一緒論、基本方法、一般檢查緒論1診斷學(xué)diagnostics2診斷學(xué)的學(xué)習(xí)內(nèi)容3問診概念，作用4體格檢查概念，特點(diǎn)5癥狀，體征名詞解釋診斷學(xué)的主要學(xué)習(xí)方法6診斷學(xué)課程的主要任務(wù)*7臨床專業(yè)實(shí)驗(yàn)診斷的教學(xué)內(nèi)容、重點(diǎn)8診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要求1.診斷學(xué)diagnostics研究如何運(yùn)用診斷疾病的基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能和診斷思維對病人提出診斷的一門學(xué)科。2.診斷學(xué)的學(xué)習(xí)內(nèi)容（1）病史采集，即問診（2）常見癥狀（3）體格檢查醫(yī)生自己感官、傳統(tǒng)輔助器具（4）體征（5）實(shí)驗(yàn)室檢查（6）輔助檢查（7）病歷書寫（8）臨床診斷思維3.問診是醫(yī)生通過對患者或相關(guān)人員進(jìn)行系統(tǒng)詢問，獲取與疾病有關(guān)的病史資料，經(jīng)過綜合分析而做出臨床判斷的一種診治方法。作用（有刪改，詳見課本）（1）是病史采集的主要手段（不等于唯一！）（2）對診斷有重要意義（3）為病人下一步檢查提供最重要的基本資料。（4）對病情復(fù)雜，缺乏典型癥狀、體征的患者，深入、細(xì)致的問診更為重要（5）是醫(yī)生向患者進(jìn)行疾病調(diào)查研究，診治病人的第一步，是醫(yī)患溝通，建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時(shí)機(jī)。4.體格檢查physicalexamination是醫(yī)生用自己的感官或傳統(tǒng)的輔助器具（如聽診器、叩診錘、血壓計(jì)、體溫計(jì)）對患者進(jìn)行系統(tǒng)的觀察和檢查，揭示機(jī)體正常和異常征象的臨床診斷方法。特點(diǎn)（來源于選擇題）（1）是物理診斷學(xué)的最基本、最核心的內(nèi)容之一；（2）是在問診的基礎(chǔ)上，物理診斷學(xué)的進(jìn)一步深入。5.癥狀symptom病人主觀感受到不適或痛苦的異常感覺；病人患病后對機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)、感覺。體征sign醫(yī)生客觀檢查到的病人身體方面的異常改變。有些異常既是癥狀，也是體征6.診斷學(xué)課程的主要任務(wù)（1）如何接觸病人，與病人溝通、交流，通過問診確切而客觀地了解病情（2）運(yùn)用視觸叩聽嗅等體格檢查的基本方法，識別常見癥狀、體征（3）恰當(dāng)選擇實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查（4）病歷書寫，臨床診斷思維的基本原則、方法*7.實(shí)驗(yàn)診斷的教學(xué)內(nèi)容（臨床專業(yè)）：實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床應(yīng)用重點(diǎn)：（1）掌握如何選擇實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目（適應(yīng)癥）（2）如何結(jié)合臨床其他資料進(jìn)行實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析，提出疾病的診斷。8.診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要求（有刪改，詳見課本）（1）獨(dú)立進(jìn)行全面系統(tǒng)的問診，掌握基本溝通與交流技能，掌握常見癥狀、體征及其臨床意義。（2）能以規(guī)范的手法進(jìn)行系統(tǒng)、全面、重點(diǎn)、有序的體格檢查。（3）掌握常用實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥，掌握檢查結(jié)果對疾病的診斷意義，熟悉血尿糞等常規(guī)項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查的操作技術(shù)。（4）掌握心電圖機(jī)的操作程序，熟悉正常心電圖及異常心電圖圖像分析的基本步驟；能辨認(rèn)心肌供血不足、心肌梗死、房室肥大、期前收縮、心房及心室顫動(dòng)和傳導(dǎo)阻滯等常見的心電圖改變。（5）能將問診和體格檢查資料進(jìn)行系統(tǒng)的整理，寫出格式正確、文字通順、表達(dá)清晰、字體規(guī)范、符合要求的病歷。（6）能根據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查的資料，運(yùn)用疾病診斷的基本步驟和臨床診斷思維進(jìn)行分析，提出初步診斷。第三篇體格檢查p82*9檢體診斷10體格檢查時(shí)注意事項(xiàng)*9.檢體診斷是醫(yī)生進(jìn)行全面體格檢查后對病人健康狀況和疾病狀態(tài)提出的臨床診斷。10.體格檢查時(shí)注意事項(xiàng)（詳見p82）（1）以病人為中心，關(guān)心體貼理解，高度責(zé)任感，良好醫(yī)德修養(yǎng)（2）光線適當(dāng)，溫度適宜，環(huán)境安靜（3）儀表端莊，著裝整潔，指甲修短，舉止大方，態(tài)度誠懇和藹（4）有禮貌地做自我介紹，說明體格檢查原因、目的、要求，更好地取得病人密切配合。檢查結(jié)束后表示感謝。（5）避免交叉感染，檢查前洗手，必要時(shí)穿隔離衣，戴口罩、手套，做好隔離消毒工作（6）醫(yī)生站在病人右側(cè)，檢查手法規(guī)范輕柔（7）按一定順序進(jìn)行，建立規(guī)范的檢查順序基本方法11各種基本方法（視觸叩聽嗅）的臨床應(yīng)用、特點(diǎn)觸診12不同觸診方法的臨床應(yīng)用13深部、淺部觸診法可觸及的深度*14沖擊觸診法（1）能觸及深部包塊的原理（2）注意事項(xiàng)15觸診的注意事項(xiàng)16叩診17叩診方法18叩診音的臨床意義聽診19聽診方法20聽診器使用的注意事項(xiàng)（正確使用聽診器）嗅診21汗液、痰液、呼吸、口臭、嘔吐物、*糞便，尿11.各種基本方法（視觸叩聽嗅）的臨床應(yīng)用、特點(diǎn)視診全身一般狀態(tài)局部視診身體各部分改變特殊部位視診借助于某些儀器（耳鏡、鼻鏡、檢眼鏡、內(nèi)鏡）觸診腹部檢查尤其重要叩診直接叩擊，診察反射情況，有無疼痛反應(yīng)確定肺尖寬度，肺下緣位置，心界大小、形狀，肝脾邊界胸膜病變，胸膜腔中液體多少、氣體有無；腹腔積液有無、多少聽診病人身體各部分活動(dòng)時(shí)發(fā)出的聲音提供線索，判斷正常與否嗅診通過嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關(guān)系。12.不同觸診方法的臨床應(yīng)用 （1）淺部觸診①檢查腹部有無壓痛、抵抗感、搏動(dòng)、包塊、某些腫大臟器等②深部觸診前進(jìn)行，有利于病人做好深部觸診的心理準(zhǔn)備深部 （2）滑行觸診法腹腔深部包塊、胃腸病變的檢查 （3）雙手觸診法肝脾腎、腹腔腫物檢查 （4）深壓觸診法①探測腹腔深在病變的部位②確定腹腔壓痛點(diǎn)，如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)、輸尿管壓痛點(diǎn)等 （5）沖擊觸診法（浮沉觸診法）大量腹腔積液時(shí)肝、脾、腹腔包塊難以觸及者13.深部、淺部觸診法可觸及的深度（1）腹部淺部觸診可觸及的深度約為1cm。（2）腹部深部觸診法觸及的深度常常在2cm以上,有時(shí)可達(dá)4-5cm。*14.沖擊觸診法（1）能觸及深部包塊的原理手指急速?zèng)_擊時(shí)，腹腔積液在臟器或包塊表面暫時(shí)移去，故指端易于觸及腫大的肝脾或腹腔包塊。（2）注意事項(xiàng)沖擊觸診會(huì)使病人感到不適，操作時(shí)應(yīng)避免用力過猛15.觸診注意事項(xiàng)（1）檢查前醫(yī)生要講清觸診的目的，消除病人緊張情緒，取得病人密切配合。（2）醫(yī)生的手要溫暖，手法輕柔，以免引起肌肉緊張，影響檢查效果。檢查過程中隨時(shí)觀察病人表情。（3）病人應(yīng)采取恰當(dāng)?shù)捏w位。（4）腹部檢查前，應(yīng)囑病人排尿，有時(shí)也須排便后檢查。（5）觸診時(shí)醫(yī)生手腦并用，邊檢查邊思索。注意病變的部位、特點(diǎn)、毗鄰關(guān)系，明確病變的性質(zhì)、來源。16叩診是用手指叩擊身體表面某一部位，使之震動(dòng)而發(fā)出音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常的一種方法17叩診方法（1）直接叩診法三指并攏，掌面直接拍擊胸部、腹部范圍較廣泛的病變，如1.胸膜粘連或增厚2.☆大量胸腔積液或腹腔積液3.氣胸（2）間接叩診法應(yīng)用最多叩擊方向與叩診部位的體表垂直①檢查肝區(qū)、腎區(qū)有無叩擊痛：左手平置，右手握拳②叩診可達(dá)到深度：5-7cm范圍小、位置淺輕叩診心、肝相對濁音界，脾界范圍大、位置深中度力量叩診心、肝絕對濁音界距離約達(dá)7cm，重（強(qiáng)）叩診18叩診音的臨床意義清音持續(xù)時(shí)間長正常肺部/支氣管炎濁音重?fù)袈晿颖簧倭亢瑲饨M織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器心、肝被肺覆蓋的部分大葉性肺炎鼓音鼓響樣含有大量氣體的空腔臟器胃泡區(qū)、腹部大量氣胸、肺空洞、氣腹實(shí)音音響弱，音調(diào)高極鈍，時(shí)限最短心、肝等實(shí)質(zhì)臟器大量胸腔積液、肺實(shí)變過清音最響，音調(diào)最低，時(shí)限最長正常不出現(xiàn)肺氣腫，肺組織含氣量增加強(qiáng)度（大→?。┻^清音>清音=鼓音（強(qiáng)）>濁音>實(shí)音（弱）音調(diào)（高→低）鼓音=實(shí)音（高）>濁音>清音（低）>過清音（更低）相對時(shí)限（長→短）過清音>清音（長）=鼓音>濁音>實(shí)音（短）19.