-0.5175120-240225180-410依替杜卡因0.5-1.0300120-180400180-410（三）操作方法先以24～25G皮內(nèi)注射針刺入皮內(nèi)，推注局麻藥液造成桔皮樣皮丘，然后用22G長10cm穿刺針經(jīng)皮丘刺入，分層注藥。注射局麻藥液時應(yīng)加壓，使其在組織內(nèi)形成張力性浸潤，達(dá)到與神經(jīng)末梢廣泛接觸，以增強(qiáng)麻醉效果

局部浸潤麻醉操作方法

（1）皮下浸潤（2）穿刺針深入皮下、肌肉、筋膜等層浸潤（四）注意事項

1．注入局麻藥要逐層浸潤，腹膜、肌膜下和骨膜等處神經(jīng)末梢豐富，且常有粗大神經(jīng)通過，所需局麻藥液量大，必要時可提高局麻藥液濃度。肌肉組織中痛覺神經(jīng)末梢少，只要少量局麻藥即可

2．穿刺針進(jìn)針應(yīng)緩慢，改變穿刺針方向時，應(yīng)先退針至皮下，避免針干彎曲或折斷。

3．每次注藥前應(yīng)抽吸，以防局麻藥液注入血管內(nèi)

4．局部感染及癌腫部位不宜用局部浸潤麻醉三、區(qū)域阻滯麻醉（一）概念及適應(yīng)證圍繞手術(shù)區(qū)四周和底部注射局麻藥，以阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢，稱為區(qū)域阻滯麻醉優(yōu)點在于避免穿刺病理組織適用于門診小手術(shù)以及健康情況差的虛弱病人或高齡病人（二）操作方法區(qū)域阻滯常用的局麻藥、操作要點及注意事項與局部浸潤麻醉相同，只是不像浸潤麻醉沿切口注射局麻藥，而是環(huán)繞被切除的組織（如小囊腫、腫塊活檢等）作包圍注射或在懸垂的組織（舌、陰莖或有蒂的腫瘤）環(huán)繞其基底部作注射腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)區(qū)域阻滯方法A．髂前上棘內(nèi)側(cè)阻滯髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)B．在腹股溝淺環(huán)阻滯精索四、靜脈局部麻醉（一）概念及適應(yīng)證靜脈局部麻醉是指在肢體上結(jié)扎止血帶后，靜脈注入局麻藥，使止血帶遠(yuǎn)端肢體得到麻醉的方法由于受止血帶結(jié)扎時間的限制，只能用于四肢肘或膝以下的1～1.5h之內(nèi)的短小手術(shù)

（二）常用局麻藥

成人上肢用0.25%普魯卡因100～150ml，或0.5%普魯卡因60～80ml，或0.5%利多卡因40ml。下肢用藥量為上肢的1.5～2倍

（三）操作方法

靜脈穿刺固定后，抬高患肢2～3min或用張力繃帶驅(qū)血，在該肢體近心端結(jié)扎止血帶，在其遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)注入局麻藥，3～10min即可產(chǎn)生局麻作用

（四）注意事項

1．為防止出現(xiàn)止血帶疼痛，可在肢體上縛兩套止血帶，先給近端止血帶充氣，待麻醉作用建立后，再充遠(yuǎn)端止血帶（位于麻醉區(qū)），然后放松近端止血帶

2．當(dāng)1～1.5小時手術(shù)尚未完成時，可暫時放松止血帶，待恢復(fù)肢體循環(huán)1min后，再次充氣并注射1/2首次量的局麻藥3．禁忌驟然放松止血帶，否則大量局麻藥瞬間涌入全身循環(huán)，有發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)的危險，尤應(yīng)避免在注射局麻藥15min內(nèi)放松止血帶。放松止血帶時，應(yīng)采取間歇放氣法以提高安全性。放氣后，局麻藥作用常在2～3min內(nèi)消失

