演講人：日期:急診科出血性休克搶救手冊目錄CATALOGUE01休克識別與初步評估02緊急止血措施03體液復(fù)蘇管理04診斷與鑒別診斷05高級干預(yù)治療06后續(xù)監(jiān)測與穩(wěn)定PART01休克識別與初步評估癥狀體征快速識別早期表現(xiàn)為煩躁不安或焦慮，隨著休克進(jìn)展可出現(xiàn)意識模糊、嗜睡甚至昏迷，提示腦灌注不足。意識狀態(tài)改變皮膚蒼白、濕冷，四肢末梢發(fā)紺，毛細(xì)血管再充盈時間延長（>2秒），反映外周循環(huán)衰竭。每小時尿量<0.5ml/kg提示腎臟灌注不足，是休克的重要監(jiān)測指標(biāo)之一。皮膚黏膜表現(xiàn)呼吸急促（>20次/分）、心率增快（>100次/分）為代償性反應(yīng)，嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸窘迫或心律失常。呼吸與心率變化01020403尿量減少收縮壓<90mmHg或較基線下降>40mmHg需警惕休克，但需結(jié)合其他指標(biāo)（如脈壓差縮小提示低血容量）。CVP<5cmH?O提示血容量不足，>12cmH?O可能為心源性或梗阻性休克。乳酸>2mmol/L提示組織缺氧，持續(xù)升高（>4mmol/L）與病死率顯著相關(guān)。通過肺動脈導(dǎo)管測量，CI<2.2L/min/m2提示心輸出量嚴(yán)重不足。血流動力學(xué)參數(shù)評估血壓監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）血乳酸水平心臟指數(shù)（CI）血壓明顯下降（收縮壓<90mmHg），意識障礙，皮膚花斑，乳酸4-6mmol/L，需血管活性藥物支持。失代償期休克多器官衰竭（如無尿、ARDS、DIC），乳酸>6mmol/L，病死率極高，需綜合搶救措施（如ECMO）。不可逆期休克01020304血壓正常或輕度下降，心率增快，尿量略減少，乳酸輕度升高（2-4mmol/L），需立即補(bǔ)液干預(yù)。代償期休克如膿毒性休克需結(jié)合qSOFA評分（呼吸、意識、血壓），心源性休克需評估NYHA分級。特殊類型休克分級休克嚴(yán)重程度分級PART02緊急止血措施加壓包扎法使用無菌紗布或敷料直接覆蓋傷口，施加恒定壓力以減少出血，適用于四肢或體表淺表性出血。指壓止血法針對動脈出血，用手指或手掌壓迫出血點近心端的動脈血管，如上肢肱動脈或下肢股動脈，暫時阻斷血流。止血帶應(yīng)用在四肢大出血且其他方法無效時，使用專業(yè)止血帶綁扎近心端，記錄綁扎時間并定時松解，避免組織缺血壞死。直接壓迫止血技術(shù)局部噴灑或涂抹含有凝血酶、殼聚糖等成分的止血劑，加速血小板聚集和纖維蛋白形成，適用于淺表創(chuàng)面或手術(shù)創(chuàng)面。止血粉與凝膠將可吸收材料填塞至深部傷口，通過物理壓迫和促進(jìn)凝血因子激活實現(xiàn)止血，常用于鼻腔或臟器出血。明膠海綿與氧化纖維素通過冰袋或冷敷包降低出血部位溫度，收縮血管減少血流量，適用于軟組織挫傷或術(shù)后腫脹控制。局部冷敷外用止血劑應(yīng)用手術(shù)止血準(zhǔn)備術(shù)前評估與影像定位通過超聲、CT等影像技術(shù)明確出血部位及血管損傷程度，制定精準(zhǔn)手術(shù)方案。器械與耗材準(zhǔn)備備齊電凝設(shè)備、血管夾、縫合線及自體或異體輸血裝置，確保術(shù)中快速應(yīng)對不同出血場景。多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合血管外科、介入科等團(tuán)隊，對復(fù)雜出血（如骨盆骨折或內(nèi)臟破裂）實施聯(lián)合手術(shù)或栓塞治療。PART03體液復(fù)蘇管理晶體液優(yōu)先首選生理鹽水或乳酸林格液等平衡鹽溶液，因其滲透壓與血漿相近，能快速補(bǔ)充血管內(nèi)容量且價格低廉，適用于早期復(fù)蘇。血液制品限制性使用血紅蛋白低于70g/L或活動性出血時輸注濃縮紅細(xì)胞，新鮮冰凍血漿用于凝血功能障礙，血小板用于血小板減少癥，嚴(yán)格遵循成分輸血指征。避免高氯性酸中毒大量使用生理鹽水可能導(dǎo)致高氯血癥，需監(jiān)測電解質(zhì)并適時切換至平衡鹽溶液，維持酸堿平衡。