（2025版）肝細(xì)胞癌外放射治療專家共識(shí)權(quán)威指南與臨床實(shí)踐要點(diǎn)目錄第一章第二章第三章共識(shí)背景與概述放療適應(yīng)癥判定關(guān)鍵技術(shù)參數(shù)規(guī)范目錄第四章第五章第六章放射治療實(shí)施流程不良反應(yīng)管理共識(shí)應(yīng)用與展望共識(shí)背景與概述1.2025版核心更新要點(diǎn)放療靶區(qū)精準(zhǔn)化：基于最新影像引導(dǎo)技術(shù)（如CBCT、MRI-Linac），明確肝細(xì)胞癌放療靶區(qū)勾畫標(biāo)準(zhǔn)，新增微小病灶及脈管癌栓的照射范圍界定，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化靶區(qū)設(shè)計(jì)以減少正常肝組織損傷。劑量分割方案優(yōu)化：整合SBRT（立體定向體部放療）和常規(guī)分割的最新臨床數(shù)據(jù)，提出針對(duì)不同分期（BCLC0-C期）的劑量推薦，如早期HCC推薦生物等效劑量（BED）≥100Gy，晚期患者采用姑息性低分割方案（30-35Gy/5-10次）。聯(lián)合治療策略升級(jí)：新增免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑）與放療協(xié)同作用的循證推薦，明確同步或序貫治療的時(shí)機(jī)選擇及毒性管理原則。01由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射腫瘤學(xué)分會(huì)共同制定，匯集全國(guó)32家三甲醫(yī)院放療科專家，歷時(shí)18個(gè)月完成多輪德爾菲法論證。權(quán)威組織牽頭02納入48項(xiàng)前瞻性研究（含12項(xiàng)III期RCT），重點(diǎn)參考2024年《JAMAOncology》發(fā)表的SBRT聯(lián)合阿替利珠單抗的全球多中心研究（OS延長(zhǎng)4.2個(gè)月，HR0.67）。循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)03整合中國(guó)肝癌患者特征（如乙肝背景占比＞80%），基于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院10年隨訪數(shù)據(jù)（n=1,205），驗(yàn)證放療對(duì)合并門靜脈癌栓患者的生存獲益（3年OS提高15.6%）。本土化數(shù)據(jù)支持04同步參考NCCN肝癌指南（2025.1版）和ESMO共識(shí)，差異化推薦亞洲人群的放療劑量耐受閾值（如肝功能Child-PughB級(jí)患者限縮靶體積20%）。國(guó)際指南對(duì)標(biāo)制定機(jī)構(gòu)與循證依據(jù)早期不可手術(shù)患者：適用于BCLC0-A期因心肺功能不全、凝血障礙或病灶位置特殊（如尾狀葉）無(wú)法手術(shù)者，推薦SBRT作為根治性替代方案（5年局部控制率≥85%）。中晚期綜合治療患者：針對(duì)BCLCB/C期合并門靜脈侵犯或肝外轉(zhuǎn)移者，明確放療聯(lián)合TACE/靶向治療的序貫策略（如TACE后4-6周補(bǔ)充放療），或作為姑息減癥手段（如骨轉(zhuǎn)移疼痛緩解率＞70%）。術(shù)后輔助治療高危人群：針對(duì)R1切除、微血管侵犯（MVI陽(yáng)性）或腫瘤直徑＞5cm患者，提出術(shù)后輔助放療指征（45-50Gy/15-25次），降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（2年無(wú)復(fù)發(fā)生存率提高22%）。目標(biāo)適用人群范圍放療適應(yīng)癥判定2.臨界可切除HCC轉(zhuǎn)化治療：對(duì)于腫瘤鄰近重要血管或膽管的臨界可切除病例，通過放療聯(lián)合PD-1抑制劑可使20%-30%患者降期后獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。需采用生物效應(yīng)劑量(BED)≥100Gy的方案設(shè)計(jì)。早期不可手術(shù)HCC：對(duì)于腫瘤直徑≤5cm、肝功能Child-PughA級(jí)且不適合手術(shù)/消融的早期患者，立體定向體部放療(SBRT)可達(dá)到局部根治效果，5年生存率接近手術(shù)（35%-50%）。需滿足腫瘤遠(yuǎn)離消化道≥5mm以降低放射性損傷風(fēng)險(xiǎn)。合并門靜脈癌栓患者：針對(duì)門靜脈主干或一級(jí)分支癌栓，采用三維適形放療(3D-CRT)聯(lián)合靶向/免疫治療，可顯著提高癌栓緩解率（ORR40%-60%），中位生存期延長(zhǎng)至12-15個(gè)月。