聽診方法直接聽診法僅在某些特殊、緊急情況（如小孩本身胸壁薄）間接聽診法使用聽診器，應(yīng)用范圍廣20聽診器使用的注意事項(xiàng)（正確使用聽診器）（1）環(huán)境安靜、溫暖（2）聽診器捂熱，直接接觸皮膚，切忌隔著衣服聽診（3）病人采取適當(dāng)?shù)捏w位（4）正確使用聽診器①耳件方向向前②硬管、軟管管腔通暢③鐘型低調(diào)聲音二尖瓣狹窄的隆隆樣舒張期雜音輕觸體表④膜型高調(diào)聲音主動(dòng)脈關(guān)閉不全雜音，呼吸音，腸鳴音緊觸體表（5）注意力集中，聽肺部時(shí)摒除心音干擾，聽心音時(shí)摒除呼吸音干擾21嗅診汗液痰液呼吸口臭嘔吐物正常無特殊強(qiáng)烈刺激氣味無特殊氣味酸性惡臭味刺激性蒜味口腔發(fā)出難聞氣味酸味風(fēng)濕熱長期服用解熱鎮(zhèn)痛藥物厭氧菌感染，支氣管擴(kuò)張，肺膿腫有機(jī)磷農(nóng)藥中毒口腔炎癥、胃炎等消化道疾病在胃內(nèi)滯留時(shí)間長，發(fā)酵幽門梗阻，賁門遲緩癥特殊狐臭味惡臭膿液爛蘋果味糞便味腋臭病人，皮脂腺分泌皮脂，細(xì)菌作用，散發(fā)狐臭氣性壞疽糖尿病酮癥酸中毒長期劇烈嘔吐、腸梗阻血腥味氨味雜有膿液，有令人惡心的爛蘋果味大量咯血病人尿毒癥胃壞疽肝腥味未消化食物，濃烈的酒味肝性腦病劇烈飲酒后；醉酒者一般檢查22內(nèi)容全身狀態(tài)檢查23性別生命體征體溫24波動(dòng)原因25體溫測量、正常范圍呼吸p126脈搏p159血壓p160發(fā)育26成人發(fā)育正常的指標(biāo)27病態(tài)發(fā)育的影響因素體型28三種體型的特點(diǎn)營養(yǎng)狀態(tài)29營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)的概念30營養(yǎng)不良的常見原因*31營養(yǎng)過度的概念意識狀態(tài)32概念33分類，詳見p60語調(diào)和語態(tài)*34異常的臨床意義面容與表情*35健康人面容36典型面容改變特點(diǎn)、臨床意義體位37常見體位，臨床意義步態(tài)38典型異常步態(tài)特點(diǎn)、診斷價(jià)值22一般檢查的內(nèi)容（1）檢查方法視診為主，配合觸診、叩診、聽診進(jìn)行檢查（2）內(nèi)容有性別、年齡、生命體征（體溫呼吸脈搏血壓）、發(fā)育與體型、營養(yǎng)狀態(tài)、意識狀態(tài)、面容表情、體位姿勢、步態(tài)、皮膚和淋巴結(jié)。23性別性征的正常發(fā)育，在女性與雌激素和雄激素有關(guān)，在男性僅與雄激素有關(guān)。24體溫波動(dòng)的原因生理情況正常波動(dòng)時(shí)間清晨略低，下午略高24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)幅度不超過1攝氏度運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食后體溫略高年齡、性別老年人略低月經(jīng)期前，妊娠期婦女略高發(fā)熱體溫高于正常見癥狀學(xué)體溫過低體溫低于正常休克、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、甲狀腺功能減退、低血糖昏迷25體溫測量、正常范圍讀數(shù)時(shí)間正常值腋測法10min后36-37攝氏度最常用口測法5min36.3-37.2不能用于嬰幼兒、神志不清者肛測法5min36.5-37.7多用于嬰幼兒、神志不清者耳測法多用于嬰幼兒額測法僅用于體溫篩查26成人發(fā)育正常的指標(biāo)（1）頭部的長度為身高的1/7-1/8（2）胸圍為身高的1/2（3）雙上肢展開后，左右指端的距離與身高基本一致；（4）坐高等于下肢的長度。27病態(tài)發(fā)育的影響因素（1）青春期前，腺垂體功能亢進(jìn)，可致體格異常高大巨人癥(gigantism)（2）垂體功能減退，可致體格異常矮小垂體性侏儒癥(pituitarydwarfism)（3）新生兒期，甲狀腺功能減退體格矮小和智力低下呆小病(cretinism)28三種體型的特點(diǎn)，常見病態(tài)體型無力型（瘦長型）正力型（勻稱型）超力型（矮胖型）體高肌瘦身體各個(gè)部分結(jié)構(gòu)勻稱適中體格粗壯頸細(xì)長頸粗短肩窄下垂肩寬平胸廓扁平、腹上角小于90°腹上角90°左右胸圍大、腹上角大于90°常見病態(tài)異常體型：（1）矮小型垂體性侏儒癥、呆小病、性早熟（2）高大型巨人癥、肢端肥大癥29消瘦、惡病質(zhì)（1）消瘦體重減輕低于標(biāo)準(zhǔn)體重的10%（2）惡病質(zhì)cachexia極度消瘦者稱為惡病質(zhì)30營養(yǎng)不良的常見原因攝食障礙食管、胃腸道疾病，神經(jīng)系統(tǒng)及肝、腎等疾病嚴(yán)重惡心、嘔吐消化吸收障礙胃、腸、胰腺、肝臟及膽道疾病消化液或酶的合成和分泌減少，影響消化和吸收消耗增多慢性消耗性疾病，如長期活動(dòng)性肺結(jié)核、惡性腫瘤、代謝性疾病、內(nèi)分泌疾病糖、脂肪和蛋白質(zhì)的消耗過多*31營養(yǎng)過度的概念肥胖：體內(nèi)脂肪積聚過多，主要表現(xiàn)為體重增加，超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%。根據(jù)體重指數(shù)(BMI)判定世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，BMI≥30kg/m2我國標(biāo)準(zhǔn)，BMI≥28kg/m232意識(consciousness)是指人對環(huán)境和自身狀態(tài)的認(rèn)知與覺察能力，是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)。意識障礙凡能影響大腦功能活動(dòng)的疾病均可引起程度不等的意識改變。33分類，詳見p60正常人：意識清晰，定向力正常，反應(yīng)敏銳精確，思維和情感活動(dòng)正常，語言流暢、準(zhǔn)確，表達(dá)能力良好。意識障礙：嗜睡、意識模糊、昏睡、譫妄、昏迷*34語調(diào)與語態(tài)異常的臨床意義語調(diào)：言語過程中的音調(diào)。音調(diào)發(fā)生改變神經(jīng)和發(fā)音器官的病變聲音嘶啞喉部炎癥、結(jié)核和腫瘤音調(diào)變濁和發(fā)音困難腦血管意外音調(diào)降低和語言共鳴消失。喉返神經(jīng)麻痹語態(tài)(voice)：言語過程中的節(jié)奏。語態(tài)異常：語言節(jié)奏紊亂，語言不暢，快慢不均，音節(jié)不清帕金森病、舞蹈癥、手足徐動(dòng)癥、口吃語調(diào)、語態(tài)改變口腔或鼻腔病變扁桃體周圍膿腫、舌部潰瘍、舌體肥大、腫瘤*35健康人面容健康人表情自然，神態(tài)安怡。36典型面容改變特點(diǎn)、臨床意義急性病容面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，口唇皰疹，表情痛苦。急性感染性疾病如肺炎球菌肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎等慢性病容面容憔悴，面色晦暗或蒼白無華，目光暗淡、表情憂慮慢性消耗性疾病如惡性腫瘤、肝硬化、嚴(yán)重結(jié)核病貧血面容面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。各種原因所致的貧血。肝病面容面色晦暗，額部、鼻背、雙頰有褐色色素沉著。慢性肝臟疾病腎病面容面色蒼白，眼瞼、顏面水腫，舌色淡、舌緣有齒痕。慢性腎臟疾病甲狀腺功能亢進(jìn)面容面容驚愕，瞼裂增寬，眼球凸出，目光炯炯，興奮不安，煩躁易怒。甲狀腺功能亢進(jìn)癥黏液性水腫面容面色蒼黃，顏面水腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，眉毛、頭發(fā)稀疏，舌色淡、肥大。甲狀腺功能減退癥二尖瓣面容面色晦暗、雙頰紫紅、口唇輕度發(fā)紺風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄肢端肥大癥面容頭顱增大，面部變長，下頜增大、向前突出，眉弓及兩額隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。肢端肥大癥傷寒面容表情淡漠，反應(yīng)遲鈍呈無欲狀態(tài)。腸傷寒、腦脊髓膜炎、腦炎等高熱衰竭病人?？嘈γ嫒菅狸P(guān)緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀。破傷風(fēng)滿月面容面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和胡須生長。庫欣綜合征及長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者面具面容面部呆板、無表情，似面具樣。帕金森病、腦炎等。37常見體位，臨床意義體位病人身體所處的狀態(tài)自主體位(activeposition)身體活動(dòng)自如，不受限制正常人、輕癥和疾病早期病人被動(dòng)體位(passiveposition)病人不能自己調(diào)整或變換身體的位置。極度衰竭或意識喪失者強(qiáng)迫體位病人為減輕痛苦，被迫采取某種特殊的體位強(qiáng)迫仰臥位病人仰臥，雙腿蜷曲，借以減輕腹部肌肉的緊張程度。急性腹膜炎強(qiáng)迫俯臥位俯臥位可減輕脊背肌肉的緊張程度。脊柱疾病強(qiáng)迫側(cè)臥位患側(cè)臥位，可限制患側(cè)胸廓活動(dòng)而減輕疼痛和有利于健側(cè)代償呼吸。胸膜疾病一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液的病人強(qiáng)迫坐位端坐呼吸(orthopnea)病人坐于床沿上，以兩手置于膝蓋或扶持床邊。便于輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，加大膈肌活動(dòng)度，增加肺通氣量，并減少回心血量和減輕心臟負(fù)擔(dān)心、肺功能不全病人強(qiáng)迫蹲位病人在活動(dòng)過程中，因呼吸困難和心悸而停止活動(dòng)并采用蹲踞位或膝胸位以緩解癥狀先天性發(fā)紺型心臟病強(qiáng)迫停立位步行時(shí)心前區(qū)疼痛突然發(fā)作，病人常被迫立刻站住，并以右手按撫心前部位，待癥狀稍緩解后才繼續(xù)行走。心絞痛輾轉(zhuǎn)體位病人輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不安。膽石癥、膽道蛔蟲癥、腎絞痛角弓反張位病人頸及脊背肌肉強(qiáng)直，出現(xiàn)頭向后仰，胸腹前凸，背過伸，軀干呈弓形。破傷風(fēng)及小兒腦膜炎38典型異常步態(tài)特點(diǎn)、診斷價(jià)值步態(tài)gait走動(dòng)時(shí)所表現(xiàn)的姿態(tài)。健康人因年齡、機(jī)體狀態(tài)和所受訓(xùn)練的影響而有不同表現(xiàn)小兒喜急行或小跑青壯年矯健快速老年人小步慢行蹣跚步態(tài)走路時(shí)身體左右搖擺，似鴨行佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位醉酒步態(tài)行走時(shí)軀干重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂不準(zhǔn)確如醉酒狀。小腦疾病、酒精及巴比妥中毒共濟(jì)失調(diào)步態(tài)起步時(shí)一腳高抬，驟然垂落，且雙目向下注視，兩腳間距很寬，以防身體傾斜，閉目時(shí)則不能保持平衡。脊髓病變慌張步態(tài)起步后小步急速趨行，雙腳擦地，身體前傾，有難以止步之勢帕金森病跨閾步態(tài)踝部肌腱、肌肉弛緩，患足下垂，行走時(shí)必須抬高下肢才能起步。腓總神經(jīng)麻痹剪刀步態(tài)雙下肢肌張力增高，尤以伸肌和內(nèi)收肌張力增高明顯移步時(shí)下肢內(nèi)收過度，兩腿交叉呈剪刀狀。腦性癱瘓與截癱病人間歇性跛行步行中，因下肢突發(fā)性酸痛乏力，病人被迫停止行進(jìn)，需稍休息后方能繼續(xù)行進(jìn)。高血壓、動(dòng)脈硬化病人皮膚病變的檢查39方法40內(nèi)容41黃疸/黃染的概念、特點(diǎn)42皮疹43皮下出血44蜘蛛痣/肝掌淋巴結(jié)45檢查方法46癌癥淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)47發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)該怎樣描述？