五、神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯

（一）概述

1．概念

神經(jīng)阻滯也稱傳導(dǎo)阻滯或傳導(dǎo)麻醉，是將局麻藥注射至神經(jīng)干（叢）旁，暫時地阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，達(dá)到手術(shù)無痛的方法。阻滯的程度不同，臨床效果也不同，如果只有感覺神經(jīng)受到阻滯，只能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛或無痛效果；如果感覺與運動神經(jīng)都完全阻滯，則產(chǎn)生無痛和運動麻痹

2．適應(yīng)證與禁忌證：適應(yīng)證:阻滯麻醉的適應(yīng)證主要取決于手術(shù)范圍、手術(shù)時間、病人的精神狀態(tài)及合作程度，只要手術(shù)部位局限于某一或某些神經(jīng)干（叢）所支配范圍，并且阻滯時間能滿足手術(shù)需要者均可。神經(jīng)阻滯既可單獨應(yīng)用，亦可與其他麻醉方法如基礎(chǔ)麻醉、全身麻醉等復(fù)合應(yīng)用

禁忌證：穿刺部位有感染、腫瘤、嚴(yán)重畸形以及對局麻藥過敏者應(yīng)作為神經(jīng)阻滯的禁忌證

3．注意事項（1）神經(jīng)阻滯多為盲探性操作，要求病人清醒合作，能及時說出穿刺針觸及神經(jīng)干的異感并能辨別異感放射的部位（2）神經(jīng)阻滯的成功有賴于穿刺入路的正確定位，所以必須熟悉定位的標(biāo)志

（3）某些神經(jīng)阻滯有幾種不同的入路和方法，一般宜采用簡便、安全和易于成功的方法，但遇到病人穿刺點附近有感染、腫瘤或畸形時，則需變換入路（4）操作力求準(zhǔn)確、輕巧，神經(jīng)干旁常伴有血管，穿刺針經(jīng)過的組織附近可能有體腔（如胸膜腔等）或臟器，誤傷后可引起嚴(yán)重并發(fā)癥或后遺癥

4．麻醉前準(zhǔn)備（1）根據(jù)病人的精神狀態(tài)、手術(shù)范圍及時間等，決定是否采用神經(jīng)阻滯及阻滯方法。（2）術(shù)前訪視病人時應(yīng)向病人解釋神經(jīng)阻滯的特點、體位以及要求合作的內(nèi)容，使病人有充分思想準(zhǔn)備。

（3）熟悉病史和必要的體檢，注意病人軀體上與穿刺有關(guān)的解剖標(biāo)志，做到心中有數(shù)。（4）術(shù)前用藥應(yīng)包括足夠的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，但不能過量，以保持病人清醒為宜，可用哌替啶50mg、地西泮10mg或苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射。

（二）頸神經(jīng)叢阻滯（掌握）

1．解剖頸神經(jīng)叢由C1～4脊神經(jīng)的前支組成，除第1頸神經(jīng)以運動神經(jīng)為主外，C2～4神經(jīng)后根均為感覺神經(jīng)纖維，每一神經(jīng)出椎間孔后，從后方越過椎動、靜脈在各橫突間連結(jié)成束至橫突尖端。

淺頸神經(jīng)叢在頭頸部的分布2．適應(yīng)證

適用于頸部淺表和較深部位手術(shù)，如甲狀腺大部分切除術(shù)及頸部大塊組織清除手術(shù)。對于難以保持上呼吸道通暢者應(yīng)禁用頸神經(jīng)叢阻滯麻醉。雙側(cè)頸深叢阻滯時，有可能阻滯雙側(cè)膈神經(jīng)或喉返神經(jīng)而引起呼吸抑制，尤以年邁體弱者為甚，因此雙側(cè)頸深叢阻滯應(yīng)慎用或禁用

