急性支氣管炎病歷模板一、一般信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]現(xiàn)住址：[具體住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（可靠程度：可靠）二、主訴咳嗽、咳痰伴發(fā)熱[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體日期]，無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，初起為刺激性干咳，程度較輕，未予重視及特殊處理。隨后咳嗽逐漸加重，咳痰量增多，痰液為白色黏痰，不易咳出。于[出現(xiàn)發(fā)熱日期]開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)[具體體溫]℃，伴有畏寒、頭痛、全身酸痛等不適。無寒戰(zhàn)、胸痛、咯血、呼吸困難等癥狀。自服“感冒藥”（具體藥物不詳）后，癥狀無明顯緩解。為進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“急性支氣管炎”收入院。發(fā)病以來，患者精神欠佳，食欲減退，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨社會(huì)進(jìn)行。五、個(gè)人史生于原籍，無長期外地居住史，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，飲酒[X]年，平均[酒精攝入量]，偶爾飲用，無其他不良生活習(xí)慣。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。育有[X]子/女，均體健。七、家族史父母健在，家族中無遺傳性及傳染性疾病史。八、體格檢查（一）生命體征體溫：[具體體溫]℃，脈搏：[具體脈搏]次/分，呼吸：[具體呼吸]次/分，血壓：[具體血壓]mmHg。（二）一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（三）頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。（四）頸部頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。（五）胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音增粗，可聞及散在的干、濕性啰音，以雙下肺明顯，未聞及胸膜摩擦音。（六）心臟心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)[具體數(shù)值]cm處，無震顫，心界不大，心率[具體心率]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（七）腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約[具體次數(shù)]次/分。（八）脊柱四肢脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。（九）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體百分比]%，淋巴細(xì)胞百分比[具體百分比]%，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。2.C反應(yīng)蛋白（CRP）：[具體數(shù)值]mg/L。3.降鈣素原（PCT）：[具體數(shù)值]ng/ml。4.痰涂片：可見大量中性粒細(xì)胞，未見抗酸桿菌。5.痰培養(yǎng)：結(jié)果待回報(bào)。（二）影像學(xué)檢查1.胸部X線：兩肺紋理增粗、紊亂，未見明顯實(shí)質(zhì)性病變。2.胸部CT：兩肺紋理增多、增粗，可見散在的斑片狀模糊影，以雙下肺為著，考慮支氣管炎改變。十、初步診斷急性支氣管炎十一、診斷依據(jù)1.癥狀：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱，痰液為白色黏痰，不易咳出，伴有畏寒、頭痛、全身酸痛等不適。2.體征：雙肺呼吸音增粗，可聞及散在的干、濕性啰音，以雙下肺明顯。3.輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，C反應(yīng)蛋白及降鈣素原升高，胸部X線及CT提示兩肺紋理增粗、紊亂，可見散在的斑片狀模糊影。十二、鑒別診斷（一）流行性感冒起病急驟，全身癥狀如高熱、頭痛、乏力、全身酸痛等較為突出，而呼吸道局部癥狀相對較輕。病毒分離和血清學(xué)檢查可明確診斷。該患者雖有發(fā)熱、頭痛、全身酸痛等癥狀，但無上呼吸道卡他癥狀，且無流感患者接觸史，故可基本排除。（二）肺炎肺炎患者咳嗽、咳痰癥狀較為嚴(yán)重，可伴有高熱、胸痛、呼吸困難等癥狀。胸部X線或CT檢查可見肺部實(shí)質(zhì)性浸潤影。該患者胸部影像學(xué)檢查未見明顯實(shí)質(zhì)性病變，故可排除肺炎。（三）咳嗽變異性哮喘以刺激性干咳為主要表現(xiàn)，通常咳嗽比較劇烈，夜間及凌晨咳嗽明顯，無發(fā)熱等全身癥狀。支氣管激發(fā)試驗(yàn)或舒張?jiān)囼?yàn)陽性可診斷。該患者有發(fā)熱、咳痰等癥狀，且胸部影像學(xué)有支氣管炎表現(xiàn)，故可排除咳嗽變異性哮喘。