48檢查順序49淋巴結(jié)腫大的臨床意義（全身，局部）39皮膚病變的檢查方法一般通過視診觀察，有時(shí)尚需配合觸診40皮膚檢查的內(nèi)容顏色，濕度，彈性，皮疹，脫屑，皮下出血，蜘蛛痣、肝掌，水腫，皮下結(jié)節(jié)，瘢痕，毛發(fā)41黃疸/黃染的概念、特點(diǎn)黃疸胡蘿卜素增高長期服用黃色素的藥物血清內(nèi)膽紅素濃度增高總膽紅素>34.2μmol/L血中胡蘿卜素>2.5g/L血膽紅素不高鞏膜黃染連續(xù)，近角鞏膜緣處黃染輕、黃色淡；遠(yuǎn)角鞏膜緣處黃染重、黃色深不出現(xiàn)鞏膜、口腔黏膜黃染角鞏膜緣處黃染重，黃色深；離角鞏膜緣越遠(yuǎn)，黃染越輕，黃色越淡首先出現(xiàn)于鞏膜、硬腭后部及軟腭黏膜上→血中膽紅素濃度的繼續(xù)增高，黏膜黃染更明顯→皮膚黃染首先出現(xiàn)于手掌、足底、前額及鼻部皮膚首先出現(xiàn)于皮膚，嚴(yán)重者也可出現(xiàn)于鞏膜停止食用富含胡蘿卜素的蔬菜或果汁后，皮膚黃染逐漸消退42皮疹斑疹局部皮膚發(fā)紅一般不凸出皮膚表面斑疹傷寒、丹毒、風(fēng)濕性多形性紅斑玫瑰疹鮮紅色圓形斑疹病灶周圍血管擴(kuò)張所致傷寒和副傷寒檢查時(shí)拉緊附近皮膚或以手指按壓可使皮疹消退，松開時(shí)又復(fù)出現(xiàn)，多出現(xiàn)于胸腹部。丘疹局部顏色改變病灶凸出皮膚表面藥物疹、麻疹及濕疹斑丘疹丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤風(fēng)疹、猩紅熱和藥物疹蕁麻疹稍隆起皮膚表面的蒼白色或紅色的局限性水腫，速發(fā)性皮膚變態(tài)反應(yīng)所致各種過敏反應(yīng)皰疹局限性的腔性皮損高出皮面d<1cm小水皰單純皰疹、水痘d>1cm大水皰腔內(nèi)含膿膿皰糖尿病足，燙傷病人43皮下出血鑒別受壓皮下出血不褪色造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害性疾病以及毒物或藥物中毒皮疹褪色、消失小紅痣不褪色高于皮膚表面，表面光亮分類直徑d瘀點(diǎn)<2mm紫癜3-5mm瘀斑>5mm血腫：片狀出血并伴有皮膚顯著隆起44蜘蛛痣/肝掌蜘蛛痣肝掌定義皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的形似蜘蛛的血管痣慢性肝病病人手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后退色機(jī)制肝臟對雌激素的滅活作用減弱意義急、慢性肝炎或肝硬化檢查時(shí)用棉簽等物品壓迫蜘蛛痣的中心，其輻射狀小血管網(wǎng)立即消失，去除壓力后又復(fù)出現(xiàn)45淋巴結(jié)的檢查方法檢查淋巴結(jié)的方法是觸診(主要)和視診46癌癥淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)（同49點(diǎn)中內(nèi)容）胃癌左鎖骨上淋巴結(jié)肺癌右鎖骨上、腋下轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)特點(diǎn)無壓痛；質(zhì)地堅(jiān)硬；易粘連，固定47發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)該怎樣描述？發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無粘連，局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等。同時(shí)注意尋找引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。48檢查順序1頭頸部耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上上肢2腋窩腋尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外側(cè)群3滑車上下肢4腹股溝上群、下群5腘窩49淋巴結(jié)腫大的臨床意義局限性淋巴結(jié)腫大非特異性淋巴結(jié)炎引流區(qū)域的急、慢性炎癥引起急性化膿性扁桃體炎、齒齦炎→頸部淋巴結(jié)腫大急性炎癥初始腫大的淋巴結(jié)柔軟、有壓痛，表面光滑、無粘連，腫大至一定程度即停止。慢性炎癥淋巴結(jié)較硬，最終淋巴結(jié)可縮小或消退單純性淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)本身的急性炎癥多發(fā)生于頸部淋巴結(jié)腫大的淋巴結(jié)有疼痛，呈中等硬度，有觸痛淋巴結(jié)結(jié)核多發(fā)于頸部血管周圍多發(fā)性，質(zhì)地稍硬，大小不等，可相互粘連，或與周圍組織粘連干酪性壞死可觸及波動(dòng)感。晚期破潰后形成痰管，愈合后可形成瘢痕。惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致質(zhì)地堅(jiān)硬，或有橡皮樣感，表面可光滑或突起，與周圍組織粘連，不易推動(dòng)，一般無壓痛。胸部腫瘤如肺癌向右側(cè)鎖骨上或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌向左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因?yàn)榇颂幨切貙?dǎo)管進(jìn)頸靜脈的入口Virchow淋巴結(jié)，是胃癌、食管癌轉(zhuǎn)移的標(biāo)志。全身性淋巴結(jié)腫大感染性疾病病毒感染傳染性單核細(xì)胞增多癥、艾滋病細(xì)菌感染結(jié)核、布氏桿菌病、麻風(fēng)等螺旋體感染梅毒、鼠咬熱、鉤端螺旋體病等原蟲與寄生蟲感染黑熱病、絲蟲病非感染性疾病結(jié)締組織疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、結(jié)節(jié)病血液系統(tǒng)疾病急、慢性白血病，淋巴瘤，惡性組織細(xì)胞病二頭頸部檢查頭部檢查頭發(fā)和頭皮1.頭發(fā)檢查內(nèi)容，異常及意義2.頭皮檢查內(nèi)容頭顱3.檢查方法頭圍4.測量方法5.頭圍在發(fā)育階段的變化*6.顱縫骨化時(shí)間；囟門關(guān)閉時(shí)間頭顱異常7.大小異常，畸形8.運(yùn)動(dòng)異常1.頭發(fā)檢查內(nèi)容，異常及意義檢查內(nèi)容：要注意顏色、疏密度、脫發(fā)的類型與特點(diǎn)。顏色、曲直和疏密度有種族遺傳因素和年齡影響兒童和老年人頭發(fā)較稀疏頭發(fā)逐漸變白老年性改變脫發(fā)疾病引起傷寒、甲狀腺功能低下、斑禿物理與化學(xué)因素放射治療和抗癌藥物治療后檢查內(nèi)容發(fā)生部位、形狀以及頭發(fā)改變的特點(diǎn)2.頭皮檢查內(nèi)容頭皮(scalp)的檢查需分開頭發(fā)觀察頭皮顏色、頭皮屑、有無頭癬、癤癰、外傷、血腫及瘢痕等。3.頭顱檢查方法主要是視診和觸診。（1）視診時(shí)應(yīng)注意頭顱大小、外形變化和有無異?；顒?dòng)。（2）觸診是用雙手仔細(xì)觸摸頭顱的每一個(gè)部位，外形，有無壓痛，異常隆起。4.頭圍的測量方法頭顱的大小以頭圍來衡量，測量時(shí)以軟尺自眉間繞到顱后通過枕骨粗隆。5.頭圍在發(fā)育階段的變化新生兒34cm第一年前半年+8cm后半年+3cm第二年+2cm第三、四年+1.5cm4-10歲+1.5cm18歲≥53cm*6.顱縫骨化時(shí)間矢狀縫和其他顱縫大多在出生后6個(gè)月骨化，骨化過早會(huì)影響顱腦的發(fā)育。小兒囟門多在12-18個(gè)月內(nèi)閉合，如過早閉合可形成小頭畸形，伴有智力發(fā)育障礙。7.大小異常，畸形小顱小兒囟門過早閉合形成智力發(fā)育障礙尖顱（塔顱）頭頂部尖突高起，造成與顏面的比例異常矢狀縫與冠狀縫過早閉合先天性疾病尖顱并指（趾）畸形（Apert綜合征）方顱前額左右突出，頭頂平坦呈方形小兒佝僂??；先天性梅毒巨顱額、頂、顳及枕部突出膨大呈圓形，頸部靜脈充盈，對比之下顏面很小。落日現(xiàn)象：由于顱內(nèi)壓增高，壓迫眼球，形成雙目下視，鞏膜外露的特殊表情。腦積水長顱自顱頂至下頜部的長度明顯增大Marfan綜合征；肢端肥大癥變形顱中年人顱骨增大變形，伴有長骨的骨質(zhì)增厚與彎曲變形性骨炎(Paget?。?.頭部運(yùn)動(dòng)異常活動(dòng)受限頸椎疾病不隨意地顫動(dòng)帕金森?。≒arkinson）點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)與頸動(dòng)脈搏動(dòng)一致deMussel征，嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全眼9.眼的檢查內(nèi)容眼的功能檢查10.遠(yuǎn)距離視力表檢測遠(yuǎn)視力的方法11.其他檢測視力的方法外眼檢查12.眼瞼13.結(jié)膜眼球14.外形、運(yùn)動(dòng)15.甲亢眼征眼前節(jié)檢查角膜16.檢查內(nèi)容，異常與意義*17.老年環(huán)/Kayser-Fleis-cher環(huán)對比瞳孔18.瞳孔檢查內(nèi)容意義19.Horner綜合征20.瞳孔大小的神經(jīng)支配9.眼的檢查內(nèi)容（1）視功能檢查：視力、視野、色覺和立體視（2）外眼檢查：眼臉、淚器、結(jié)膜、眼球位置和眼壓檢查（3）眼前節(jié)檢查：角膜、鞏膜、前房、虹膜、瞳孔和晶狀體檢查；（4）內(nèi)眼檢查：玻璃體和眼底檢查。內(nèi)眼是眼球的后部，需用檢眼鏡在暗室內(nèi)進(jìn)行。10.遠(yuǎn)距離視力表檢測遠(yuǎn)視力的方法（1）病人距視力表5m遠(yuǎn)（2）兩眼分別檢查，一般先檢查右眼，用干凈的卡片或遮眼板蓋在左眼前，但勿使眼球受壓。（3）囑受檢者從上至下指出"E"字形視標(biāo)開口的方向，記錄所能看清的最小一行視力讀數(shù)，即為該眼的遠(yuǎn)視力。（4）戴眼鏡者必須測裸眼視力和戴眼鏡的矯正視力。遠(yuǎn)視力正常：能看清“1.0”行視標(biāo)。遠(yuǎn)視力未達(dá)到正常，用針孔鏡放在被檢眼前，測其針孔視力，如能改善，則說明視力較差多系屈光不正所致通常需戴鏡矯正。11.其他檢測視力的方法（1）在5m處不能辨認(rèn)“0.1”行視標(biāo)者實(shí)測距離/50讓病人逐步走近視力表，直至認(rèn)出“0.1”行視標(biāo)為止，并以實(shí)測距離(m)除以正常人能看清該行視標(biāo)的距離(50m)記錄其視力（2）在1m處不能辨認(rèn)“0.1”行視標(biāo)者，改為“數(shù)手指”。讓病人背光而立，檢查者任意伸出幾個(gè)手指，囑其說出手指的數(shù)目，記錄為數(shù)指／距離(CF/cm)。（3）手指移近眼前到5cm仍數(shù)不清，改為“眼前手動(dòng)”用手指在病人眼前左右擺動(dòng)，如能看到，記錄為手動(dòng)／距離(HM/cm)。（4）不能看到眼前手動(dòng)者，到暗室中用手電筒照被檢眼①能準(zhǔn)確地看到光亮，記錄為光感(LP)確定有光感后，還需分別檢查視網(wǎng)膜各個(gè)部位的“光定位”。 