衛(wèi)健委公務(wù)員面試時(shí)政熱點(diǎn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管：構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)防控體系近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療保障體系的不斷完善，醫(yī)?；鹨?guī)模持續(xù)擴(kuò)大，其在保障人民群眾健康權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義中的重要作用日益凸顯。然而，醫(yī)保基金監(jiān)管形勢(shì)依然嚴(yán)峻，欺詐騙保行為屢禁不止，基金安全面臨諸多挑戰(zhàn)。構(gòu)建長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控體系，已成為當(dāng)前醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的重要任務(wù)。一、醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨的突出問(wèn)題當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作仍存在一些亟待解決的問(wèn)題，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（一）監(jiān)管體系尚不完善我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系建設(shè)相對(duì)滯后，監(jiān)管體制機(jī)制尚未完全理順，部門(mén)間協(xié)調(diào)配合機(jī)制不夠健全。部分地區(qū)監(jiān)管力量薄弱，專業(yè)人員缺乏，監(jiān)管手段相對(duì)落后，難以適應(yīng)新形勢(shì)下監(jiān)管工作的需要。同時(shí)，監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，政策執(zhí)行存在差異，影響了監(jiān)管效能的發(fā)揮。（二）欺詐騙保行為花樣翻新隨著監(jiān)管力度的不斷加大，欺詐騙保行為呈現(xiàn)出隱蔽化、復(fù)雜化、智能化的特點(diǎn)。一些不法分子利用政策漏洞，通過(guò)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)、串換藥品和診療項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)?；稹４送?，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療等新業(yè)態(tài)的快速發(fā)展，也給監(jiān)管帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，一些不法分子利用線上平臺(tái)進(jìn)行虛假宣傳、過(guò)度診療，騙取患者信任和醫(yī)?；稹＃ㄈ┍O(jiān)管科技應(yīng)用不足當(dāng)前，信息化、智能化技術(shù)在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的應(yīng)用程度還不夠深入，數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、智能審核等手段尚未得到充分運(yùn)用。監(jiān)管方式仍然以人工審核為主，效率較低，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處欺詐騙保行為。同時(shí)，監(jiān)管數(shù)據(jù)共享機(jī)制不健全，信息孤島現(xiàn)象較為普遍，制約了監(jiān)管資源的整合和利用。（四）社會(huì)監(jiān)督力量薄弱醫(yī)?；鸨O(jiān)管涉及面廣，需要全社會(huì)的共同參與。但目前，社會(huì)監(jiān)督力量相對(duì)薄弱，公眾對(duì)醫(yī)保政策的了解程度不高，對(duì)欺詐騙保行為的識(shí)別能力不足，舉報(bào)監(jiān)督的積極性不高。同時(shí)，對(duì)欺詐騙保行為的懲戒力度不夠，未能形成有效的震懾作用。二、構(gòu)建長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制的關(guān)鍵舉措針對(duì)當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨的突出問(wèn)題，需要采取一系列有力措施，構(gòu)建長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，確?；鸢踩咝н\(yùn)行。（一）完善監(jiān)管體制機(jī)制1.加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，明確監(jiān)管職責(zé)。建立健全由政府主導(dǎo)、醫(yī)保部門(mén)牽頭、相關(guān)部門(mén)參與的醫(yī)保基金監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制，明確各部門(mén)的監(jiān)管職責(zé)，形成監(jiān)管合力。完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)，為監(jiān)管工作提供法治保障。2.強(qiáng)化屬地監(jiān)管，壓實(shí)主體責(zé)任。明確地方政府在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的主體責(zé)任，建立省級(jí)統(tǒng)籌、市地協(xié)同、縣鄉(xiāng)落實(shí)的監(jiān)管體系。加強(qiáng)對(duì)基層監(jiān)管工作的指導(dǎo)和監(jiān)督，提升基層監(jiān)管能力。3.創(chuàng)新監(jiān)管模式，提升監(jiān)管效能。推廣應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”模式，構(gòu)建線上線下一體化監(jiān)管平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管手段的創(chuàng)新和升級(jí)。探索建立信用監(jiān)管機(jī)制，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員納入信用管理，實(shí)施分類分級(jí)監(jiān)管。（二）強(qiáng)化智能監(jiān)管，提升監(jiān)管能力1.推進(jìn)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。加快推進(jìn)醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)與其他相關(guān)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析和應(yīng)用，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常行為。2.應(yīng)用人工智能技術(shù)，提升監(jiān)管效率。探索應(yīng)用人工智能、區(qū)塊鏈等技術(shù)，開(kāi)發(fā)智能審核系統(tǒng)、智能監(jiān)控系統(tǒng)等，提高監(jiān)管效率和精準(zhǔn)度。利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行深度分析，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域和環(huán)節(jié)。3.加強(qiáng)科技人才隊(duì)伍建設(shè)，提升專業(yè)能力。加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管科技人才隊(duì)伍建設(shè)，培養(yǎng)一批既懂醫(yī)療又懂信息技術(shù)的高素質(zhì)專業(yè)人才。通過(guò)舉辦培訓(xùn)班、開(kāi)展業(yè)務(wù)交流等方式，提升監(jiān)管人員的科技應(yīng)用能力。