（四）肺結(jié)核常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)較長時(shí)間，部分患者可伴有咯血。痰涂片或培養(yǎng)可找到抗酸桿菌，胸部X線或CT檢查可見肺部結(jié)核病灶。該患者無結(jié)核中毒癥狀，痰涂片未見抗酸桿菌，故可排除肺結(jié)核。十三、診療計(jì)劃（一）一般治療1.休息：患者應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)，保證充足的睡眠，以利于身體恢復(fù)。2.飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，以稀釋痰液，利于咳出。3.環(huán)境：保持病房空氣清新，溫度適宜（一般保持在1822℃），濕度在50%60%，避免煙霧、粉塵等刺激。（二）對癥治療1.止咳祛痰：可選用氨溴索、溴己新等祛痰藥物，以促進(jìn)痰液排出。對于干咳劇烈者，可適當(dāng)使用右美沙芬等鎮(zhèn)咳藥物，但應(yīng)避免使用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥，以免影響痰液排出。2.解熱鎮(zhèn)痛：對于發(fā)熱、頭痛、全身酸痛等癥狀，可給予對乙酰氨基酚、布洛芬等解熱鎮(zhèn)痛藥物。（三）抗感染治療根據(jù)患者的病情及血常規(guī)等檢查結(jié)果，考慮存在細(xì)菌感染，可經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素治療。如患者無青霉素過敏史，可選用阿莫西林克拉維酸鉀；如對青霉素過敏，可選用阿奇霉素、左氧氟沙星等。待痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后，再根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。（四）病情觀察1.密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每4小時(shí)測量一次，如有異常及時(shí)處理。2.觀察患者的咳嗽、咳痰情況，包括咳嗽的頻率、程度，痰液的量、顏色、性質(zhì)等，記錄24小時(shí)痰液量。3.觀察患者的精神狀態(tài)、食欲、睡眠等一般情況，以及有無并發(fā)癥的發(fā)生，如呼吸困難、胸痛等。（五）健康教育1.向患者及家屬講解急性支氣管炎的病因、治療方法及預(yù)后，使其對疾病有正確的認(rèn)識，積極配合治療。2.指導(dǎo)患者正確的咳嗽、咳痰方法，鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽，促進(jìn)痰液排出。3.告知患者戒煙限酒，避免吸入有害氣體和顆粒，加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒。十四、病程記錄（一）入院第1天患者因咳嗽、咳痰伴發(fā)熱[X]天入院。入院后完善相關(guān)檢查，給予阿莫西林克拉維酸鉀抗感染、氨溴索祛痰、對乙酰氨基酚解熱鎮(zhèn)痛等治療。目前患者仍有咳嗽、咳痰，痰液為白色黏痰，不易咳出，體溫38.2℃，精神欠佳，食欲減退。繼續(xù)觀察病情變化。（二）入院第2天患者體溫較前有所下降，波動(dòng)在37.538℃之間，咳嗽、咳痰癥狀稍有減輕，痰液較前易咳出。查體：雙肺呼吸音仍增粗，可聞及散在的干、濕性啰音。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，密切觀察病情。（三）入院第3天患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰癥狀進(jìn)一步緩解，精神狀態(tài)及食欲較前好轉(zhuǎn)。痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：未培養(yǎng)出致病菌?？紤]目前治療有效，繼續(xù)使用阿莫西林克拉維酸鉀抗感染治療。（四）入院第5天患者咳嗽明顯減輕，咳痰量減少，僅偶有少量白色黏痰。雙肺呼吸音基本正常，未聞及明顯干、濕性啰音。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比恢復(fù)正常，C反應(yīng)蛋白及降鈣素原較前明顯下降。繼續(xù)鞏固治療。（五）入院第7天患者無明顯咳嗽、咳痰，精神狀態(tài)良好，食欲正常。查體未見異常體征。復(fù)查胸部X線：兩肺紋理較前清晰?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，可辦理出院。出院后繼續(xù)休息，避免勞累，注意保暖，定期復(fù)查。十五、出院小結(jié)（一）入院日期[具體入院日期]（二）出院日期[具體出院日期]（三）住院天數(shù)[具體天數(shù)]天（四）入院診斷急性支氣管炎（五）出院診斷急性支氣管炎（六）治療經(jīng)過患者入院后完善相關(guān)檢查，給予阿莫西林克拉維酸鉀抗感染、氨溴索祛痰、對乙酰氨基酚解熱鎮(zhèn)痛等治療。治療過程中，密切觀察患者的病情變化，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。（七）出院情況患者無明顯咳嗽、咳痰，體溫正常，精神狀態(tài)良好，食欲正常。查體