良好的光定位視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的功能是正常的 光定位不好 視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的病變。②不能看到光亮，記錄為無光感。12.眼瞼瞼內(nèi)翻瘢痕形成使瞼緣向內(nèi)翻轉(zhuǎn)沙眼上瞼下垂雙側(cè)先天性上臉下垂、重癥肌無力單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血、白喉、腦膿腫、腦炎、外傷等引起的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹眼瞼閉合障礙雙側(cè)甲狀腺功能亢進(jìn)癥單側(cè)面神經(jīng)麻痹。眼瞼水腫皮下組織疏松，輕度或初發(fā)水腫常在眼瞼表現(xiàn)出來腎炎、慢性肝病、營養(yǎng)不良、貧血、血管神經(jīng)性水腫其他注意內(nèi)容眼瞼有無包塊、壓痛、倒睫13.結(jié)膜眼瞼的翻轉(zhuǎn)要領(lǐng)詳見課本充血時(shí)黏膜發(fā)紅，可見血管充盈結(jié)膜炎、角膜炎顆粒與濾泡沙眼蒼白貧血發(fā)黃黃疸多少不等散在的出血點(diǎn)感染性心內(nèi)膜炎伴充血、分泌物急性結(jié)膜炎大片的結(jié)膜下出血高血壓、動(dòng)脈硬化。幾乎所有的結(jié)膜炎癥在下瞼結(jié)膜的表現(xiàn)都比上瞼結(jié)膜更明顯。(除沙眼、春季卡他性結(jié)膜炎以外)14.眼球的外形、運(yùn)動(dòng)外形眼球突出雙側(cè)，伴甲亢眼征甲狀腺功能亢進(jìn)癥單側(cè)（1）多由于局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變所致（2）偶見于顱內(nèi)病變眼球下陷雙側(cè)生理老年人由于眶內(nèi)脂肪萎縮亦有雙眼眼球后退異常嚴(yán)重脫水單側(cè)Horner綜合征；眶尖骨折眼球運(yùn)動(dòng)某一方向運(yùn)動(dòng)受限，伴有復(fù)視該對配偶肌功能障礙麻痹性斜視支配眼肌運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)核、神經(jīng)或眼外肌本身器質(zhì)性病變所產(chǎn)生的斜視顱腦外傷、鼻咽癌、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦血管病變眼球震顫雙側(cè)眼球發(fā)生一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)自發(fā)的眼球震顫耳源性眩暈、小腦疾病和視力嚴(yán)重低下檢查六條眼外肌運(yùn)動(dòng)功能的方法（1）醫(yī)生將目標(biāo)物（棉簽或手指尖）置于受檢者眼前30-40cm處，囑病人固定頭位，眼球隨目標(biāo)方向移動(dòng)，一般按左→左上→左下，右→右上→右下的順序（2）每一方向代表雙眼的一對配偶肌的功能15.甲亢眼征Stellwag征斯特爾沃瞬目（眨眼）減少Graefe征格雷夫眼球下轉(zhuǎn)時(shí)上瞼不能相應(yīng)下垂Mobius征集合運(yùn)動(dòng)減弱目標(biāo)由遠(yuǎn)處逐漸移近眼球時(shí)，兩側(cè)眼球不能適度內(nèi)聚Joffroy征上視時(shí)無額紋出現(xiàn)16.角膜檢查內(nèi)容，異常與意義用斜照光更易觀察其透明度，注意有無云翳、白斑、軟化、潰瘍、新生血管等云翳與白斑發(fā)生在角膜的瞳孔部位不同程度的視力障礙角膜周邊的血管增生嚴(yán)重沙眼角膜軟化嬰幼兒營養(yǎng)不良、維生素A缺乏Kayser-Fleis-cher環(huán)肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病）*17.老年環(huán)/Kayser-Fleis-cher環(huán)對比老年環(huán)Kayser-Fleis-cher環(huán)多見于老年人角膜邊緣及周圍出現(xiàn)灰白色混濁環(huán)角膜邊緣若出現(xiàn)黃色或棕褐色的色素環(huán)；環(huán)的外緣較清晰，內(nèi)緣較模糊類脂質(zhì)沉著的結(jié)果銅代謝障礙的結(jié)果無自覺癥狀，不妨礙視力肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson?。?8.瞳孔檢查內(nèi)容意義檢查內(nèi)容瞳孔的形狀、大小、位置、雙側(cè)是否等圓、等大，對光及集合反射等形狀與大小形狀正常圓形，雙側(cè)等大青光眼或眼內(nèi)腫瘤橢圓形虹膜粘連不規(guī)則大小生理嬰幼兒和老年人瞳孔較小，青少年瞳孔較大；在光亮處瞳孔較小，興奮或在暗處瞳孔擴(kuò)大瞳孔縮小虹膜炎癥、中毒（有機(jī)磷類農(nóng)藥）、藥物反應(yīng)（毛果蕓香堿、嗎啡、氯丙嗪單側(cè)瞳孔縮小一側(cè)眼交感神經(jīng)麻痹Horner綜合征瞳孔擴(kuò)大外傷、頸交感神經(jīng)刺激、青光眼絕對期、視神經(jīng)萎縮、藥物影響（阿托品、可卡因）雙側(cè)散大伴有對光反射消失瀕死狀態(tài)雙側(cè)大小不等顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤、中樞神經(jīng)梅毒、腦疝等伴變化不定中樞神經(jīng)和虹膜的神經(jīng)支配障礙伴對光反射減弱或消失以及神志不清中腦功能損害（接上表）對光反射直接對光反射用手電筒直接照射瞳孔并觀察其動(dòng)態(tài)反應(yīng)。正常當(dāng)眼受到光線刺激后瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔迅速復(fù)原。間接對光反射注意事項(xiàng)：應(yīng)以一手擋住光線以免對檢查眼受照射而形成直接對光反射正常光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴(kuò)大。瞳孔對光反射遲鈍或消失昏迷病人集合反射檢查方法：（1）囑病人注視1m以外的目標(biāo)（通常是檢查者的示指尖），然后將目標(biāo)逐漸移近眼球（距眼球約5-10cm)。（2）正常人此時(shí)可見雙眼內(nèi)聚，瞳孔縮小，稱為集合反射近反射：雙眼內(nèi)聚、瞳孔縮小（集合反射）和晶狀體的調(diào)節(jié)的統(tǒng)稱集合反射和調(diào)節(jié)反射消失動(dòng)眼神經(jīng)功能損害19.Horner綜合征一側(cè)眼交感神經(jīng)麻痹，出現(xiàn)瞳孔縮小，眼瞼下垂和眼球下陷，同側(cè)結(jié)膜充血及面部無汗。20.瞳孔大小的神經(jīng)支配肌肉支配神經(jīng)瞳孔縮小瞳孔括約肌收縮動(dòng)眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維瞳孔擴(kuò)大瞳孔擴(kuò)大肌收縮交感神經(jīng)耳21.外耳耳廓外耳道22.乳突鼻23.外形24.鼻翼扇動(dòng)25.鼻竇口26.口唇口腔黏膜27.檢查方法28.口腔黏膜異常與臨床意義29.牙、牙齦30.舌咽部、扁桃體31.咽部的檢查方法32.急性咽炎/慢性咽炎33.扁桃體發(fā)炎的假膜/咽白喉的假膜34.扁桃體增大的分度35.口腔的氣味36.腮腺位置，視診、觸診區(qū)別，腮腺導(dǎo)管開口，腮腺腫大意義21.外耳檢查耳廓耳廓的外形、大小、位置和對稱性，是否有發(fā)育畸形、外傷瘢痕、紅腫、瘺口、低垂耳等；是否有結(jié)節(jié)耳廓上觸及痛性小結(jié)節(jié)痛風(fēng)病人尿酸鈉沉著的結(jié)果紅腫，局部發(fā)熱和疼痛感染牽拉和觸診耳廓引起疼痛有炎癥外耳道皮膚是否正常，有無溢液。有黃色液體流出并有癢痛者外耳道炎外耳道內(nèi)有局部紅腫疼痛，并有耳廓牽拉痛癤腫膿液流出并有全身癥狀急性中耳炎有血液或腦脊液流出顱底骨折外耳道瘢痕狹窄、耵聹或異物堵塞耳鳴22.乳突檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)耳廓后方皮膚有紅腫，乳突有明顯壓痛，有時(shí)可見瘺管：乳突炎化膿性中耳炎引流不暢→蔓延→乳突炎→耳源性腦膿腫或腦膜炎。23.鼻的外形檢查方法視診：注意鼻部皮膚顏色和鼻外形的改變。鼻梁皮膚出現(xiàn)黑褐色斑點(diǎn)或斑片日曬后或黑熱病、慢性肝臟疾病所致的色素沉著鼻梁部皮膚出現(xiàn)紅色斑塊，病損處高起皮面并向兩側(cè)面頰部擴(kuò)展系統(tǒng)性紅斑狼瘡酒渣鼻發(fā)紅的皮膚損害主要在鼻尖和鼻翼，并有毛細(xì)血管擴(kuò)張和組織肥厚鼻腔完全堵塞、外界變形、鼻梁寬平如蛙狀，蛙狀鼻肥大的鼻息肉病人鞍鼻鼻骨破壞、鼻梁塌陷所致鼻骨折、鼻骨發(fā)育不良、先天性梅毒和麻風(fēng)病。鼻骨骨折是最常見的骨折之一，凡鼻外傷引起鼻出血病人都應(yīng)仔細(xì)檢查有無鼻骨或軟骨的骨折或移位。24.鼻翼扇動(dòng)（1）吸氣時(shí)鼻孔張大，呼氣時(shí)鼻孔回縮（2）①伴有呼吸困難的高熱性疾?。ㄈ绱笕~性肺炎）②支氣管哮喘和心源性哮喘發(fā)作時(shí)25.鼻竇意義鼻塞、流涕、頭痛和鼻竇壓痛。鼻竇炎檢查方法上頜竇（1）醫(yī)生雙手固定于病人的兩側(cè)耳后，將拇指分別置于左右顴部向后按壓，詢問有無壓痛，并比較兩側(cè)壓痛有無區(qū)別。（2）右手中指指腹叩擊顴部，并詢問有否叩擊痛。額竇（1）一手扶持病人枕部，用另一手拇指或示指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)用力向后向上按壓。（2）兩手固定頭部，雙手拇指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)向后、向上按壓，詢問有無壓痛，兩側(cè)有無差異。（3）用中指叩擊眼眶上緣內(nèi)側(cè)，詢問有無叩擊痛篩竇雙手固定病人兩側(cè)耳后，雙側(cè)拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)眥之間向后方按壓，詢問有無壓痛。蝶竇解剖位置較深，不能在體表進(jìn)行檢查。26.口唇健康人紅潤光澤毛細(xì)血管充盈不足或血紅蛋白含量降低蒼白貧血、虛脫、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全血液循環(huán)加速、毛細(xì)血管過度充盈深紅急性發(fā)熱性疾病還原血紅蛋白增加發(fā)紺心力衰竭和呼吸衰竭口唇干燥并有皸裂嚴(yán)重脫水單純皰疹病毒感染伴發(fā)于大葉性肺炎、感冒、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾口唇黏膜與皮膚交界處發(fā)生的成簇的小水皰，半透明皰疹紅色斑片，加壓即退色口唇外，在其他部位也可出現(xiàn)。遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥突然發(fā)生非炎癥性、無痛性腫脹血管神經(jīng)性水腫口唇肥厚增大黏液性水腫、肢端肥大癥、呆小病口角糜爛核黃素缺乏癥唇裂先天性發(fā)育畸形27.口腔黏膜檢查方法（1）口腔黏膜的檢查應(yīng)在充分的自然光線下進(jìn)行，也可用手電筒照明。（2）檢查口底黏膜和舌底部，讓病人舌頭上翹觸及硬腭。（3）由于口底組織比較松軟，有時(shí)需要用觸診法才能觸及口底新生物，頜下腺導(dǎo)管結(jié)石最好也用觸診法檢查。28.口腔黏膜異常與臨床意義正常光潔呈粉紅色。