急危重癥護理學試題+答案1.【單項選擇】1.1對急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者實施肺保護性通氣策略時，首要調(diào)整的呼吸機參數(shù)是A.吸入氧濃度（FiO?）B.呼氣末正壓（PEEP）C.潮氣量（VT）D.呼吸頻率（RR）答案：C。ARDSnet研究證實，將潮氣量降至6mL/kg（理想體重）可顯著降低死亡率，是肺保護通氣策略的核心。1.2創(chuàng)傷性休克患者到達急診時，BP70/40mmHg，HR142次/分，SpO?88％（吸空氣）。下列處置順序最符合“損傷控制復蘇”理念的是A.立即輸注晶體液2000mL→交叉配血→通知手術(shù)室B.限制晶體液，按1∶1∶1比例輸注血漿—血小板—紅細胞→盡快控制出血C.快速順序誘導插管→大量溫晶體液→血管活性藥D.建立中心靜脈通路→輸注羥乙基淀粉→備血答案：B。損傷控制復蘇強調(diào)“最小化晶體、早期血漿、早期止血”，1∶1∶1比例可糾正凝血病并減少稀釋性凝血障礙。1.3對急性冠脈綜合征（ACS）患者行急診PCI途中，突發(fā)室顫，首選藥物及劑量為A.腎上腺素1mg靜推B.胺碘酮300mg靜推C.利多卡因1mg/kg靜推D.硫酸鎂2g靜推答案：B。2015AHA指南推薦，對頑固性室顫/無脈室速，胺碘酮300mg靜推可提高自主循環(huán)恢復率。1.4判斷急性腎損傷（AKI）是否進入“利尿劑抵抗期”最可靠的指標是A.尿量＜0.5mL·kg?1·h?1持續(xù)6hB.血肌酐較基線升高1.5倍C.呋塞米沖擊后2h尿鈉＜50mmol/LD.尿滲透壓＜350mOsm/kg答案：C。利尿劑抵抗定義為：呋塞米40mg靜推后2h尿鈉＜50mmol/L，提示腎小管對袢利尿劑反應喪失。1.5對疑似顱內(nèi)壓增高（ICP＞20mmHg）患者，下列護理操作最需要暫停并評估的是A.翻身拍背q2hB.經(jīng)鼻留置胃管C.吸痰10s內(nèi)完成D.被動下肢活動答案：B。經(jīng)鼻置管可刺激鼻咽迷走反射，引發(fā)咳嗽、顱內(nèi)壓驟升；應改用口咽途徑或延遲置管。1.6急性重癥胰腺炎患者持續(xù)血液濾過（CVVH）時，濾器后離子鈣應維持在A.0.2–0.4mmol/LB.0.8–1.0mmol/LC.1.1–1.3mmol/LD.1.4–1.6mmol/L答案：A。區(qū)域枸櫞酸抗凝要求濾器后離子鈣＜0.4mmol/L，以抑制凝血級聯(lián)，而體內(nèi)離子鈣保持1.0–1.2mmol/L。1.7對口服敵草快（百草枯類）中毒患者，下列措施最無意義的是A.立即給予15％漂白土口服B.血液灌流聯(lián)合血液透析C.大劑量甲強龍沖擊D.高濃度氧療維持SpO?＞98％答案：D。高濃度氧會促進百草枯氧化還原循環(huán)，加重肺損傷；除非SpO?＜90％，否則限制FiO?。1.8急性主動脈夾層（StanfordA型）患者術(shù)后第1天，尿量驟降至20mL/h，最可能的腎前性原因是A.造影劑腎病B.低心排血量綜合征C.腎動脈夾層延伸D.腹膜后血腫壓迫輸尿管答案：B。A型夾層術(shù)后常見低心排，腎灌注銳減，尿量首先減少；需立即評估心排量、容量狀態(tài)。1.9對急性中毒行活性炭吸附，下列描述正確的是A.對金屬鋰中毒有效B.1g活性炭可吸附1000mL毒物C.最佳投與時間為中毒后1h內(nèi)D.腸梗阻為絕對禁忌答案：C。活性炭在中毒后60min內(nèi)給予，吸附率最高；對金屬離子、醇類無效；腸梗阻為相對禁忌。1.10急性腦干梗死患者行低溫治療，核心溫度每降低1℃，腦代謝率大約下降A.3％B.5％C.7％D.9％答案：C。溫度每下降1℃，腦代謝率降低6–8％，可減輕缺血再灌注損傷。2.【多項選擇】2.1下列屬于“膿毒癥1hbundle”必須完成的項目有A.血培養(yǎng)B.廣譜抗生素C.乳酸測定D.30mL/kg晶體液E.血管活性藥維持MAP≥65mmHg答案：ABCD。2018年SurvivingSepsisCampaign要求1h內(nèi)完成血培養(yǎng)、抗生素、乳酸、30mL/kg晶體；若仍低血壓，則啟動血管活性藥。2.2對急性上消化道大出血行三腔二囊管壓迫，護理要點包括A.