3．頸淺叢神經(jīng)阻滯方法

病人取仰臥位，去枕、頭偏向?qū)?cè)，在胸鎖乳凸肌后緣中點作標(biāo)記，即為穿刺點4．頸深叢神經(jīng)阻滯方法

病人仰臥，頭偏向?qū)?cè)，雙上肢緊貼身體兩側(cè)，自乳突尖至鎖骨中點作一連線，此線中點即為第4頸椎橫突位置

頸叢阻滯術(shù)（剖面觀）頸叢阻滯穿刺點（箭頭所指處）

5．頸神經(jīng)叢阻滯的并發(fā)癥（1）藥液誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙（2）局麻藥毒性反應(yīng)（3）膈神經(jīng)阻滯（4）喉返神經(jīng)阻滯（5）霍納綜合征（6）椎動脈損傷引起血腫（三）臂神經(jīng)叢阻滯（掌握）

臂神經(jīng)叢主要由C5-8及T1脊神經(jīng)前支組成，有時C4及T2脊神經(jīng)前支分出的小分支也參與

臂神經(jīng)叢的組成及分布示意圖

臂神經(jīng)叢分支在皮膚上的分布1．適應(yīng)證

臂神經(jīng)叢阻滯適用于上肢及肩關(guān)節(jié)手術(shù)或上肢關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)。2．臂神經(jīng)叢阻滯方法

常用的臂神經(jīng)叢阻滯方法有肌間溝阻滯法、腋路阻滯法、鎖骨上阻滯法和鎖骨下血管旁阻滯法。

臂神經(jīng)叢走行及不同入路示意圖

1）體位和定位：

去枕仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，手臂貼體旁，手盡量下垂，顯露患側(cè)頸部，先讓病人抬頭，顯露胸鎖乳突肌的鎖骨頭，在鎖骨頭后緣可觸及一條小肌肉即前斜角肌，前斜角肌外緣還可觸及一條大小相同的肌肉即中斜角肌，前、中斜角肌之間的凹陷即前、中斜角肌間的肌間溝。

斜角肌間隙

肌間溝臂叢阻滯（1）

肌間溝臂叢阻滯（2）2）優(yōu)點：①易于掌握，對肥胖或不易合作的小兒較為適用②小容量局麻藥即可阻滯上臂及肩部③不引起氣胸

3）缺點：①尺神經(jīng)阻滯起效遲，有時需增加藥液容量才被阻滯②有損傷椎動脈的可能③有誤入蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜外間隙的危險④不宜同時進(jìn)行兩側(cè)阻滯⑤低位肌間溝法可刺破胸膜產(chǎn)生氣胸

（2）鎖骨上阻滯法

1）體位與定位：

病人平臥，患側(cè)肩墊一薄枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，患側(cè)上肢靠胸。其體表標(biāo)志為鎖骨中點上方1～1.5cm處為穿刺點2）操作方法：

皮膚常規(guī)消毒，用22G穿刺針經(jīng)穿刺點刺入皮膚，針尖向內(nèi)、向后、向下推進(jìn)，進(jìn)針1～2cm后可刺中第一肋骨表面，在肋骨表面上尋找異感或用神經(jīng)刺激器方法尋找臂叢神經(jīng)，當(dāng)出現(xiàn)異感后固定針頭，回抽無血液、無氣體，一次注入局麻藥20ml。3）優(yōu)缺點：

本法的優(yōu)點僅僅在于定位簡便，對肌間溝觸不清的病人適用，因有氣胸發(fā)生率高的缺點，臨床上已較少采用（3）腋路臂叢阻滯法

1）體位與定位

病人仰臥，頭偏向?qū)?cè)，患肢外展90°，屈肘90°，前臂外旋，手背貼床，呈“舉手禮”狀2）操作方法皮膚常規(guī)消毒，左手示指按在腋動脈上作為指示，右手持一22G穿刺內(nèi)則更明確，但不必強(qiáng)求異感。接注射器回抽無血后，即可注入30～35ml局麻藥，但注射器內(nèi)應(yīng)保留2～3ml局麻藥，待退針至皮下時將剩余的局麻藥注入，以達(dá)到阻滯肋間臂神經(jīng)的目的。(1)進(jìn)針時示指示壓使靜脈塌陷，避免刺入靜脈腋路臂叢阻滯示意圖（2）穿刺進(jìn)針方向（3）上臂橫切面，穿刺針位于血管旁間隙內(nèi)