藍(lán)黑色色素沉著斑片腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(Addison病）大小不等的黏膜下出血點(diǎn)或淤斑出血性疾病或維生素C缺乏黏膜疹黏膜充血、腫脹并伴有小出血點(diǎn)，多為對稱性猩紅熱、風(fēng)疹和某些藥物中毒第二磨牙的頰黏膜處出現(xiàn)帽針頭大小白色斑點(diǎn)麻疹的早期特征衰弱的患兒或老年病人長期使用廣譜抗生素和抗癌藥之后。白色念珠菌感染黏膜潰瘍慢性復(fù)發(fā)性口瘡29.牙、牙齦牙檢查內(nèi)容：注意有無齲齒、殘根、缺牙和義齒等，色澤與形狀黃褐色斑釉牙，長期飲用含氮量過高的水中切牙切緣呈月牙形凹陷且牙間隙分離過寬Hutchinson齒先天性梅毒的重要體征單純牙間隙過寬肢端肥大癥牙齦正常牙齦：粉紅色，質(zhì)地堅(jiān)韌且與牙頸部緊密貼合，檢查時(shí)經(jīng)壓迫無出血及溢膿。水腫慢性牙周炎牙齦緣出血（1）口腔內(nèi)局部因素引起，如牙石（2）全身性疾病所致，如維生素C缺乏癥、肝臟疾病或血液系統(tǒng)出血性疾病經(jīng)擠壓后有膿液溢出慢性牙周炎，牙齦瘺管牙齦游離緣出現(xiàn)藍(lán)灰色點(diǎn)線鉛線，鉛中毒的特征黑褐色點(diǎn)線狀色素沉著鉍、汞、砷中毒30.舌檢查內(nèi)容：感覺、運(yùn)動(dòng)、腫痛、顏色、形狀、舌苔干燥舌輕度干燥不伴外形的改變明顯干燥鼻部疾?。砂橛袕埧诤粑?、唾液缺乏）、大量吸煙、阿托品作用、放射治療后嚴(yán)重干燥舌體縮小，有縱溝可伴有皮膚彈性減退嚴(yán)重脫水舌體增大暫時(shí)性腫大舌炎、口腔炎、舌的蜂窩織炎、膿腫、血腫、血管神經(jīng)性水腫長時(shí)間的增大黏液性水腫、呆小病和先天愚型、舌腫瘤地圖舌舌面上出現(xiàn)黃色上皮細(xì)胞堆積而成的隆起部分狀如地圖核黃素缺乏舌面的上皮隆起部分邊緣不規(guī)則，存在時(shí)間不長，數(shù)日即可剝脫恢復(fù)正常移行性舌炎：再形成新的黃色隆起部分核黃素缺乏裂紋舌舌面上出現(xiàn)橫向裂紋（1）先天愚型（2）核黃素缺乏（伴舌痛）縱向裂紋梅毒性舌炎草苺舌舌乳頭腫脹、發(fā)紅類似草苺猩紅熱或長期發(fā)熱病人牛肉舌舌面絳紅如生牛肉狀糙皮?。熕崛狈Γ╃R面舌（光滑舌）舌頭萎縮，舌體較小，舌面光滑呈粉紅色或紅色缺鐵性貧血、惡性貧血及慢性萎縮性胃炎毛舌（黑舌）舌面敷有黑色或黃褐色毛是絲狀乳頭纏繞了真菌絲以及其上皮細(xì)胞角化所形成久病衰弱長期使用廣譜抗生素（引起真菌生長）舌的運(yùn)動(dòng)異常震顫甲狀腺功能亢進(jìn)癥偏斜舌下神經(jīng)麻痹31.咽部的檢查方法被檢查者取坐位，頭略后仰，口張大并發(fā)“啊”音，此時(shí)醫(yī)生用壓舌板在舌的前2/3與后1/3交界處迅速下壓，此時(shí)軟腭上抬，在照明的配合下即可見軟腭、腭垂、軟腭弓、扁桃體、咽后壁等。檢查范圍一般咽部檢查指口咽范圍（1）口咽位于軟腭平面之上、會(huì)厭上緣的上方。（2）前方直對口腔，軟腭向下延續(xù)形成前后兩層黏膜皺襞，前面的黏膜皺襞稱為舌腭弓，后面的稱為咽腭弓。（3）扁桃體位于舌腭弓和咽腭弓之間的扁桃體窩中。（4）咽腭弓的后方稱咽后壁。32.急性咽炎/慢性咽炎急性咽炎咽部黏膜充血、紅腫、黏膜腺分泌增多慢性咽炎咽部黏膜充血、表面粗糙，淋巴濾泡呈簇狀增殖33.扁桃體發(fā)炎的假膜/咽白喉的假膜扁桃體發(fā)炎（1）腺體紅腫、增大（2）扁桃體隱窩內(nèi)有黃白色分泌物，或滲出物形成的苔片狀假膜易剝離咽白喉在扁桃體上所形成假膜白喉假膜不易剝離，若強(qiáng)行剝離則易引起出血34.扁桃體增大的分度Ⅰ度不超過咽腭弓Ⅱ度超過咽腭弓Ⅲ度達(dá)到或超過咽后壁中線35.口腔的氣味 健康人口腔無特殊氣味飲酒、吸煙的人有煙酒味口臭特殊難聞的氣味口腔局部臭味牙齦炎、齲齒、牙周炎腥臭味牙槽膿腫血腥味牙齦出血胃腸道其他全身性疾病爛蘋果味糖尿病酮癥酸中毒尿味尿毒癥肝臭味肝壞死組織壞死的臭味肺膿腫大蒜味有機(jī)磷農(nóng)藥中毒36.腮腺（1）位置：位于耳屏、下頜角、顴弓所構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi)（2）正常、腫大區(qū)別正常體薄而軟觸診時(shí)摸不出腺體輪廓腫大見到以耳垂為中心的隆起觸及邊緣不明顯的包塊（3）腮腺導(dǎo)管腮腺導(dǎo)管位于顴骨下1.5cm處，橫過咀嚼肌表面開口相當(dāng)于上頜第二磨牙對面的頰黏膜上檢查時(shí)應(yīng)注意導(dǎo)管口有無分泌物。（4）腮腺腫大意義急性流行性腮腺炎腮腺迅速脹大，先為單側(cè)，繼而可累及對側(cè)，檢查時(shí)有壓痛，急性期可能累及胰腺、睪丸或卵巢。腮腺導(dǎo)管結(jié)石腮腺腫大，進(jìn)食時(shí)腫脹和疼痛加重。Mikulicz綜合征伴有淚腺、頜下腺腫大，皆為無痛性急性化膿性腮腺炎多為單側(cè)性在導(dǎo)管口處加壓后有膿性分泌物流出多見于胃腸道術(shù)后及口腔衛(wèi)生不良者腮腺腫瘤多形性腺瘤質(zhì)韌呈結(jié)節(jié)狀，邊界清楚，可有移動(dòng)性惡性腫瘤質(zhì)硬、有痛感，發(fā)展迅速，與周圍組織有粘連，可伴有面癱。頸部檢查37注意事項(xiàng)38外形與分區(qū)39皮膚和包塊40頸部血管充盈搏動(dòng)甲狀腺41位置42檢查方法視診觸診聽診43腫大的分度44甲狀腺腫大常見疾病鑒別氣管45檢查方法46異常與意義37頸部檢查注意事項(xiàng)（1）應(yīng)在平靜、自然的狀態(tài)下進(jìn)行（2）被檢查者最好取舒適坐位，解開內(nèi)衣，暴露頸部和肩部。如病人臥位，也應(yīng)盡量充分暴露。（3）檢查時(shí)手法應(yīng)輕柔，當(dāng)懷疑頸椎有疾病時(shí)更應(yīng)注意。38頸部外形與分區(qū)外形正常人頸部直立，兩側(cè)對稱靜坐時(shí)頸部血管不顯露矮胖者較粗短瘦長者較細(xì)長男性甲狀軟骨比較突出女性平坦不顯著，轉(zhuǎn)頭時(shí)可見胸鎖乳突肌突起頭稍后仰，更易觀察頸部有無包塊、瘢痕和兩側(cè)是否對稱。分區(qū)頸前三角胸鎖乳突肌內(nèi)緣、下頜骨下緣與前正中線之間的區(qū)域頸后三角胸鎖乳突肌的后緣、鎖骨上緣與斜方肌前緣之間的區(qū)域。39皮膚和包塊頸部皮膚檢查注意有無蜘蛛痣、感染（癤、癰、結(jié)核）及其他局限性或廣泛性病變?nèi)珩：邸浌?、神?jīng)性皮炎、銀屑病頸部包塊檢查部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無壓痛、與鄰近器官的關(guān)系淋巴結(jié)腫大，質(zhì)地不硬，有輕度壓痛非特異性淋巴結(jié)炎質(zhì)地較硬、且伴有縱隔、胸腔或腹腔病變的癥狀或體征惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移全身性、無痛性淋巴結(jié)腫大血液系統(tǒng)疾病包塊圓形、表面光滑、有囊樣感、壓迫能使之縮小囊狀瘤頸部包塊彈性大又無全身癥狀囊腫做吞咽動(dòng)作時(shí)可隨吞咽向上移動(dòng)腫大的甲狀腺和甲狀腺來源的包塊40頸部血管 正常人立位或坐位時(shí)頸外靜脈常不顯露，平臥時(shí)可稍見充盈，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3以內(nèi)充盈坐位或半坐位身體呈45度頸靜脈明顯充盈、怒張或搏動(dòng)頸靜脈壓升高，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈阻塞綜合征。胸腔、腹腔壓力增加平臥位時(shí)看不到頸靜脈充盈低血容量狀態(tài)靜脈搏動(dòng)（1）靜脈搏動(dòng)柔和，范圍彌散，觸診時(shí)無搏動(dòng)感（2）右側(cè)頸部較左側(cè)明顯，可能是由于①右無名靜脈是上腔靜脈的直接延續(xù)②比左無名靜脈短。應(yīng)觀察右側(cè)頸靜脈頸靜脈搏動(dòng)可見于三尖瓣關(guān)閉不全動(dòng)脈搏動(dòng)動(dòng)脈搏動(dòng)比較強(qiáng)勁，為膨脹性，搏動(dòng)感明顯正常頸動(dòng)脈搏動(dòng)僅在劇烈活動(dòng)后心搏出量增加時(shí)可見，且很微弱異常安靜狀態(tài)下出現(xiàn)頸動(dòng)脈的明顯搏動(dòng)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)及嚴(yán)重貧血病人41甲狀腺的位置甲狀腺(thyroid)位于甲狀軟骨下方和兩側(cè),正常約15-25g,表面光滑，柔軟不易觸及。42檢查方法視診觀察甲狀腺的大小和對稱性正常人外觀不突出女性青春發(fā)育期略增大（1）囑被檢查者做吞咽動(dòng)作，甲狀腺隨吞咽動(dòng)作而向上移動(dòng)（2）不易辨認(rèn)時(shí)再囑被檢查者兩手放于枕后，頭向后仰，再進(jìn)行觀察即較明顯觸診比視診更能明確甲狀腺的輪廓及病變的性質(zhì)包括甲狀腺峽部和甲狀腺側(cè)葉的檢查峽部環(huán)狀軟骨下方第2-4氣管環(huán)前面（1）站在受檢者前面用拇指或站在受檢者后面用示指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織，判斷有無增厚（2）請受檢者吞咽，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無腫大或腫塊。側(cè)葉前面觸診P115后面觸診P116聽診當(dāng)觸到甲狀腺腫大時(shí)，用鐘型聽診器直接放在腫大的甲狀腺上低調(diào)的連續(xù)性靜脈“嗡鳴”音甲狀腺功能亢進(jìn)癥收縮期動(dòng)脈雜音彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)43腫大的分度Ⅰ度不能看出腫大但能觸及者Ⅱ度能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)Ⅲ度超過胸鎖乳突肌外緣者44甲狀腺腫大常見疾病鑒別甲狀腺功能亢進(jìn)（1）甲狀腺腫大，質(zhì)地柔軟（2）觸診時(shí)可有震顫可能聽到“嗡鳴”樣血管雜音，是血管增多、增粗、血流增速的結(jié)果單純性甲狀腺腫（1）腺體腫大很突出（2）彌漫或結(jié)節(jié)性不伴有甲狀腺功能亢進(jìn)體征。甲狀腺癌（1）包塊可有結(jié)節(jié)感，不規(guī)則、質(zhì)硬（2）發(fā)展較慢，體積有時(shí)不大甲狀腺癌則往往將頸總動(dòng)脈包繞在癌組織內(nèi)，觸診時(shí)摸不到頸總動(dòng)脈搏動(dòng)慢性淋巴性甲狀腺炎又名橋本甲狀腺炎彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大腫大的炎性腺體可將頸總動(dòng)脈向后方推移，因而在腺體后緣可以摸到頸總動(dòng)脈搏動(dòng)甲狀旁腺腺瘤（1）甲狀旁腺在甲狀腺之后，發(fā)生腺瘤，甲狀腺突出（2）檢查時(shí)腺瘤隨吞咽移動(dòng)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)45檢查方法（1）病人取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然直立狀態(tài)（2）方法①醫(yī)生將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間。方法②以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。