每8h放氣10minB.牽引重量0.5–0.8kgC.胃囊注氣150–200mLD.食管囊壓30–40mmHgE.床頭抬高30°答案：BCDE。胃囊150–200mL，食管囊壓30–40mmHg，牽引0.5–0.8kg，抬高床頭防誤吸；每8h放氣5min即可，10min過長易再出血。2.3急性呼吸衰竭患者行俯臥位通氣，禁忌證包括A.顱內(nèi)壓＞30mmHgB.脊柱不穩(wěn)定性骨折C.妊娠晚期D.多發(fā)肋骨骨折伴連枷胸E.腹腔開放答案：ABCDE。以上均為絕對或相對禁忌，俯臥位可加重顱內(nèi)壓、脊髓損傷、胎兒缺氧、胸壁不穩(wěn)定及腹腔內(nèi)容物移位。2.4對急性心肌梗死合并心源性休克使用主動脈球囊反搏（IABP），正確護理有A.保持管路持續(xù)肝素化2–4U/mLB.球囊導管置入側(cè)肢體保持伸直制動C.每班評估足背動脈搏動D.報警“gasloss”立即手動充氣E.球囊充氣期對應心電圖T波答案：ABC。充氣期對應心電圖R波后200ms（舒張期），非T波；“gasloss”應通知工程師，禁止手動充氣。2.5急性腦疝患者術(shù)前準備，正確的有A.快速靜滴甘露醇1g/kgB.過度通氣維持PaCO?25–30mmHgC.頭低腳高位促進靜脈回流D.靜脈泵注高滲鹽水3％維持Na?145–155mmol/LE.禁用嗎啡鎮(zhèn)痛避免瞳孔改變答案：ABD。頭低腳高位增加顱內(nèi)血容量，禁忌；嗎啡對瞳孔影響小，可謹慎用于鎮(zhèn)痛。3.【判斷改錯】3.1急性肺栓塞患者溶栓后，穿刺部位加壓包扎4h即可解除制動。答案：錯誤。溶栓后穿刺部位應加壓6h以上，并繼續(xù)下肢制動12–24h，防止延遲性出血。3.2對急性有機磷中毒，阿托品化后瞳孔散大即提示已達最大劑量，應立即停藥。答案：錯誤。瞳孔散大僅為阿托品化指標之一，仍需綜合心率、分泌物、肺部啰音評估，維持阿托品靜注24–72h。3.3急性心衰患者使用重組人腦利鈉肽（rhBNP）時，需單獨靜脈通路，禁止與肝素同路輸注。答案：正確。rhBNP與肝素可產(chǎn)生理化配伍禁忌，導致沉淀，必須雙路輸注。3.4急性腦出血患者術(shù)后行控溫毯降溫，核心溫度應每小時下降2℃以快速達到目標。答案：錯誤?？焖俳禍乜芍潞畱?zhàn)、血壓驟升，推薦每小時降0.2–0.5℃，4–6h達33–35℃。3.5急性高位頸髓損傷患者，出現(xiàn)血壓80/50mmHg、HR48次/分，應首選多巴胺升壓。答案：錯誤。此為神經(jīng)源性休克，應先用去甲腎上腺素或苯腎上腺素糾正外周血管張力，多巴胺增快心率，可加重低血壓。4.【填空】4.1對急性高鉀血癥伴心電圖QRS波增寬，立即給予10％葡萄糖酸鈣________mL靜推，以穩(wěn)定心肌細胞膜。答案：10–20mL（1–2g）。4.2急性心包填塞行心包穿刺，首次抽液量不宜超過________mL，防止右室突然擴張。答案：1000mL。4.3急性肝衰竭患者行血漿置換，每次置換量一般為________L，相當于體內(nèi)血漿總量1–1.5倍。答案：2–3L。4.4對急性血栓性血小板減少性紫癜（TTP）首選治療性血漿置換，每日置換________倍血漿量，直至血小板恢復正常48h。答案：1–1.5倍。4.5急性中毒患者行血液灌流，灌流器血流量應維持在________mL/min，以保證吸附效率。答案：200–300mL/min。5.【簡答】5.1簡述急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）“食道壓導向PEEP”調(diào)節(jié)步驟。答案：1.將食道壓（Pes）導管置于胃-食道交界上方40–45cm；2.取吸氣末閉塞法測得Pes吸氣值，計算跨肺壓（PL）=氣道壓－Pes；3.設置PEEP使呼氣末跨肺壓≥0cmH?O，防止肺泡塌陷；4.每次調(diào)整2cmH?O，復測血氣及順應性，維持SaO?≥90％，F(xiàn)iO?≤0.6；5.監(jiān)測胃氣囊壓＜20mmHg，排除腹內(nèi)高壓干擾。5.2急性重癥胰腺炎并發(fā)腹腔間隔室綜合征（ACS）的護理監(jiān)測重點。答案：1.持續(xù)膀胱壓監(jiān)測：每4h記錄，≥20mmHg提示Ⅲ級ACS；2.