肺栓塞搶救流程規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE02緊急復(fù)蘇措施03診斷確認(rèn)流程04核心治療策略05監(jiān)護(hù)與并發(fā)癥管理06康復(fù)與后續(xù)處理01初始識(shí)別與評(píng)估01初始識(shí)別與評(píng)估PART突發(fā)呼吸困難患者常表現(xiàn)為不明原因的突發(fā)性呼吸急促，尤其在靜息狀態(tài)下加重，可能伴隨胸痛或窒息感。胸痛與咯血胸痛多為胸膜炎性疼痛，咳嗽或深呼吸時(shí)加?。徊糠只颊呖赡艹霈F(xiàn)咯血，提示肺梗死可能。暈厥或低血壓大面積肺栓塞可導(dǎo)致急性右心衰竭，表現(xiàn)為暈厥、血壓驟降甚至休克，需緊急干預(yù)。下肢深靜脈血栓癥狀約50%患者存在下肢腫脹、疼痛或皮溫升高，提示血栓來(lái)源可能為下肢深靜脈。癥狀快速辨識(shí)風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)收縮壓<90mmHg或較基線下降≥40mmHg，需立即啟動(dòng)溶栓或取栓治療。影像學(xué)顯示右心室擴(kuò)張或?qū)嶒?yàn)室檢查提示肌鈣蛋白升高，需住院嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。無(wú)休克或右心功能不全證據(jù)，可考慮抗凝治療并門(mén)診隨訪。通過(guò)年齡、生命體征、合并癥等參數(shù)快速評(píng)估30天死亡率，指導(dǎo)臨床決策。高危（休克或低血壓）中危（右心功能不全或心肌損傷）低危（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定）簡(jiǎn)化PESI評(píng)分應(yīng)用初步生命體征檢查呼吸頻率與氧飽和度呼吸頻率>20次/分鐘或SpO2<90%提示呼吸功能受損，需氧療支持。心率與血壓心動(dòng)過(guò)速（>100次/分鐘）或低血壓可能反映循環(huán)衰竭，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并準(zhǔn)備血管活性藥物。頸靜脈怒張與肝頸反流征提示右心壓力增高，結(jié)合超聲心動(dòng)圖評(píng)估右心室負(fù)荷。體溫與皮膚黏膜排除感染性發(fā)熱，觀察有無(wú)發(fā)紺或蒼白等灌注不足表現(xiàn)。02緊急復(fù)蘇措施PART立即給予高濃度氧氣（如面罩吸氧，氧流量10-15L/min），糾正低氧血癥，維持血氧飽和度≥90%，必要時(shí)考慮無(wú)創(chuàng)通氣或氣管插管。氧氣支持方法高流量氧療根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治稣{(diào)整氧療方案，避免過(guò)度氧合導(dǎo)致血管收縮或氧中毒，同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸頻率和氧合指數(shù)變化。目標(biāo)氧合管理對(duì)于呼吸窘迫但意識(shí)清醒的患者，可采用雙水平正壓通氣（BiPAP）改善通氣/血流比例失調(diào)，降低呼吸肌負(fù)荷。無(wú)創(chuàng)通氣輔助循環(huán)系統(tǒng)維護(hù)快速補(bǔ)液擴(kuò)容在無(wú)左心衰竭的情況下，靜脈輸注晶體液（如生理鹽水）以提升右心室前負(fù)荷，但需避免過(guò)量導(dǎo)致右心壓力過(guò)高。血管活性藥物使用如患者出現(xiàn)頑固性低血壓，需靜脈泵注去甲腎上腺素或多巴胺，維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，保障重要器官灌注。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)通過(guò)中心靜脈壓（CVP）或肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)右心功能，指導(dǎo)液體管理和藥物劑量調(diào)整，預(yù)防急性右心衰惡化。急救藥物應(yīng)用抗凝治療立即靜脈推注普通肝素（負(fù)荷劑量80U/kg），后續(xù)持續(xù)泵注維持APTT在正常值的1.5-2.5倍，阻斷血栓進(jìn)一步形成。溶栓藥物選擇對(duì)高危肺栓塞伴休克者，快速給予阿替普酶（10mg靜推+90mg靜滴）或鏈激酶，嚴(yán)格評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)并監(jiān)測(cè)纖維蛋白原水平。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜對(duì)胸痛劇烈者，可小劑量靜脈注射嗎啡（2-4mg）緩解癥狀，同時(shí)密切觀察呼吸抑制等不良反應(yīng)。03診斷確認(rèn)流程PART影像學(xué)檢查技術(shù)CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）作為首選檢查手段，可清晰顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓位置、范圍及血流動(dòng)力學(xué)改變，具有高分辨率和高特異性，需注意對(duì)比劑過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)及腎功能評(píng)估。01肺通氣/灌注掃描（V/Q掃描）適用于腎功能不全或?qū)Ρ葎┙苫颊撸ㄟ^(guò)放射性核素分布評(píng)估肺血流與通氣匹配性，但結(jié)果解讀需結(jié)合臨床概率評(píng)估。02磁共振肺動(dòng)脈成像（MRPA）無(wú)輻射且無(wú)需碘對(duì)比劑，適用于孕婦或年輕患者，但檢查時(shí)間長(zhǎng)且對(duì)設(shè)備和技術(shù)要求較高，目前尚未普及。03超聲心動(dòng)圖床旁快速評(píng)估右心室功能及肺動(dòng)脈壓力，間接提示肺栓塞可能，尤其適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的緊急篩查。