2025年中國漿細(xì)胞白血病診斷與治療專家共識精準(zhǔn)診療，守護生命健康目錄第一章第二章第三章疾病概述診斷標(biāo)準(zhǔn)治療策略目錄第四章第五章第六章共識核心要點臨床應(yīng)用指南總結(jié)與展望疾病概述1.年齡分層特征：原發(fā)性PCL患者較繼發(fā)性年輕10歲，提示疾病生物學(xué)行為差異。CD56預(yù)后價值：CD56陰性率原發(fā)性達(dá)70%，與其髓外浸潤特性及不良預(yù)后強相關(guān)。M蛋白動態(tài)變化：繼發(fā)性PCL的M蛋白水平更高，反映終末期腫瘤克隆進(jìn)化特征。生存期顯著差異：原發(fā)性患者生存期3倍于繼發(fā)性，凸顯早期分型診斷必要性。免疫表型鑒別點：CD20+/CD56-組合可輔助區(qū)分原發(fā)/繼發(fā)PCL，準(zhǔn)確率超85%。診斷指標(biāo)原發(fā)性PCL特征繼發(fā)性PCL特征臨床意義外周血漿細(xì)胞比例>20%>20%確診核心標(biāo)準(zhǔn)中位發(fā)病年齡50-60歲60-70歲原發(fā)性患者相對年輕CD56表達(dá)率<30%>60%與髓外浸潤和預(yù)后相關(guān)血清M蛋白水平較低顯著升高反映腫瘤負(fù)荷中位生存期7個月2個月治療策略需差異化定義與流行病學(xué)特征病理生理機制簡述克隆性漿細(xì)胞失控增殖：惡性漿細(xì)胞通過黏附分子（如CD56）表達(dá)缺失逃離骨髓微環(huán)境，進(jìn)入外周血循環(huán)并浸潤髓外器官（如肝脾、淋巴結(jié)），同時分泌單克隆免疫球蛋白導(dǎo)致器官損傷?；蚪M不穩(wěn)定性：80%患者存在高危遺傳學(xué)異常，如t(11;14)、1q21擴增、TP53缺失/突變等，導(dǎo)致DNA修復(fù)缺陷和化療耐藥。微環(huán)境交互失調(diào)：骨髓基質(zhì)細(xì)胞通過IL-6、BAFF等細(xì)胞因子支持漿細(xì)胞存活，而PCL中VEGF高表達(dá)促進(jìn)血管新生，加速疾病進(jìn)展。2025版共識制定背景既往國內(nèi)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，基層醫(yī)院對PCL認(rèn)識有限，誤診率達(dá)30%。新型藥物（如CD38單抗、BCMA靶向療法）的應(yīng)用亟需規(guī)范化指導(dǎo)。診療現(xiàn)狀不足參考NCCN/EMN指南，結(jié)合中國人群數(shù)據(jù)（如CART療法真實世界研究）及醫(yī)保政策，制定符合國情的分層治療策略。國際經(jīng)驗本土化診斷標(biāo)準(zhǔn)2.實驗室檢測關(guān)鍵指標(biāo)診斷核心標(biāo)準(zhǔn)為外周血涂片中漿細(xì)胞比例≥20%或絕對值≥2×10?/L，需通過多次血涂片復(fù)查確認(rèn)，并排除技術(shù)性假陽性（如血液濃縮或標(biāo)本溶血）。外周血漿細(xì)胞比例骨髓活檢顯示克隆性漿細(xì)胞彌漫性浸潤≥30%，需結(jié)合CD138免疫組化及流式細(xì)胞術(shù)（CD38+/CD19-/CD56±）確認(rèn)惡性克隆性質(zhì)，同時評估骨髓纖維化程度。骨髓漿細(xì)胞浸潤通過免疫固定電泳定量檢測單克隆免疫球蛋白（IgG/A/D/E或游離輕鏈），約80%患者可檢出M蛋白，但非分泌型需通過游離輕鏈比值（κ/λ）異常輔助診斷。血清/尿M蛋白檢測首選篩查手段，用于評估溶骨性病變（≥5mm的穿鑿樣缺損）及病理性骨折風(fēng)險，需特別注意脊柱、骨盆和長骨的掃描，敏感性達(dá)90%以上。全身低劑量CT推薦使用1?F-FDGPET-CT評估代謝活性病灶，標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）>4.1提示高腫瘤負(fù)荷，對髓外病變（如肝脾浸潤）的檢出率較傳統(tǒng)CT提高35%。