46異常與意義氣管向健側(cè)移位大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤、單側(cè)甲狀腺腫大氣管向患側(cè)移位肺不張、肺硬化、胸膜粘連Oliver征主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤時(shí)，因?yàn)樾呐K收縮時(shí)瘤體膨大將氣管壓向后下，因而每隨心臟搏動(dòng)可以觸到氣管的向下拽動(dòng)三胸、肺檢查胸肺檢查1胸部的概念2胸部檢查的內(nèi)容3檢查方法4胸部檢查的順序、注意事項(xiàng)胸部的體表標(biāo)志5骨骼標(biāo)志6垂直線標(biāo)志7自然陷窩和解剖區(qū)域8肺和胸膜的界限氣管肺尖、肺上界、外側(cè)界、內(nèi)側(cè)界、下界胸膜，肋膈隱窩1.胸部的概念胸部(chest)指頸部（第7頸椎）以下和腹部以上的區(qū)域。胸廓由12個(gè)胸椎和12對肋骨、鎖骨及胸骨組成。前部較短，背部稍長。2.胸部檢查的內(nèi)容包括胸廓外形、胸壁、乳房、乳腺、胸壁血管、縱隔、支氣管、肺、胸膜、心臟和淋巴結(jié)等。3.胸部的檢查方法（1）輔助檢查：X線檢查、肺功能檢查、纖維支氣管鏡檢查、胸腔鏡檢查、血?dú)夥治?、病原學(xué)、細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查、有關(guān)的生化檢查。（2）傳統(tǒng)的物理檢查：視觸叩聽4傳統(tǒng)胸部物理檢查的順序、注意事項(xiàng)（1）檢查應(yīng)在合適的溫度和光線充足的環(huán)境中進(jìn)行。盡可能暴露全部胸廓，病人視病情或檢查需要采取坐位或臥位。（2）全面系統(tǒng)地按視、觸、叩、聽的順序進(jìn)行檢查。一般先檢查前胸部及兩側(cè)胸部，然后再檢查背部。（優(yōu)點(diǎn)：①克服只注意叩診和聽診，而忽略視診和觸診的傾向②避免重要體征的遺漏。）5骨骼標(biāo)志胸骨柄胸骨上端略呈六角形的骨塊上部兩側(cè)與左右鎖骨的胸骨端相連接，下方則與胸骨體相連胸骨上切跡胸骨柄的上方正常情況下氣管位于切跡正中。胸骨角/Louis角胸骨上切跡下約5cm處。胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨連接計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙順序的主要標(biāo)志。胸骨角標(biāo)志支氣管分叉，心房上緣，上下縱隔交界，第4或5胸椎的水平。續(xù)上表腹上角/胸骨下角左右肋弓（兩側(cè)的第7-10肋軟骨相互連接而成）在胸骨下端會(huì)合處所形成的夾角橫膈的穹隆部正常70-110度體型瘦長角度較小矮胖角度較大深吸氣增寬肩胛骨位于后胸壁第2-8肋骨之間，肩胛岡及其肩峰端均易觸及肩胛下角肩胛骨的最下端后胸部計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志取直立位、兩上肢自然下垂時(shí)，肩胛下角可作為第7或第8肋骨水平的標(biāo)志，或相當(dāng)于第8胸椎的水平脊柱棘突是后正中線的標(biāo)志頸根部的第7頸椎棘突最為突出，常以此處作為識別和計(jì)數(shù)胸椎的標(biāo)志肋脊角第12肋骨與脊柱構(gòu)成的夾角。前面是腎臟和輸尿管上端所在區(qū)域。6.垂直線標(biāo)志前正中線/胸骨中線一條，通過胸骨正中胸骨柄上緣的中點(diǎn)→劍突中央鎖骨中線通過鎖骨的肩峰端與胸骨端中點(diǎn)，（鎖骨中點(diǎn)）胸骨線沿著胸骨邊緣胸骨旁線通過胸骨線和鎖骨中線中間腋前線通過腋窩前皺襞，沿前側(cè)胸壁向下腋后線通過腋窩后皺襞，沿后側(cè)胸壁向下腋中線腋窩頂端，腋前線和腋后線之間肩胛線雙臂下垂時(shí)通過肩胛下角后正中線/脊柱中線一條通過椎骨棘突/沿脊柱正中下行7自然陷窩和解剖區(qū)域自然陷窩腋窩上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部胸骨上窩一個(gè)胸骨柄上方的凹陷部正常氣管位于其后鎖骨上窩鎖骨上方的凹陷部相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的上部。鎖骨下窩鎖骨下方的凹陷部下界為第3肋骨下緣。相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的下部。解剖區(qū)域肩胛上區(qū)肩胛岡以上的區(qū)域外上界為斜方肌的上緣。相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的下部。肩胛下區(qū)兩肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。后正中線把它區(qū)分為左右兩部。肩胛間區(qū)兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域。后正中線把它區(qū)分為左右兩部8肺和胸膜的界限氣管走行自頸前部正中沿食管前方下行進(jìn)入胸廓內(nèi)在平胸骨角,第4或5胸椎水平處左主支氣管細(xì)長而傾斜左肺上肺葉左肺下肺葉右主支氣管粗短而陡直上肺葉中肺葉下肺葉主支氣管-支氣管-小支氣管-細(xì)支氣管-終末支氣管-肺泡管-肺泡囊肺葉及葉間裂在胸壁上的投影位置圖片，p121肺尖、肺上界、外側(cè)界、內(nèi)側(cè)界、下界肺尖突出于鎖骨之上，最高點(diǎn)近鎖骨的胸骨端，達(dá)第1胸椎的水平，距鎖骨上緣約3cm肺上界前胸壁的投影呈一向上凸起的弧線胸鎖關(guān)節(jié)→向上至第1胸椎水平→轉(zhuǎn)折向下至鎖骨中1/3與內(nèi)1/3交界處肺外側(cè)界與側(cè)胸壁的內(nèi)部表面相接觸肺上界向下延伸肺內(nèi)側(cè)界與縱隔相貼前緣是心臟絕對濁音界走行詳見P121肺下界在前胸部始于第6肋骨鎖骨中線處第6肋間隙腋中線第8肋間隙肩胛線第10肋骨水平8.3胸膜，肋膈隱窩臟層胸膜覆蓋在肺表面胸膜腔（1）是臟、壁胸膜在肺根處相互移行構(gòu)成的腔隙。（2）腔內(nèi)為負(fù)壓，使兩層胸膜緊密相貼，構(gòu)成一個(gè)潛在的無氣空腔。（3）胸膜腔內(nèi)有少量漿液，以減少呼吸時(shí)兩層胸膜之間的摩擦。壁層胸膜覆蓋在胸廓內(nèi)面、膈上面及縱隔的胸膜肋胸膜胸壁內(nèi)面膈胸膜膈的上方縱隔胸膜縱隔兩側(cè)胸膜頂包在肺尖上方肋膈竇/肋膈隱窩每側(cè)的肋胸膜與膈胸膜于肺下界以下的轉(zhuǎn)折處是胸膜腔的最低點(diǎn)，深吸氣時(shí)也不能被完全擴(kuò)張的肺充滿。胸膜腔機(jī)積液在此積存，隱窩變鈍胸壁、胸廓與乳房9.胸壁檢查的內(nèi)容靜脈皮下氣腫壓痛肋間隙10.胸廓正常，異常，意義乳房11.乳房的形態(tài)、位置12.乳房的檢查方法13.視診對稱性皮膚改變?nèi)轭^腋窩、鎖骨上窩觸診14.乳房的邊界，分區(qū)15.觸診體位、方法16.觸診內(nèi)容*17.觸診內(nèi)容正常、異常，意義18.乳房常見病變鑒別9.胸壁檢查的內(nèi)容注意營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)和骨骼肌發(fā)育的情況；著重檢查靜脈，皮下血腫，壓痛，肋間隙靜脈正常胸壁無明顯靜脈可見靜脈血流受阻建立側(cè)支循環(huán)胸壁靜脈充盈或曲張上腔靜脈阻塞，靜脈血流方向自上而下下腔靜脈阻塞，靜脈血流方向自下而上皮下氣腫是胸部皮下組織有氣體積存原因多由肺、氣管、支氣管、食管或胸膜受損后，氣體自病變部位逸出，積存于皮下所致。偶見于局部產(chǎn)氣桿菌感染而發(fā)生。嚴(yán)重者，氣體由胸壁皮下向頭頸部、腹部或其他部位的皮下蔓延。捻發(fā)感或握雪感用手按壓存在皮下氣腫部位的皮膚，引起氣體在皮下組織內(nèi)移動(dòng)捻動(dòng)頭發(fā)的聲音用聽診器按壓皮下氣腫部位胸壁壓痛正常情況胸壁無壓痛胸壁受累局部壓痛肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨折胸骨壓痛和叩擊痛骨髓異常增生，白血病病人肋間隙吸氣時(shí)肋間隙回縮呼吸道阻塞，吸氣時(shí)氣體不能自由地進(jìn)入肺內(nèi)。肋間隙膨隆大量胸腔積液、張力性氣胸或嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病病人用力呼氣時(shí)相應(yīng)局部的肋間隙亦常膨出。胸壁腫瘤、主動(dòng)脈瘤或嬰兒和兒童時(shí)期心臟明顯腫大者10.胸廓正常，異常，意義正常胸廓兩側(cè)大致對稱，呈橢圓形。雙肩基本在同一水平上。鎖骨稍突出，鎖骨上、下稍下陷。慣用右手的人右側(cè)胸大肌常較左側(cè)發(fā)達(dá)，慣用左手者則相反。成年人胸廓的前后徑：左右徑1:1.5小兒和老年人胸廓的前后徑略小于左右徑或幾乎相等呈圓柱形異常扁平胸胸廓呈扁平狀，前后徑不及左右徑的一半瘦長體型者慢性消耗性疾病如肺結(jié)核桶狀胸胸廓前后徑增加，有時(shí)與左右徑幾乎相等，甚至超過左右徑，呈圓桶狀。肋骨的斜度變小，其與脊柱的夾角常大于45°肋間隙增寬且飽滿。腹上角增大，呼吸時(shí)改變不明顯。嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病病人老年或矮胖體型者佝僂病胸佝僂病，多見于兒童（1）佝僂病串珠：沿胸骨兩側(cè)各肋軟骨與肋骨交界處常隆起，形成串珠狀（2）肋膈溝：下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附著的部位其胸壁向內(nèi)凹陷形成的溝狀帶（3）漏斗胸：胸骨劍突處顯著內(nèi)陷，形似漏斗（4）雞胸：胸廓的前后徑略長于左右徑，上下距離較短，胸骨下端前突，胸廓前側(cè)壁肋骨凹陷胸廓一側(cè)變形胸廓一側(cè)膨隆大量胸腔積液、氣胸、一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫胸廓一側(cè)平坦或下陷肺不張、肺纖維化、廣泛性胸膜增厚和粘連胸廓局部隆起肋軟骨突起處常有壓痛心臟明顯腫大、大量心包積液、主動(dòng)脈瘤及胸內(nèi)或胸壁腫瘤于前后擠壓胸廓時(shí)，局部常出現(xiàn)劇痛，還可于骨折斷端處查到骨擦音。肋軟骨炎和肋骨骨折脊柱畸形引起的胸廓改變（1）脊柱前凸、后凸或側(cè)凸（2）胸廓兩側(cè)不對稱，肋間隙增寬或變窄，胸腔內(nèi)器官與表面標(biāo)志的關(guān)系發(fā)生改變（3）嚴(yán)重脊柱畸形，胸廓外形改變,引起呼吸、循環(huán)功能障礙脊柱結(jié)核11.乳房的形態(tài)、位置正常兒童及男子一般不明顯，乳頭位置大約位于鎖骨中線第4肋間隙。正常女性乳房在青春期逐漸增大，呈半球形乳頭逐漸長大呈圓柱形。12.乳房的檢查方法（1）正確的程序，先健側(cè)后患側(cè)（2）不能僅檢查病人敘述不適的部位，以免發(fā)生漏診（3）檢查乳房、引流乳房部位的淋巴結(jié)。（4）檢查時(shí)病人胸部應(yīng)充分暴露，并有良好的照明。（5）病人采取坐位或仰臥位，豐滿和下垂乳房仰臥位檢查更佳。（6）一般先作視診，然后再作觸診。13.