尿量＜0.5mL/kg/h且對容量復蘇無反應，警惕腎灌注壓下降；3.監(jiān)測氣道峰壓驟升＞40cmH?O，提示膈肌上抬；4.評估胃腸營養(yǎng)耐受：胃殘余量＞300mL或腹脹嘔吐，應暫停腸內(nèi)營養(yǎng)；5.每日腹圍與體重：腹圍增加＞5cm/d或體重增加＞2kg/d，提示液體正平衡；6.協(xié)助醫(yī)生行穿刺減壓或開腹減壓，術(shù)后保持負壓封閉引流－80to–120mmHg。5.3急性心梗并發(fā)室間隔穿孔的血流動力學監(jiān)測要點。答案：1.置入Swan-Ganz導管，測右室與肺動脈血氧階梯：右室氧階差＞5％提示左向右分流；2.監(jiān)測肺動脈楔壓（PAWP）急劇升高＞25mmHg，提示左心衰；3.持續(xù)心排量（CO）監(jiān)測：熱稀釋法測得CO下降＜2.2L/min/m2；4.動脈血壓波形出現(xiàn)“低排高阻”表現(xiàn)，需聯(lián)合多巴酚丁胺＋去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHg；5.觀察尿量、乳酸：尿量＜0.5mL/kg/h、乳酸＞4mmol/L，提示外周灌注不足；6.術(shù)前限制晶體入量，避免肺水腫，準備急診室間隔修補。6.【病例分析】患者，男，58歲，因“胸痛3h”入院。ECG：V?–V?ST段抬高0.4mV，BP85/50mmHg，HR110次/分，SpO?90％（6L/min吸氧），乳酸4.5mmol/L。診斷為急性前壁STEMI合并心源性休克。6.1請寫出30min內(nèi)的護理處置流程（按時間順序）。答案：0–5min：1.立即平臥、保暖、心電監(jiān)護、建立雙路18G靜脈通路；2.通知介入團隊啟動導管室；3.抽血：血常規(guī)、生化、凝血、BNP、乳酸、肌鈣蛋白；4.給予替格瑞洛180mg嚼服＋阿司匹林300mg嚼服。5–15min：1.快速補液：生理鹽水250mL/15min，共500mL；2.置動脈鞘管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓；3.置IABP球囊，X線確認尖端位于左鎖骨下動脈遠端2cm；4.開始肝素70U/kg靜推，維持ACT250–300s。15–30min：1.若MAP仍＜65mmHg，泵注去甲腎上腺素0.1μg·kg?1·min?1；2.通知麻醉科快速順序誘導，備氣管插管；3.轉(zhuǎn)運至導管室，備除顫儀、腎上腺素、胺碘酮；4.與家屬溝通病情，簽手術(shù)同意書。6.2患者PCI術(shù)后4h出現(xiàn)尿量＜20mL/h，CVP18mmHg，PAWP22mmHg，考慮何并發(fā)癥？列出3條護理對策。答案：并發(fā)癥：急性腎損傷（腎前性＋腎性）。對策：1.限制晶體入量，保持每日負平衡200–500mL，用速尿20mg/h泵注，監(jiān)測尿量每小時；2.泵注小劑量多巴胺2μg·kg?1·min?1擴張腎血管，聯(lián)合左西孟旦0.1μg·kg?1·min?1改善腎灌注；3.準備CRRT：模式CVVH，后稀釋2L/h，血流180mL/min，枸櫞酸抗凝，濾器后鈣0.3mmol/L。6.3術(shù)后第2天患者突發(fā)呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，SpO?降至75％，BP160/90mmHg，HR140次/分，PAWP32mmHg，考慮急性肺水腫。寫出5條急救護理措施。答案：1.立即端坐體位，雙腿下垂，減少靜脈回流；2.高流量氧15L/min，必要時無創(chuàng)BiPAP：IPAP18cmH?O，EPAP8cmH?O；3.靜推嗎啡3mg＋速尿80mg，減輕肺淤血；4.靜推硝酸甘油50μg后10–100μg/min泵注，目標SBP下降20–30％；5.備氣管插管，若SpO?＜90％立即行有創(chuàng)通氣，PEEP10cmH?O，小潮氣量6mL/kg。7.【計算題】7.1患者體重70kg，急性高鈉血癥，血鈉160mmol/L，目標145mmol/L，求所需游離水量（L）？答案：公式：游離水缺失（L）=0.6×體重（kg）×（實