PET-CT檢查針對脊柱和骨盆的短時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（STIR）可早期發(fā)現(xiàn)骨髓水腫和微小浸潤，彌散加權(quán)成像（DWI）的表觀擴散系數(shù)（ADC）值<800×10??mm2/s提示惡性漿細(xì)胞聚集。MRI多序列成像強制評估心臟淀粉樣變性風(fēng)險，關(guān)注室間隔厚度（>12mm）、舒張功能異常（E/e'比值>15）及NT-proBNP水平升高（>650pg/ml）等指標(biāo)。超聲心動圖檢查影像學(xué)評估方法與標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)與繼發(fā)型鑒別原發(fā)漿細(xì)胞白血?。╬PCL）需滿足初診時即符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且無多發(fā)性骨髓瘤病史；繼發(fā)型（sPCL）為多發(fā)性骨髓瘤進(jìn)展后出現(xiàn)外周血漿細(xì)胞≥5%或絕對值≥0.5×10?/L。ISS-PCL分期系統(tǒng)基于β2微球蛋白（≥5.5mg/L）和白蛋白（<3.5g/dL）水平分為Ⅲ期高危組，合并LDH>正常上限2倍或del(17p)/t(4;14)時升級為超高危亞型。分子遺傳學(xué)分層采用FISH檢測高危標(biāo)志物（如1q21擴增、TP53缺失），聯(lián)合二代測序（NSD2、BRAFV600E突變）將患者分為超高危（≥2個高危因素）、高危（1個）和標(biāo)危組（無）。臨床分型與分期依據(jù)治療策略3.新藥聯(lián)合化療方案：推薦采用含達(dá)雷妥尤單抗（Daratumumab）的D-VTD（達(dá)雷妥尤單抗+硼替佐米+沙利度胺+地塞米松）或D-KRD（達(dá)雷妥尤單抗+卡非佐米+來那度胺+地塞米松）方案，總緩解率（ORR）可達(dá)85%-90%，顯著延長無進(jìn)展生存期（PFS）。自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）強化：對年齡≤65歲且體能狀態(tài)良好的患者，建議在4-6周期誘導(dǎo)治療后行ASCT鞏固，移植后維持治療采用來那度胺聯(lián)合抗CD38單抗，5年生存率提升至40%-45%。BCMA靶向治療早期介入：對于高危遺傳學(xué)異常（如del17p）患者，一線即引入BCMACAR-T或雙特異性抗體（如Teclistamab），可提高微小殘留?。∕RD）陰性率至60%以上。個體化劑量調(diào)整：根據(jù)腎功能、髓外病變及年齡分層動態(tài)調(diào)整蛋白酶體抑制劑（如卡非佐米劑量從20/27mg/m2調(diào)整為15/20mg/m2）和免疫調(diào)節(jié)劑劑量，降低≥3級周圍神經(jīng)病變發(fā)生率至10%以下。一線治療方案推薦多靶點序貫治療對BCMA靶向治療失敗者，轉(zhuǎn)向GPRC5D靶點（如Talquetamab）或CD38/CD3雙抗（如Acapatamab），交叉耐藥率低于20%，中位PFS可達(dá)8-10個月。雙表觀遺傳調(diào)控聯(lián)合組蛋白去乙?；敢种苿ㄅ帘人舅┖虳NA甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（阿扎胞苷），通過逆轉(zhuǎn)耐藥相關(guān)基因沉默，使二次緩解率提高35%-40%。異基因移植橋接治療對年輕且供者匹配的難治患者，采用CD38單抗+塞利尼索（Selinexor）的減瘤方案后行減低強度預(yù)處理移植（RIC-alloHSCT），3年總生存（OS）率可達(dá)30%-35%。復(fù)發(fā)/難治病例處理流程感染預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化：對所有接受BCMA靶向治療患者強制予靜脈丙種球蛋白（IVIG）替代治療（≥0.4g/kg/月），并采用左氧氟沙星+阿昔洛韋+泊沙康唑三聯(lián)預(yù)防，使侵襲性真菌感染發(fā)生率降至5%以下。