推薦劑量40-50Gy/15-20次。根治性放療適應(yīng)證切緣陽(yáng)性(R1切除)術(shù)后1個(gè)月內(nèi)對(duì)瘤床區(qū)域行輔助放療（45-50Gy/15-25次），可降低局部復(fù)發(fā)率至15%以下。需同步增強(qiáng)MRI確認(rèn)靶區(qū)，避免遺漏微病灶。微血管侵犯(MVI)分級(jí)M2-3級(jí)（≥5個(gè)癌栓/每10HPF）患者推薦術(shù)后放療聯(lián)合靶向治療，3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率可提高25%。需采用呼吸門控技術(shù)減少肝位移誤差。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理證實(shí)肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，行區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)放療（50-54Gy）可使2年控制率達(dá)70%。需注意聯(lián)合免疫治療時(shí)放射性肝炎風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)后AFP持續(xù)升高術(shù)后8周AFP>200ng/ml且影像學(xué)陰性者，建議預(yù)防性肝門區(qū)放療（36-40Gy）聯(lián)合系統(tǒng)治療。需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)AFP變化調(diào)整方案。01020304術(shù)后輔助放療指征姑息性放療適用場(chǎng)景對(duì)承重骨轉(zhuǎn)移灶單次8Gy或多次20Gy/5次方案，疼痛緩解率>80%。需聯(lián)合雙膦酸鹽預(yù)防病理性骨折，脊髓受侵時(shí)需限制劑量<45Gy。骨轉(zhuǎn)移疼痛控制針對(duì)癌栓導(dǎo)致的頑固性腹水或消化道出血，30-35Gy/10次放療可改善門靜脈血流，癥狀緩解維持中位時(shí)間4.5個(gè)月。需同步抗凝治療預(yù)防血栓加重。門脈主干癌栓減壓多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移患者行WBRT（30Gy/10次）聯(lián)合脫水治療，可延長(zhǎng)神經(jīng)功能穩(wěn)定期至3-4個(gè)月。海馬區(qū)保護(hù)技術(shù)可降低認(rèn)知功能損傷風(fēng)險(xiǎn)。腦轉(zhuǎn)移全腦放療關(guān)鍵技術(shù)參數(shù)規(guī)范3.精確放療技術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn)立體定向放射治療（SBRT）：適用于早期不可手術(shù)或拒絕手術(shù)的HCC患者，要求腫瘤直徑≤5cm且遠(yuǎn)離胃腸道≥5mm，通過高精度影像引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)亞毫米級(jí)定位誤差控制（≤1mm）。調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）：推薦用于多發(fā)病灶或鄰近危機(jī)器官的復(fù)雜病例，需采用5-9野非共面照射技術(shù)，配合呼吸門控系統(tǒng)將靶區(qū)位移控制在3mm以內(nèi)。質(zhì)子/重離子治療：針對(duì)肝功能Child-PughA級(jí)、腫瘤位于肝門區(qū)的特殊病例，需通過生物等效劑量（BED）模型優(yōu)化，確保α/β比值為10Gy時(shí)的劑量?jī)?yōu)勢(shì)。根治性放療方案單發(fā)腫瘤推薦BED≥100Gy（α/β=10），常規(guī)分割為50-60Gy/25-30次，或SBRT方案40-50Gy/5次，需保證95%等劑量線覆蓋GTV外擴(kuò)5mm的CTV。姑息性放療方案針對(duì)門靜脈癌栓采用30-39Gy/10-13次，骨轉(zhuǎn)移灶給予8Gy/1次或20Gy/5次，疼痛緩解率需達(dá)70%以上。聯(lián)合治療降期方案術(shù)前新輔助放療推薦35Gy/14次聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑，術(shù)后輔助放療45Gy/25次同步靶向治療，需監(jiān)測(cè)AFP下降≥50%作為療效指標(biāo)。