乳房視診對稱性正常女性，坐位兩側(cè)乳房基本對稱輕度不對稱因?yàn)閮蓚?cè)乳房發(fā)育程度不完全相同一側(cè)乳房明顯增大先天畸形、囊腫形成、炎癥或腫瘤等一側(cè)乳房明顯縮小多因發(fā)育不全皮膚改變?nèi)榉科つw發(fā)紅伴局部腫、熱、痛局部炎癥累及淺表淋巴管局部皮膚呈深紅色，不伴疼痛，發(fā)展快，面積多超過一個(gè)象限乳腺癌累及淺表淋巴管引起癌性淋巴管炎注意要點(diǎn)乳房皮膚有無潰瘍、色素沉著和瘢痕等乳房水腫，毛囊、毛囊開口明顯可見（1）“淋巴水腫”，癌細(xì)胞浸潤阻塞皮膚淋巴管所致（2）局部皮膚外觀“橘皮”或“豬皮”樣；毛囊和毛囊孔明顯下陷乳腺癌常伴有皮膚發(fā)紅因?yàn)檠装Y刺激使毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲出至血管外，并進(jìn)入細(xì)胞間隙炎癥注意要點(diǎn)乳房皮膚水腫的確切部位和范圍乳房皮膚回縮局部脂肪壞死，成纖維細(xì)胞增生，造成受累區(qū)域乳房表層和深層之間懸韌帶纖維縮短外傷或炎癥無確切的外傷病史提示惡性腫瘤的存在尚未觸及局部腫塊、無皮膚固定和潰瘍等晚期乳腺癌表現(xiàn)的病人，輕度的皮膚回縮早期乳腺癌有助于查見乳房皮膚或乳頭回縮的征象的動(dòng)作：能使前胸肌收縮、乳房懸韌帶拉緊的上肢動(dòng)作（1）雙手上舉超過頭部（2）相互推壓雙手掌面（3）雙手推壓兩側(cè)髖部乳頭位置、大小、兩側(cè)是否對稱，有無乳頭內(nèi)陷乳頭回縮自幼發(fā)生發(fā)育異常近期發(fā)生病理性改變?nèi)缛橄侔┗蜓仔圆∽?。乳頭出現(xiàn)分泌物呈漿液性，黃色、綠色或血性乳腺導(dǎo)管有病變出血（1）導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（2）乳腺癌及乳管炎腋窩和鎖骨上窩：觀察有無包塊、紅腫、潰瘍、瘺管和瘢痕等。是乳房淋巴引流最重要的區(qū)域14.乳房的邊界，分區(qū)上界是第2或第3肋骨下界是第6或第7肋骨內(nèi)界起自胸骨緣外界止于腋前線以乳頭為中心作一垂直線和水平線，將乳房分為4個(gè)象限，便于記錄病變部位。15.觸診體位被檢查者采取坐位，先兩臂下垂，然后雙臂高舉超過頭部或雙手叉腰再行檢查。當(dāng)仰臥位檢查時(shí)，可墊以小枕頭抬高肩部使乳房能較對稱地位于胸壁上，以便進(jìn)行詳細(xì)的檢查。方法（順序）（1）先由健側(cè)乳房開始，后檢查患側(cè)。（2）檢查者的手指和手掌應(yīng)平置在乳房上，應(yīng)用指腹，輕施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來回滑動(dòng)的方式進(jìn)行觸診。（3）檢查左側(cè)乳房時(shí)由外上象限開始，順時(shí)針方向進(jìn)行由淺入深觸診直至4個(gè)象限檢查完畢為止，最后觸診乳頭。以同樣方式檢查右側(cè)乳房，但沿逆時(shí)針方向進(jìn)行。16.觸診內(nèi)容觸診乳房時(shí)應(yīng)著重注意有無紅腫、熱、痛和包塊。乳頭有無硬結(jié)、彈性消失和分泌物。應(yīng)注意的物理征象：（1）硬度和彈性（2）壓痛（3）包塊如有包塊存在，應(yīng)注意部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動(dòng)度*17.觸診內(nèi)容正常、異常和意義正常乳房模糊的顆粒感和柔韌感青年人乳房柔韌，質(zhì)地均勻一致老年人松弛和呈結(jié)節(jié)感月經(jīng)期乳房小葉充血，乳房有緊繃感月經(jīng)后充血迅速消退，乳房復(fù)軟妊娠期乳房增大并有柔韌感哺乳期結(jié)節(jié)感異常和意義乳房硬度和彈性硬度和彈性消失皮下組織存在病變炎癥或新生物浸潤乳頭的硬度和彈性乳暈?zāi)硡^(qū)域皮膚的彈性消失乳暈下有癌腫存在壓痛乳房某一區(qū)域壓痛（1）炎癥性病變、乳腺增生（2）月經(jīng)期乳房較敏感惡性病變甚少出現(xiàn)壓痛包塊部位（1）指明包塊的確切部位（2）做出包塊與乳頭間距離的記錄包塊的定位方法：以乳頭為中心，按時(shí)鐘鐘點(diǎn)的方位和軸向予以描述。大小必須描寫其長度、寬度和厚度以便為將來包塊增大或縮小時(shí)進(jìn)行比較。外形包塊的外形是否規(guī)則，邊緣是否清楚或與周圍組織粘連固定。良性腫瘤表面多光滑規(guī)整惡性腫瘤表面凹凸不平，邊緣多固定炎性病變出現(xiàn)不規(guī)則的外形硬度必須明確敘述包塊的硬、軟度可描寫為柔軟、質(zhì)韌、中等硬度或堅(jiān)硬等。呈質(zhì)中等硬度，表面光滑，形態(tài)較規(guī)則良性腫瘤堅(jiān)硬伴表面不規(guī)則者多提示惡性病變極少見的情況下，炎性病變壓痛必須確定包塊是否具有壓痛及其程度炎性病變中度至重度壓痛大多數(shù)惡性病變壓痛不明顯活動(dòng)度確定病變是否可自由移動(dòng)。如果僅能向某一方向移動(dòng)或固定不動(dòng)，則應(yīng)明確包塊系固定于皮膚、乳腺周圍組織抑或固定于深部結(jié)構(gòu)。大多數(shù)良性病變活動(dòng)度較大炎性病變較固定早期惡性包塊可活動(dòng)病程發(fā)展至晚期（其他結(jié)構(gòu)被癌腫侵犯）固定度明顯增加其他觸診內(nèi)容仔細(xì)觸診腋窩、鎖骨上窩及頸部的淋巴結(jié)有否腫大或其他異常。此處常為乳房炎癥或惡性腫瘤擴(kuò)展和轉(zhuǎn)移的所在。18.乳房常見病變鑒別急性乳腺炎乳腺腫瘤男性乳房增生乳腺癌良性腫瘤好發(fā)（1）常發(fā)生于哺乳期婦女（2）也見于青年女性和男子多見于中年以上的婦女內(nèi)分泌紊亂。如使用雌激素、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)及肝硬化等炎癥表現(xiàn)乳房紅、腫、熱、痛無炎癥表現(xiàn)局限于一側(cè)乳房的某一象限多為單發(fā)，與皮下組織粘連。質(zhì)較柔韌或中硬，界限清楚，有一定活動(dòng)度觸診有硬結(jié)包塊，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱及出汗等全身中毒癥狀（1）局部皮膚橘皮樣，乳頭?；乜s。（2）晚期伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見：乳腺纖維瘤肺和胸膜19.檢查方法視診呼吸運(yùn)動(dòng)20.生理情況，正常21.異常及意義呼吸困難體位與病因p126呼吸困難常見疾病、伴隨癥狀p126呼吸頻率22.呼吸頻率正常、異常及意義常見呼吸類型及特點(diǎn)p127影響呼吸頻率的常見因素P12723.正常、異常呼吸節(jié)律常見異常呼吸類型的病因和特點(diǎn)p128觸診24.胸廓擴(kuò)張度檢查方法25.胸廓擴(kuò)張度定義、意義26.語音震顫檢查方法27.語音震顫定義，影響因素，意義28.胸膜摩擦感定義，感覺29.胸膜摩擦感與空氣通過狹窄氣道震顫鑒別叩診30.胸部叩診的方法32.正常胸部叩診音33.肺界的叩診肺上界叩診方法，叩診音意義肺前界正常部位，異常叩診音意義肺下界正常部位，叩診音臨床意義肺下界的移動(dòng)范圍叩診方法臨床意義34胸部異常叩診音19.檢查方法（1）病人一般采取坐位或仰臥位（2）脫去上衣，使腰部以上的胸部得到充分暴露。（3）良好的光線十分重要。當(dāng)臥位檢查前胸壁時(shí)，光線應(yīng)從上方直接照射在病人前面，而檢查后胸壁時(shí)，光線可自上方投射在病人的背面，檢查兩側(cè)胸壁時(shí)，可用同樣的光線，于檢查者將病入由前面轉(zhuǎn)向后面時(shí)進(jìn)行檢查。（4）室內(nèi)環(huán)境要舒適溫暖，因?yàn)楹鋾?huì)誘發(fā)肌顫，往往造成視診不滿意或聽診音被干擾。肺和胸膜的檢查一般應(yīng)包括視、觸、叩、聽四個(gè)部分。20.生理情況，正常生理狀態(tài)詳見p125正常男性和兒童腹式呼吸膈肌運(yùn)動(dòng)為主，胸廓下部及上腹部的動(dòng)度較大女性胸式呼吸肋間肌的運(yùn)動(dòng)為主21.呼吸運(yùn)動(dòng)異常及意義胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)（1）肺或胸膜疾病如肺炎、重癥肺結(jié)核和胸膜炎（2）胸壁疾病如肋間神經(jīng)痛，肋骨骨折等腹式呼吸減弱，代之以胸式呼吸膈肌向下運(yùn)動(dòng)受限腹膜炎、大量腹腔積液，肝脾極度腫大，腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期“三凹征”上呼吸道部分阻塞病人氣流不能順利進(jìn)入肺，吸氣時(shí)呼吸肌收縮，造成胸內(nèi)負(fù)壓極度增高胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷吸氣性呼吸困難吸氣時(shí)間延長氣管阻塞，如氣管腫瘤、異物呼氣性呼吸困難下呼吸道阻塞病人，氣流呼出不暢，呼氣需要用力，從而引起肋間隙膨隆，呼氣時(shí)間延長支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病22.呼吸頻率正常、異常及意義正常成人靜息狀態(tài)呼吸為12-20次／分，呼吸與脈搏之比為1:4新生兒約44次／分，隨著年齡的增長而逐漸減慢。呼吸過速呼吸頻率超過20次／分。一般體溫升高1攝氏度呼吸大約增加4次／分。發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)及心力衰竭等呼吸過緩呼吸頻率低于12次／分麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量和顱內(nèi)壓增高等。呼吸深度的變化呼吸淺快呼吸肌麻痹、嚴(yán)重鼓腸、腹腔積液和肥胖。肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔積液和氣胸呼吸深快劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，因機(jī)體供氧量增加需要增加肺內(nèi)氣體交換呼吸深快伴有過度通氣情緒激動(dòng)或過度緊張動(dòng)脈血二氧化碳分壓降低，引起呼吸性堿中毒，病人常感口周及肢端發(fā)麻，嚴(yán)重者可發(fā)生手足搐搦及呼吸暫停。深而快的呼吸庫斯莫爾呼吸嚴(yán)重代謝性酸中毒，糖尿病酮中毒和尿毒癥酸中毒細(xì)胞外液碳酸氫不足，pH降低，通過肺臟排出CO2,進(jìn)行代償，以調(diào)節(jié)細(xì)胞外酸堿平衡23.正常、異常呼吸節(jié)律正常成人靜息狀態(tài)呼吸的節(jié)律基本上均勻而整齊。潮式呼吸/陳-施呼吸是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開始如上變化的周期性呼吸潮式呼吸周期可長達(dá)30秒-2分鐘，暫停期可持續(xù)5-30秒，所以要較長時(shí)間仔細(xì)觀察才能了解周期性節(jié)律變化的全過程。老年人深睡時(shí)亦可出現(xiàn)。是腦動(dòng)脈硬化，中樞神經(jīng)供血不足的表現(xiàn)變化機(jī)制：呼吸中樞的興奮性降低，使調(diào)節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失常。只有缺氧嚴(yán)重，二氧化碳潴留至一定程度時(shí)，才能刺激呼吸中樞，促使呼吸恢復(fù)和加強(qiáng)；當(dāng)積聚的二氧化碳呼出后，呼吸中樞又失去有效的興奮性，使呼吸又再次減弱進(jìn)而暫停。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒，如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等。