（三）加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督，形成監(jiān)管合力1.完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)公眾參與。建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，公布舉報(bào)電話、郵箱等，暢通舉報(bào)渠道。對(duì)舉報(bào)線索進(jìn)行及時(shí)核查，對(duì)查實(shí)的欺詐騙保行為依法依規(guī)進(jìn)行處罰，并對(duì)舉報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。2.加強(qiáng)政策宣傳，提高公眾意識(shí)。加大醫(yī)保政策宣傳力度，提高公眾對(duì)醫(yī)保政策的了解程度，增強(qiáng)公眾的維權(quán)意識(shí)和監(jiān)督意識(shí)。通過(guò)開(kāi)展形式多樣的宣傳活動(dòng)，營(yíng)造全社會(huì)共同參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的良好氛圍。3.發(fā)揮媒體監(jiān)督作用，曝光典型案例。加強(qiáng)與媒體的溝通合作，及時(shí)曝光欺詐騙保典型案例，發(fā)揮媒體的監(jiān)督作用。通過(guò)典型案例的警示教育，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的守法意識(shí)，形成有效的震懾作用。（四）強(qiáng)化法治建設(shè)，完善監(jiān)管制度1.完善法律法規(guī)，明確監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。加快推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)建設(shè)，制定出臺(tái)更加細(xì)化的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范。明確欺詐騙保行為的界定標(biāo)準(zhǔn)、處罰標(biāo)準(zhǔn)等，為監(jiān)管工作提供更加明確的法律依據(jù)。2.加強(qiáng)行政執(zhí)法，加大處罰力度。加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)，提高執(zhí)法人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)法水平。加大對(duì)欺詐騙保行為的處罰力度，依法依規(guī)進(jìn)行處罰，形成有效的震懾作用。3.推進(jìn)司法保障，維護(hù)基金安全。加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管司法保障，完善相關(guān)司法解釋，為監(jiān)管工作提供司法支持。對(duì)重大、復(fù)雜的欺詐騙保案件，依法提起訴訟，維護(hù)醫(yī)保基金安全。三、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控，筑牢基金安全防線構(gòu)建長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，關(guān)鍵在于強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控，筑牢基金安全防線。需要從以下幾個(gè)方面入手：（一）加強(qiáng)源頭治理，防范風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生1.完善醫(yī)保政策，堵塞漏洞。對(duì)現(xiàn)有醫(yī)保政策進(jìn)行全面梳理，及時(shí)修訂完善，堵塞政策漏洞，減少欺詐騙保行為發(fā)生的空間。加強(qiáng)政策解讀和宣傳，提高政策透明度，減少信息不對(duì)稱。2.加強(qiáng)協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。完善醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利義務(wù)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。加強(qiáng)對(duì)協(xié)議的執(zhí)行監(jiān)督，對(duì)違反協(xié)議的行為依法依規(guī)進(jìn)行處理。3.推進(jìn)支付方式改革，控制醫(yī)療費(fèi)用。推廣應(yīng)用按病種分值付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多元復(fù)合支付方式，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。加強(qiáng)成本核算，提高醫(yī)療服務(wù)的性價(jià)比。（二）加強(qiáng)過(guò)程監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)1.強(qiáng)化日常監(jiān)管，開(kāi)展定期檢查。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管，開(kāi)展定期檢查和不定期抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處欺詐騙保行為。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域和環(huán)節(jié)的監(jiān)管，如藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)等項(xiàng)目。2.開(kāi)展專項(xiàng)治理，集中力量攻堅(jiān)。針對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域和突出問(wèn)題，開(kāi)展專項(xiàng)治理行動(dòng)，集中力量進(jìn)行攻堅(jiān)。例如，開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為依法依規(guī)進(jìn)行處罰。3.加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，實(shí)施精準(zhǔn)監(jiān)管。利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行深度分析，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，實(shí)施精準(zhǔn)監(jiān)管。建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常行為，防患于未然。（三）加強(qiáng)應(yīng)急處置，防范重大風(fēng)險(xiǎn)1.建立應(yīng)急預(yù)案，完善處置機(jī)制。制定醫(yī)?；鸨O(jiān)管應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置流程和職責(zé)分工。完善處置機(jī)制，對(duì)發(fā)生的重大欺詐騙保事件，能夠及時(shí)有效進(jìn)行處置。2.加強(qiáng)信息共享，提高處置效率。加強(qiáng)與公安、司法等部門(mén)的溝通協(xié)作，建立信息共享機(jī)制，提高處置效率。對(duì)涉嫌犯罪的欺詐騙保行為，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。3.加強(qiáng)輿情監(jiān)測(cè)，引導(dǎo)輿論導(dǎo)向。加強(qiáng)輿情監(jiān)測(cè)，及時(shí)掌握社會(huì)輿論動(dòng)態(tài)，對(duì)不實(shí)信息進(jìn)行澄清和辟謠。引導(dǎo)輿論導(dǎo)向，營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍。四、結(jié)語(yǔ)醫(yī)?；鸨O(jiān)管是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，需要全社會(huì)的共同努力。通過(guò)構(gòu)建長(zhǎng)效