特殊肝功能調(diào)整方案Child-PughB級(jí)患者劑量需降低20%，采用超分割模式（1.2Gy/次，2次/日），并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)肝臟V30<30%、平均劑量<24Gy。處方劑量與分割方案肝臟限量正常肝組織V20<30%、V30<20%，剩余功能性肝臟體積≥700ml，放射性肝?。≧ILD）風(fēng)險(xiǎn)需控制在<5%范圍內(nèi)。胃腸道保護(hù)十二指腸/胃Dmax<45Gy，小腸V45<15ml，食管V50<5ml，嚴(yán)格執(zhí)行6小時(shí)空腹?fàn)顟B(tài)下的定位與治療。脊髓約束最大點(diǎn)劑量≤30Gy，頸段脊髓V20<50%，胸腰段V15<60%，需采用多葉光柵動(dòng)態(tài)追蹤技術(shù)規(guī)避神經(jīng)通路。危及器官限量標(biāo)準(zhǔn)放射治療實(shí)施流程4.影像引導(dǎo)定位采用CT/MRI多模態(tài)影像融合技術(shù)，確保腫瘤邊界清晰可見，定位誤差控制在3mm以內(nèi)，必要時(shí)結(jié)合超聲或PET-CT輔助定位。危及器官保護(hù)重點(diǎn)勾畫肝臟未受累區(qū)、脊髓、胃腸等關(guān)鍵器官，要求保留至少700ml正常肝體積，脊髓最大劑量≤45Gy。生物靶區(qū)補(bǔ)充對(duì)PET-CT顯示代謝活躍區(qū)域或AFP>400ng/ml患者，建議在傳統(tǒng)解剖靶區(qū)基礎(chǔ)上增加生物靶區(qū)(BTV)勾畫。靶區(qū)定義分層明確區(qū)分大體腫瘤靶區(qū)(GTV)、臨床靶區(qū)(CTV)和計(jì)劃靶區(qū)(PTV)，其中CTV需包含亞臨床病灶范圍，PTV需考慮器官移動(dòng)和擺位誤差（推薦5-10mm外擴(kuò)）。定位與靶區(qū)勾畫規(guī)范計(jì)劃設(shè)計(jì)與優(yōu)化要求采用容積調(diào)強(qiáng)放療(VMAT)或質(zhì)子治療技術(shù)，確保靶區(qū)劑量均勻性(±5%)，同時(shí)形成陡峭劑量跌落梯度（80%-20%劑量區(qū)寬度<1cm）。劑量梯度控制根據(jù)BCLC分期制定個(gè)體化方案，早期HCC推薦50-60Gy/15-20次，晚期或姑息治療采用30-39Gy/6-10次大分割模式。劑量分割方案嚴(yán)格執(zhí)行QUANTEC劑量約束標(biāo)準(zhǔn)，如正常肝V30<30%、腎臟V20<35%、胃Dmax<45Gy等關(guān)鍵參數(shù)。劑量限制遵循必須進(jìn)行模體劑量驗(yàn)證（γ通過率>95%，3%/3mm標(biāo)準(zhǔn)）和CBCT/MVCT圖像配準(zhǔn)驗(yàn)證（誤差<2mm）。預(yù)治療驗(yàn)證根據(jù)腫瘤位置選擇4D-CT定位、主動(dòng)呼吸控制(ABC)或?qū)崟r(shí)追蹤技術(shù)，肝頂病變推薦使用膈肌標(biāo)記金標(biāo)追蹤。呼吸運(yùn)動(dòng)管理對(duì)于腫瘤退縮>30%或解剖結(jié)構(gòu)顯著變化病例，需重新CT掃描并修改治療計(jì)劃。在線自適應(yīng)調(diào)整建立放療毒性記錄表（RTOG標(biāo)準(zhǔn)），重點(diǎn)監(jiān)測(cè)放射性肝損傷（1月內(nèi)ALT升高>5倍需立即干預(yù)）。不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)質(zhì)量驗(yàn)證與執(zhí)行要點(diǎn)不良反應(yīng)管理5.放射性皮炎分級(jí)護(hù)理根據(jù)CTCAE5.0標(biāo)準(zhǔn)，1級(jí)皮炎需保持皮膚清潔并使用無(wú)刺激性保濕劑；2級(jí)需局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素軟膏；3級(jí)以上需暫停放療并聯(lián)合抗生素預(yù)防感染。針對(duì)惡心嘔吐，1級(jí)采用5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊）；2-3級(jí)需加用地塞米松；4級(jí)需住院進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及電解質(zhì)平衡管理。白細(xì)胞＜2×10?/L時(shí)啟用G-CSF治療；血小板＜50×10?/L輸注血小板懸液；血紅蛋白＜70g/L考慮紅細(xì)胞輸注。通過Child-Pugh評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估，出現(xiàn)肝功能異常時(shí)立即暫停放療，并給予谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等保肝藥物。