04高敏感性但低特異性，陰性結(jié)果可有效排除低中危肺栓塞，陽(yáng)性結(jié)果需結(jié)合影像學(xué)進(jìn)一步確認(rèn)，注意感染、腫瘤等疾病可能導(dǎo)致假陽(yáng)性。典型表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥及肺泡-動(dòng)脈氧分壓差增大，但約20%患者血?dú)饨Y(jié)果可正常，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)。肌鈣蛋白和腦鈉肽（BNP）升高提示右心室功能受損，用于危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估，指導(dǎo)治療策略選擇。評(píng)估抗凝治療禁忌證及藥物代謝能力，基線檢查包括PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)及肌酐清除率計(jì)算。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)要點(diǎn)D-二聚體檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲂募p傷標(biāo)志物凝血功能及肝腎功能臨床評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用通過(guò)臨床癥狀、體征及危險(xiǎn)因素加權(quán)計(jì)算，將患者分為低、中、高概率組，指導(dǎo)后續(xù)檢查選擇，需注意主觀指標(biāo)可能影響準(zhǔn)確性。Wells評(píng)分改良版簡(jiǎn)化變量并量化評(píng)估，適用于門(mén)診或急診初篩，與Wells評(píng)分聯(lián)合使用可提高預(yù)判效能。直接評(píng)估患者是否適合門(mén)診治療，涵蓋血流動(dòng)力學(xué)、氧合、出血風(fēng)險(xiǎn)等11項(xiàng)指標(biāo)，實(shí)用性較強(qiáng)但需嚴(yán)格隨訪保障。Geneva評(píng)分全面評(píng)估患者年齡、生命體征及并發(fā)癥，用于住院患者死亡風(fēng)險(xiǎn)分層，sPESI簡(jiǎn)化版更便于臨床快速應(yīng)用。PESI/sPESI評(píng)分01020403HESTIA標(biāo)準(zhǔn)04核心治療策略PART抗凝治療規(guī)范初始抗凝藥物選擇首選低分子肝素或普通肝素靜脈注射，需根據(jù)患者體重調(diào)整劑量，并監(jiān)測(cè)APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間）或抗-Xa活性，確保治療窗內(nèi)有效性。過(guò)渡至口服抗凝在病情穩(wěn)定后48小時(shí)內(nèi)過(guò)渡至華法林或新型口服抗凝藥（如利伐沙班、阿哌沙班），需重疊使用肝素類(lèi)至少5天，直至INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）達(dá)到2-3（華法林）或直接轉(zhuǎn)換（新型抗凝藥）。療程個(gè)體化無(wú)誘因肺栓塞建議抗凝3個(gè)月以上，合并惡性腫瘤需延長(zhǎng)至6個(gè)月或更久，復(fù)發(fā)患者需終身抗凝，定期評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。特殊人群調(diào)整腎功能不全者避免使用依諾肝素，妊娠期推薦達(dá)肝素，需多學(xué)科協(xié)作制定方案。溶栓干預(yù)指征高危肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmHg或下降≥40mmHg）、心臟驟停、右心功能不全合并心肌標(biāo)志物升高時(shí)，需立即啟動(dòng)溶栓（如阿替普酶）。01中高?；颊咴u(píng)估若存在右心室擴(kuò)張、BNP升高但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，需密切監(jiān)測(cè)，病情惡化時(shí)考慮補(bǔ)救性溶栓。禁忌證管理活動(dòng)性出血、近期手術(shù)/創(chuàng)傷、顱內(nèi)病變等為絕對(duì)禁忌；高齡、未控制高血壓等相對(duì)禁忌需權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)采用導(dǎo)管碎栓替代。時(shí)間窗與給藥方案癥狀發(fā)作48小時(shí)內(nèi)溶栓效果最佳，但14天內(nèi)仍可嘗試；阿替普酶推薦100mg靜脈輸注（2小時(shí)），鏈激酶需負(fù)荷劑量后維持12小時(shí)。020304肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)下腔靜脈濾器置入適用于溶栓失敗或禁忌的高?；颊撸栌山?jīng)驗(yàn)豐富的心胸外科團(tuán)隊(duì)實(shí)施，術(shù)前需CT或血管造影明確血栓位置，術(shù)后仍需抗凝。針對(duì)抗凝禁忌或復(fù)發(fā)栓塞者，可臨時(shí)或永久放置濾器，但需注意濾器相關(guān)血栓、移位等并發(fā)癥，長(zhǎng)期隨訪評(píng)估取出時(shí)機(jī)。手術(shù)救治選項(xiàng)ECMO支持對(duì)難治性循環(huán)衰竭患者，靜脈-動(dòng)脈ECMO可提供心肺支持，為溶栓或手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)出血、溶血及感染風(fēng)險(xiǎn)。多學(xué)科協(xié)作決策復(fù)雜病例需聯(lián)合呼吸科、心血管外科、重癥醫(yī)學(xué)科等共同制定方案，結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病、預(yù)后及意愿選擇個(gè)體化救治路徑。