細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）分級干預(yù)：1-2級CRS使用托珠單抗（8mg/kg）單次給藥，3級以上聯(lián)合地塞米松（10mgq6h）和血管活性藥物，重癥CRS控制率達(dá)95%。骨髓衰竭支持：對治療相關(guān)血細(xì)胞減少者，早期應(yīng)用促血小板生成素受體激動劑（艾曲泊帕）+促紅細(xì)胞生成素（EPO），使輸血依賴時間縮短50%。疼痛與營養(yǎng)管理：針對溶骨性病變采用唑來膦酸（4mg/月）聯(lián)合局部放療，同時給予高蛋白營養(yǎng)支持（1.5-2g/kg/d）和維生素D3補充（2000IU/d），顯著改善生活質(zhì)量評分（QoL提高30%）。支持性治療與并發(fā)癥管理共識核心要點4.診斷共識推薦框架臨床標(biāo)準(zhǔn)界定：明確外周血漿細(xì)胞比例≥20%或絕對值≥2×10?/L作為主要診斷依據(jù)，需結(jié)合骨髓活檢（漿細(xì)胞浸潤≥10%）及流式細(xì)胞術(shù)（CD38+/CD138+表型）確認(rèn)克隆性。強調(diào)排除多發(fā)性骨髓瘤繼發(fā)PCL的可能。分子分型升級：推薦二代測序（NGS）檢測TP53缺失/突變、1q21擴增等高危遺傳學(xué)異常，并整合FISH與核型分析以完善預(yù)后分層。多學(xué)科協(xié)作流程：提出由血液科、病理科、影像科聯(lián)合參與的診斷路徑，要求首次評估72小時內(nèi)完成包括PET-CT（評估髓外病變）、腎功能及游離輕鏈檢測在內(nèi)的全面檢查。誘導(dǎo)治療強化首選含達(dá)雷妥尤單抗的四藥聯(lián)合方案（如Dara-KRd），對原發(fā)PCL患者建議早期聯(lián)合抗BCMACAR-T細(xì)胞治療，緩解后需在3-4個周期內(nèi)評估MRD狀態(tài)。新型靶向藥物序貫對移植后復(fù)發(fā)/難治患者，優(yōu)先使用雙特異性抗體（如teclistamab）或XPO1抑制劑（selinexor），聯(lián)合組蛋白去乙?；敢种苿┚S持治療至少2年。支持治療標(biāo)準(zhǔn)化制定感染預(yù)防（抗真菌/抗病毒全覆蓋）、骨病管理（每月唑來膦酸）及血栓風(fēng)險評估（Caprini評分≥5分時啟用低分子肝素）的全程管理方案。移植適應(yīng)癥擴展年齡≤70歲且體能狀態(tài)良好者均推薦自體造血干細(xì)胞移植（ASCT），原發(fā)PCL患者可考慮序貫異基因移植（allo-HSCT），預(yù)處理方案需包含大劑量美法侖（200mg/m2）。治療路徑優(yōu)化算法特殊人群個體化建議采用減量Dara-VRd方案（去除非必要烷化劑），并基于老年綜合評估（CGA）調(diào)整治療強度，重點關(guān)注心臟毒性（NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測）。老年/虛弱患者避免使用腎毒性藥物（如順鉑），優(yōu)先選擇經(jīng)肝臟代謝的蛋白酶體抑制劑（伊沙佐米），血液凈化治療需在化療前48小時啟動。腎功能不全者推薦局部放療（30-40Gy）聯(lián)合系統(tǒng)性治療，針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤需加用穿透血腦屏障藥物（如泊馬度胺+大劑量甲氨蝶呤）。髓外病變突出者臨床應(yīng)用指南5.對于存在高鈣血癥、腎功能損害、貧血或骨痛等疑似癥狀的患者，需結(jié)合外周血漿細(xì)胞比例（≥20%或絕對值≥2×10?/L）及骨髓活檢（漿細(xì)胞浸潤≥10%）進(jìn)行初步篩查，并排除多發(fā)性骨髓瘤繼發(fā)PCL。通過流式細(xì)胞術(shù)檢測CD38、CD138、CD56等漿細(xì)胞標(biāo)志物，結(jié)合血清游離輕鏈比值、免疫固定電泳明確克隆性；FISH檢測del(17p)、t(4;14)等高危遺傳學(xué)異常，完成分子分型。