腋路臂叢阻滯成功的標(biāo)志為：

①針隨腋動脈搏動而擺動

②回抽無血

③注藥后呈梭形擴(kuò)散

④同時病人可訴上肢發(fā)麻

⑤上肢尤其前臂不能抬起

⑥皮膚表面血管擴(kuò)張3）優(yōu)點：①臂叢神經(jīng)分支均包在腋血管神經(jīng)鞘內(nèi)，因其位置表淺，動脈搏動明顯，故易于阻滯②不會引起氣胸③不會阻滯膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)④無誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙的危險4）缺點：①上肢外展困難或腋窩部位有感染、腫瘤或骨折無法移位病人不能應(yīng)用此法②局麻藥毒性反應(yīng)發(fā)生率較高，多因局麻藥量大或誤入血管引起，故注藥時要反復(fù)回抽，確保針不在血管內(nèi)③上臂阻滯效果較差，不適用于肩關(guān)節(jié)手術(shù)及肱骨骨折復(fù)位等（4）鎖骨下血管旁阻滯法

1）體位與定位：

體位同斜角肌間溝法，術(shù)者手指沿前中斜角肌間溝向下，直至觸及鎖骨下動脈搏動，緊靠其外側(cè)作一標(biāo)志2）操作方法：

皮膚消毒，左手示指放在鎖骨下動脈搏動處，右手持長2～4cm的22G穿刺針，從鎖骨下動脈搏動點外側(cè)，朝下肢方向直刺，方向不向內(nèi)也不向后，沿中斜角肌的內(nèi)側(cè)緣推進(jìn)，刺破臂叢鞘時，有突破膜感。通過神經(jīng)刺激器或異感的方法確定為臂神經(jīng)叢后，注入局麻藥20～30ml

3）優(yōu)點：①用較小劑量可得到較高水平的臂叢阻滯②并存上肢及肩部疼痛者，穿刺中不必移動上肢③局麻藥誤注血管的可能性很?、懿恢掳l(fā)生誤注硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙的意外

4）缺點：①仍有氣胸的可能性②不能同時進(jìn)行雙側(cè)阻滯③穿刺時若無異感，失敗率達(dá)50%

3．常見并發(fā)癥

（1）氣胸：多發(fā)生在鎖骨上阻滯法，由于穿刺針方向不正確且刺入過深，或者穿刺過程中病人咳嗽使肺尖過度膨脹，胸膜及肺尖均被刺破，使肺內(nèi)氣體漏至胸膜腔，此類氣胸發(fā)展緩慢，有時數(shù)小時之后病人才出現(xiàn)癥狀。當(dāng)疑有氣胸時，除雙肺聽診及叩診檢查外，需作X線胸部透視或攝片以明確診斷。依氣胸嚴(yán)重程度及發(fā)展情況不同，可行胸腔抽氣或行胸腔閉式引流。

（2）出血及血腫：各徑路穿刺時均有可能分別刺破頸內(nèi)、外靜脈，鎖骨下動脈，腋動脈或腋靜脈，引起出血。如穿刺時回抽有血液，應(yīng)拔出穿刺針，局部壓迫止血，然后再改變方向重新穿刺。

（3）局麻藥毒性反應(yīng)：多因局麻藥用量大或誤入血管所致

（4）膈神經(jīng)麻痹：發(fā)生于肌間溝法和鎖骨上法，可出現(xiàn)胸悶、氣短、通氣量減少，必要時吸氧或輔助呼吸