05監(jiān)護(hù)與并發(fā)癥管理PART通過(guò)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓及肺動(dòng)脈導(dǎo)管等實(shí)時(shí)評(píng)估心輸出量、血管阻力及循環(huán)狀態(tài)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇與血管活性藥物使用。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)檢測(cè)D-二聚體、心肌酶譜、肝腎功能及電解質(zhì)，評(píng)估病情進(jìn)展及器官功能損傷風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)追蹤持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓及動(dòng)脈血?dú)夥治?，調(diào)整氧療策略或機(jī)械通氣參數(shù)以維持氧合與通氣平衡。呼吸功能監(jiān)測(cè)定期觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及肢體活動(dòng)，早期識(shí)別腦缺氧或栓塞導(dǎo)致的神經(jīng)功能損害。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估生命體征持續(xù)監(jiān)測(cè)通過(guò)限制液體入量、使用正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）及降低肺動(dòng)脈壓力（吸入一氧化氮）減輕右心負(fù)荷。右心功能衰竭干預(yù)確?？鼓幬镒懔繎?yīng)用，對(duì)高?；颊呖煽紤]下腔靜脈濾器植入，同時(shí)排查深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)因素。再栓塞預(yù)防01020304抗凝治療期間需監(jiān)測(cè)凝血功能（如INR、APTT），避免聯(lián)合使用抗血小板藥物，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者采用低分子肝素橋接策略。出血風(fēng)險(xiǎn)管理加強(qiáng)氣道管理、無(wú)菌操作及早期拔除侵入性導(dǎo)管，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎或?qū)Ч芟嚓P(guān)血流感染。感染控制常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防重癥支持措施高級(jí)呼吸支持對(duì)嚴(yán)重低氧血癥患者采用俯臥位通氣或體外膜肺氧合（ECMO），改善通氣/血流比例失調(diào)。心源性休克時(shí)啟動(dòng)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或臨時(shí)起搏器，維持有效心輸出量及冠狀動(dòng)脈灌注。合并急性腎損傷時(shí)及時(shí)啟動(dòng)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），清除炎癥介質(zhì)并糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。聯(lián)合心血管、呼吸、重癥醫(yī)學(xué)及介入團(tuán)隊(duì)制定個(gè)體化治療方案，優(yōu)化搶救流程與預(yù)后評(píng)估。循環(huán)輔助技術(shù)腎臟替代治療多學(xué)科協(xié)作管理06康復(fù)與后續(xù)處理PART出院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定生命體征穩(wěn)定患者需達(dá)到心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)持續(xù)穩(wěn)定，無(wú)呼吸窘迫或循環(huán)衰竭表現(xiàn)，確保脫離急性期風(fēng)險(xiǎn)。02040301活動(dòng)能力恢復(fù)患者可自主完成基本日?；顒?dòng)，無(wú)顯著呼吸困難或運(yùn)動(dòng)耐量下降，必要時(shí)通過(guò)6分鐘步行試驗(yàn)評(píng)估功能狀態(tài)。抗凝治療有效通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查（如INR值達(dá)標(biāo)或抗Xa因子活性監(jiān)測(cè)）確認(rèn)抗凝藥物已起效，且無(wú)活動(dòng)性出血或血栓進(jìn)展跡象。并發(fā)癥控制合并癥如感染、心力衰竭等需得到有效管理，影像學(xué)復(fù)查顯示血栓負(fù)荷減輕或無(wú)新增栓塞征象。藥物選擇與調(diào)整出血風(fēng)險(xiǎn)防控療程個(gè)體化患者依從性強(qiáng)化根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)、腎功能及合并癥選擇華法林、DOACs（直接口服抗凝藥）等，定期監(jiān)測(cè)凝血功能并調(diào)整劑量，避免藥物相互作用。教育患者識(shí)別出血癥狀（如牙齦出血、黑便），避免外傷，定期評(píng)估肝腎功能及血紅蛋白，必要時(shí)聯(lián)合抑酸藥物保護(hù)胃腸道。依據(jù)肺栓塞誘因（如手術(shù)、遺傳性易栓癥等）制定抗凝時(shí)長(zhǎng)，特發(fā)性栓塞患者需延長(zhǎng)療程，腫瘤相關(guān)栓塞需結(jié)合腫瘤治療動(dòng)態(tài)調(diào)整。通過(guò)隨訪提醒、用藥日記、家屬參與等方式提高服藥依從性，尤其針對(duì)老年或認(rèn)知障礙患者。長(zhǎng)期抗凝管理定期復(fù)診計(jì)劃對(duì)高?；颊撸ㄈ缈沽字贵w綜合征、VTE病史）加強(qiáng)影像學(xué)隨訪（如CTPA），警