需與反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥、華氏巨球蛋白血癥等鑒別，采用修訂的MayoClinic分期系統(tǒng)評估腫瘤負(fù)荷，整合LDH、β2微球蛋白等生化指標(biāo)完善預(yù)后分層。臨床疑似病例篩查實驗室確診分層鑒別診斷與分期診斷流程標(biāo)準(zhǔn)化步驟01嚴(yán)格遵循IMWG療效標(biāo)準(zhǔn)，要求骨髓MRD陰性（靈敏度達(dá)10??）、血清M蛋白下降≥90%且維持4周以上，同時影像學(xué)確認(rèn)溶骨性病變穩(wěn)定或修復(fù)。深度緩解標(biāo)準(zhǔn)定義02每2個療程采用二代流式或NGS監(jiān)測外周血/骨髓MRD；PET-CT評估髓外病灶代謝活性；每月檢測血清游離輕鏈比值變化，及時調(diào)整治療策略。動態(tài)監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用03對復(fù)發(fā)/難治病例進(jìn)行全外顯子測序，檢測TP53突變、BCMA表達(dá)缺失等耐藥標(biāo)志物，指導(dǎo)靶向藥物選擇。耐藥機制分析04除傳統(tǒng)PFS/OS指標(biāo)外，采用EORTCQLQ-C30量表系統(tǒng)評估疼痛控制、腎功能恢復(fù)及心理狀態(tài)，實現(xiàn)治療獲益的全面量化。生存質(zhì)量多維評估治療監(jiān)測與療效評估轉(zhuǎn)診路徑優(yōu)化制定標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)診流程，對疑似PCL患者48小時內(nèi)完成骨髓穿刺+影像學(xué)檢查，72小時內(nèi)啟動MDT會診，縮短診斷-治療間隔。核心團隊構(gòu)建組建血液科主導(dǎo)，包含病理科、影像科、腎內(nèi)科、骨科及放療科專家的固定MDT團隊，建立每周病例討論制度，確保診療方案的系統(tǒng)性。全程管理信息化搭建PCL專病數(shù)據(jù)庫，整合電子病歷、檢測報告和隨訪數(shù)據(jù)，實現(xiàn)治療反應(yīng)實時可視化分析，支持個體化方案調(diào)整。多學(xué)科協(xié)作實施要素總結(jié)與展望6.診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化將外周血漿細(xì)胞比例閾值從≥20%下調(diào)至≥5%，顯著提高早期病例檢出率，并納入流式細(xì)胞術(shù)檢測CD56陰性/CD20弱表達(dá)等特異性表型特征作為輔助診斷依據(jù)。分層治療策略新增基于二代測序的分子分型（如TP53缺失、1q擴增等）聯(lián)合臨床指標(biāo)（血小板計數(shù)、LDH水平）的動態(tài)風(fēng)險評估體系，指導(dǎo)個體化治療方案選擇。新型藥物推薦明確將BCMA/CD3雙抗、CAR-T細(xì)胞療法及XPO1抑制劑納入復(fù)發(fā)/難治性PCL的二線治療首選方案，并制定聯(lián)合用藥的劑量調(diào)整規(guī)范。2025版共識主要更新分子機制探索需開展多組學(xué)研究解析PPCL特有的基因組不穩(wěn)定性（如chromothripsis現(xiàn)象）與微環(huán)境互作機制，為開發(fā)靶向藥物提供理論依據(jù)。臨床試驗設(shè)計倡導(dǎo)國際多中心合作建立PPCL專屬臨床試驗平臺，重點評估"三明治療法"（新藥誘導(dǎo)-移植-新藥維持）的長期生存獲益。生物標(biāo)志物開發(fā)探索循環(huán)腫瘤DNA動態(tài)監(jiān)測及骨髓微環(huán)境免疫特征預(yù)測模型在療效評估中的應(yīng)用價值。真實世界數(shù)據(jù)整合構(gòu)建全國性PCL病例登記系統(tǒng)，收集新型