胃腸道反應(yīng)控制骨髓抑制干預(yù)放射性肝損傷監(jiān)測(cè)急性毒性分級(jí)處理要點(diǎn)三放射性肝纖維化預(yù)防放療后每3個(gè)月監(jiān)測(cè)肝彈性成像（FibroScan），發(fā)現(xiàn)硬度值＞9.5kPa時(shí)啟動(dòng)抗纖維化治療（如吡非尼酮）。要點(diǎn)一要點(diǎn)二消化道潰瘍管理對(duì)胃十二指腸受照劑量＞45Gy者，建議長(zhǎng)期質(zhì)子泵抑制劑維持治療并定期胃鏡隨訪。第二原發(fā)癌篩查針對(duì)放射野覆蓋區(qū)域（尤其劑量＞30Gy部位），每年進(jìn)行增強(qiáng)CT/MRI和腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合篩查。要點(diǎn)三慢性并發(fā)癥防控措施Child-Pugh評(píng)分較基線增加≥2分或膽紅素＞3mg/dL時(shí)，需降低50%劑量或暫停放療。肝功能惡化閾值骨髓抑制調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)放射性肺炎指征患者耐受性評(píng)估3級(jí)中性粒細(xì)胞減少持續(xù)7天以上，或4級(jí)血小板減少時(shí)，需中斷治療直至恢復(fù)至≤1級(jí)。CT顯示新發(fā)磨玻璃影伴DLCO下降＞15%，應(yīng)立即停止放療并給予糖皮質(zhì)激素沖擊治療。ECOG評(píng)分惡化≥2分或出現(xiàn)不可控的2級(jí)及以上非血液學(xué)毒性時(shí)，需重新評(píng)估放療方案。劑量調(diào)整與中斷標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)應(yīng)用與展望6.多學(xué)科協(xié)作實(shí)施路徑提升治療精準(zhǔn)性：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作可整合影像學(xué)、病理學(xué)、放療科及外科等多領(lǐng)域?qū)＜乙庖?，確保放療靶區(qū)勾畫和劑量規(guī)劃的精確性，減少誤判風(fēng)險(xiǎn)。例如，通過聯(lián)合增強(qiáng)CT/MRI與PET-CT評(píng)估腫瘤邊界，避免遺漏微病灶。優(yōu)化治療流程效率：MDT模式能縮短從診斷到治療的決策時(shí)間，尤其對(duì)中晚期HCC患者，可同步制定放療聯(lián)合靶向/免疫治療的序貫方案，避免因單科診療延誤最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。降低并發(fā)癥發(fā)生率：通過放射物理師與消化內(nèi)科醫(yī)師協(xié)作，提前預(yù)判放療對(duì)肝功能的影響，調(diào)整劑量分割方式（如SBRT技術(shù)），保護(hù)非靶區(qū)肝組織，減少放射性肝損傷。采用低分割放療（如5-10次）聯(lián)合護(hù)肝治療，優(yōu)先保護(hù)殘余肝功能；必要時(shí)聯(lián)合門靜脈支架置入改善血流，降低放療后肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)。Child-PughB/C級(jí)患者結(jié)合三維適形放療（3D-CRT）或調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）精準(zhǔn)覆蓋癌栓區(qū)域，同步聯(lián)合抗血管生成藥物（如侖伐替尼）增強(qiáng)放射敏感性，提高血管再通率。合并門靜脈癌栓者簡(jiǎn)化放療方案（如縮短療程），聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持與癥狀管理，重點(diǎn)維持生活質(zhì)量而非激進(jìn)治療。老年或體能狀態(tài)差患者特殊人群個(gè)體化策略開展前瞻性研究驗(yàn)證新型放療技術(shù)（如質(zhì)子治療、MRI引導(dǎo)放療）在HCC中的成本效益比，明確其相較于傳統(tǒng)光子放療的生存獲益與毒性差異。探索生物等效劑量（BED）模型在HCC放療中的應(yīng)用，建立基于腫瘤生物學(xué)特性的個(gè)性化劑量預(yù)測(cè)算法，例如α/β值對(duì)放療敏感性的影響。設(shè)計(jì)III期臨床試驗(yàn)評(píng)估放療聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑）的協(xié)同機(jī)制，重點(diǎn)