間停呼吸/比奧呼吸有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時(shí)間，又開始呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。嚴(yán)重，預(yù)后多不良，臨終前發(fā)生。抑制性呼吸吸氣相突然中斷，呼吸運(yùn)動(dòng)短暫地突然受到抑制病人表情痛苦，呼吸較正常淺而快。胸部發(fā)生劇烈疼痛急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折及胸部嚴(yán)重外傷嘆氣樣呼吸一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸常伴有嘆息聲。多為功能性改變。神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥常見異常呼吸類型的病因和特點(diǎn)p12824.胸廓擴(kuò)張度檢查方法（1）前胸廓擴(kuò)張度的測定：檢查者兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，而手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁（2）后胸廓擴(kuò)張度的測定：兩手平置于病人背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。囑病人做深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察比較兩手的動(dòng)度是否一致。25.胸廓擴(kuò)張度定義、意義定義呼吸時(shí)的胸廓?jiǎng)佣纫粋?cè)胸廓擴(kuò)張受限大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等26.語音震顫檢查方法（1）檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣或掌面輕放于兩側(cè)胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等的強(qiáng)度重復(fù)發(fā)"yi"長音（2）自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同，注意有無增強(qiáng)或減弱語音震顫檢查的部位及順序p13027.語音震顫定義，影響因素，意義語音震顫/觸覺震顫被檢查者發(fā)出語音時(shí)，聲波起源于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起共鳴的振動(dòng)，可由檢查者的手觸及強(qiáng)度影響因素氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導(dǎo)是否良好發(fā)音的強(qiáng)弱，音調(diào)的高低，胸壁的厚薄以及支氣管至胸壁距離的差異發(fā)音強(qiáng)；音調(diào)低；胸壁??；支氣管至胸壁的距離近語音震顫強(qiáng)兩側(cè)前后的上胸部和沿著氣管和支氣管前后走向的區(qū)域（肩胛間區(qū)），左右胸骨旁第l、2肋間隙最強(qiáng)肺底最弱正常成人，男性和消瘦者>兒童、女性和肥胖者前胸上部和右胸上部>前胸下部和左胸上部異常及意義減弱或消失（1）肺泡內(nèi)含氣量過多，如慢性阻塞性肺疾病（2）支氣管阻塞，如阻塞性肺不張（3）大量胸腔積液或氣胸（4）胸膜顯著增厚粘連（5）胸壁皮下氣腫。增強(qiáng)（1）肺泡內(nèi)有炎癥浸潤，因肺組織實(shí)變使語顫傳導(dǎo)良好，如大葉性肺炎實(shí)變期、大片肺梗死等（2）接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)生共鳴，尤其是當(dāng)空洞周圍有炎性浸潤并與胸壁粘連時(shí)，則更有利于聲波傳導(dǎo)，使語音震顫增強(qiáng)，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫28.胸膜摩擦感定義，感覺（1）定義是當(dāng)急性胸膜炎時(shí)，因纖維蛋白沉著于兩層胸膜，使其表面變得粗糙，呼吸時(shí)臟層胸膜和壁層胸膜相互摩擦，可由檢查者的手感覺到，故稱為胸膜摩擦感。（2）通常于呼、吸兩相均可觸及，但有時(shí)只能在吸氣相末觸到，有如皮革相互摩擦的感覺。該征象常于胸廓的下前側(cè)部觸及，因該處為呼吸時(shí)胸廓?jiǎng)佣茸畲蟮膮^(qū)域。29.胸膜摩擦感與空氣通過狹窄氣道震顫鑒別（1）空氣通過呼吸道內(nèi)的黏稠滲出物或狹窄的氣管、支氣管時(shí)，也可以產(chǎn)生一種震顫傳至胸壁，可于病人咳嗽后消失（2）胸膜摩擦感咳嗽后不消失叩診30.胸部叩診的方法（1）被檢查者取坐位或仰臥位，放松肌肉，兩臂垂放，呼吸均勻。（2）首先檢查前胸，胸部稍向前挺，叩診由鎖骨上窩開始，然后沿鎖骨中線、腋前線自第1肋間隙從上至下逐一肋間隙進(jìn)行叩診。（3）檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始沿腋中線、腋后線叩診，向下檢查至肋緣。（4）檢查背部，被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，盡可能使肩胛骨移向外側(cè)方，上半身略向前傾，叩診自肺尖開始，沿肩胛線逐一肋間隙向下檢查，直至肺底膈活動(dòng)范圍被確定為止。（5）左右、上下、內(nèi)外進(jìn)行對比，并注意叩診音的變化。開始叩診部位沿……線叩診前胸鎖骨上窩，第1肋間隙鎖骨中線、腋前線側(cè)胸壁腋窩→肋緣腋中線、腋后線背部肺尖肩胛線31.影響叩診音的因素胸壁組織增厚皮下脂肪較多，肌肉層較厚，乳房較大和水腫叩診音變濁胸壁骨骼支架較大加強(qiáng)共鳴作用肋軟骨鈣化，胸廓變硬叩診的震動(dòng)向四方散播的范圍增大，定界叩診較難得出準(zhǔn)確的結(jié)果胸腔內(nèi)積液影響叩診的震動(dòng)及聲音的傳播。肺泡的張力、彈性深吸氣時(shí)，肺泡張力增加叩診音調(diào)增高32.正常胸部叩診音清音，音響強(qiáng)弱、高低與肺臟含氣量多少、胸壁厚薄、鄰近器官影像有關(guān)Traube鼓音區(qū)左側(cè)腋前線下方有胃泡的存在，故叩診呈鼓音。詳見p131圖片33.肺界的叩診肺上界內(nèi)側(cè)為頸肌，外側(cè)為肩胛帶叩診方法：（1）自斜方肌前緣中央部開始叩診為清音，逐漸叩向外側(cè)，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肺上界的外側(cè)終點(diǎn)。（2）再由上述斜方肌前緣中央部叩向內(nèi)側(cè)，直至清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肺上界的內(nèi)側(cè)終點(diǎn)。清音帶的寬度即為肺尖的寬度，正常為4-6cm,又稱Kronig峽。（1）右肺尖位置較低，（2）右側(cè)肩胛帶的肌肉較發(fā)達(dá)所以右側(cè)較左側(cè)稍窄肺上界變窄或叩診濁音肺結(jié)核所致的肺尖浸潤，纖維性變及萎縮肺上界變寬，叩診稍呈過清音慢性阻塞性肺疾病肺前界正常部位正常的肺前界相當(dāng)于心臟的絕對濁音界。右肺前界相當(dāng)于胸骨線的位置。左肺前界則相當(dāng)于胸骨旁線自第4至第6肋間隙的位置左、右兩肺前界間的濁音區(qū)擴(kuò)大心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、心包積液、主動(dòng)脈瘤或肺門淋巴結(jié)明顯腫大左、右兩肺前界間的濁音區(qū)縮小慢性阻塞性肺疾病肺下界正常部位兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第6肋間隙上，腋中線第8肋間隙上，肩胛線第10肋間隙上體型、發(fā)育情況肺下界上升1肋間隙矮胖者肺下界下降l肋間隙瘦長者肺下界降低慢性阻塞性肺疾病腹腔內(nèi)臟下垂肺下界上升肺不張、腹內(nèi)壓升高使膈上升，如鼓腸、腹腔積液、氣腹、肝脾腫大腹腔內(nèi)巨大腫瘤及膈肌麻痹續(xù)上表肺下界的移動(dòng)范圍呼吸時(shí)膈肌的移動(dòng)范圍叩診方法（1）在平靜呼吸時(shí)，于肩胛線上叩出肺下界的位置（2）囑受檢者作深吸氣后在屏住呼吸的同時(shí)，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肩胛線上肺下界的最低點(diǎn)。（3）當(dāng)受檢者恢復(fù)平靜呼吸后，同樣先于肩胛線上叩出平靜呼吸時(shí)的肺下界（4）再囑作深呼氣并屏住呼吸，然后再由下向上叩診，直至濁音變?yōu)榍逡魰r(shí)，即為肩胛線上肺下界的最高點(diǎn)。（5）最高至最低兩點(diǎn)間的距離即為肺下界的移動(dòng)范圍（6）雙側(cè)鎖骨中線和腋中線的肺下界可由同樣的方法叩得。（1）正常人肺下界的移動(dòng)范圍為6-8cm（2）移動(dòng)范圍的大小與肋膈竇（肋膈隱窩）的大小有關(guān)，不同部位肺下界移動(dòng)范圍稍有差異（3）一般腋中線及腋后線上的移動(dòng)度最大肺下界移動(dòng)度減弱（1）肺組織彈性消失，如慢性阻塞性肺疾?。?）肺組織萎縮，如肺不張和肺纖維化等（3）肺組織炎癥和水腫肺下界及其移動(dòng)度不能叩得胸腔大量積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連肺下界移動(dòng)度消失膈神經(jīng)麻痹病人34胸部異常叩診音異常叩診音異常叩診音：正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音或鼓音肺、胸膜、膈或胸壁存在病理改變類型取決于病變的性質(zhì)、范圍的大小及部位的深淺距胸部表面5cm以上的深部病灶、直徑小于3cm的小范圍病灶或少量胸腔積液時(shí)，常不能發(fā)現(xiàn)叩診音的改變。叩診為濁音或?qū)嵰簦?）肺部大面積含氣量減少的病變，如肺炎、肺不張、肺結(jié)核、肺梗死、肺水腫及肺硬化（2）肺內(nèi)不含氣的占位病變，如肺腫瘤、肺棘球蚴病或囊蟲病、未液化的肺膿腫等（3）胸腔積液，胸膜增厚等病變叩診呈過清音肺張力減弱而含氣量增多，如慢性阻塞性肺疾病叩診呈鼓音（1）肺內(nèi)空腔性病變，腔徑大于3-4cm,且靠近胸壁，如空洞型肺結(jié)核、液化了的肺膿腫和肺囊腫。（2）胸膜腔積氣，如氣胸空甕音局部雖呈鼓音，但具有金屬性回響空洞巨大，位置表淺且腔壁光滑或張力性氣胸濁鼓音局部呈現(xiàn)一種兼有濁音和鼓音特點(diǎn)的混合性叩診音肺泡壁松弛，肺泡含氣量減少的情況下，如肺不張，肺炎充血期或消散期和肺水腫等肺和胸膜聽診35.聽診注意事項(xiàng)36.正常呼吸音氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音37.異常呼吸音與意義異常肺泡呼吸音異常支氣管呼吸音異常支氣管肺泡呼吸音38.啰音濕啰音干啰音39.捻發(fā)音40.語音共振41.胸膜摩擦音胸部和肺體格檢查的步驟和主要內(nèi)容p13935.聽診注意事項(xiàng)（1）被檢查者取坐位或臥位。（2）聽診的順序一般由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，與叩診相同①聽診前胸部應(yīng)沿鎖