膠體液輔助在大量失血或晶體液效果不佳時，可選用羥乙基淀粉或明膠類膠體液，其高分子量能維持更長的血管內(nèi)停留時間，但需警惕過敏反應(yīng)和腎功能影響。液體類型選擇原則輸液速率與容量控制快速初始輸注首30分鐘內(nèi)按20-30ml/kg快速輸注晶體液，以迅速提升血壓和器官灌注，尤其適用于收縮壓低于90mmHg的重度休克患者。01動態(tài)調(diào)整策略根據(jù)血壓、心率、尿量等反應(yīng)調(diào)整速率，避免過度復(fù)蘇導(dǎo)致肺水腫或腹腔高壓綜合征，采用“滴定式”輸液法。兒童與老年個體化兒童按體重計算輸液量（如20ml/kg），老年人需降低速率10%-20%，密切監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及肺部濕啰音。大出血限制性復(fù)蘇活動性出血未控制時，維持收縮壓80-90mmHg（允許性低血壓），減少血液稀釋和再出血風(fēng)險，直至手術(shù)止血。020304復(fù)蘇終點監(jiān)測指標(biāo)血流動力學(xué)穩(wěn)定目標(biāo)收縮壓≥90mmHg、平均動脈壓≥65mmHg，心率<100次/分，提示組織灌注初步恢復(fù)。組織氧合改善乳酸水平≤2mmol/L（每2小時下降≥20%），中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%，反映微循環(huán)氧供改善。器官功能指標(biāo)尿量>0.5ml/kg/h（成人）或1ml/kg/h（兒童），意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)，無新增代謝性酸中毒（pH>7.3）。凝血功能與血紅蛋白血小板>50×10?/L，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）<1.5，血紅蛋白維持在70-90g/L（非心源性休克）或≥100g/L（冠心病患者）。PART04診斷與鑒別診斷實驗室檢查關(guān)鍵項目血常規(guī)與凝血功能檢測通過血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積快速評估失血程度，凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）篩查凝血功能障礙。血氣分析與乳酸水平動脈血氣可反映組織灌注狀態(tài)，乳酸升高（>2mmol/L）提示組織缺氧及休克嚴(yán)重程度。血生化與電解質(zhì)監(jiān)測重點關(guān)注血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）評估腎功能，鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)失衡可能加重循環(huán)衰竭。血型與交叉配血緊急備血需同步完成ABO/Rh血型鑒定及抗體篩查，為輸血治療爭取時間。影像學(xué)快速評估方法床旁超聲（FAST檢查）快速篩查腹腔、胸腔游離積液（如脾破裂、肝損傷），評估心包填塞風(fēng)險。02040301CT血管造影（CTA）針對疑似大血管損傷（如主動脈夾層、骨盆骨折伴動脈破裂）提供精準(zhǔn)定位。胸腹部X線平片初步判斷肋骨骨折、血氣胸或空腔臟器穿孔等可能合并的創(chuàng)傷性出血。介入放射學(xué)評估數(shù)字減影血管造影（DSA）可同時用于診斷與栓塞治療活動性出血病灶。其他休克類型排除心源性休克鑒別梗阻性休克排查分布性休克識別神經(jīng)源性休克評估通過心電圖、心肌酶譜、心臟超聲排除急性心肌梗死、心律失常或心肌病導(dǎo)致的泵衰竭。膿毒癥休克需結(jié)合降鈣素原（PCT）、血培養(yǎng)結(jié)果，過敏性休克依賴病史及組胺釋放表現(xiàn)。肺栓塞（D-二聚體、CTPA）、張力性氣胸（聽診、胸片）等需緊急解除機(jī)械性梗阻。脊髓損傷伴低血壓但皮膚溫暖干燥，需結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)查體及脊柱影像學(xué)確認(rèn)。PART05高級干預(yù)治療根據(jù)患者失血量及凝血功能評估，優(yōu)先選擇紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿或血小板輸注，大出血時需采用1:1:1比例的血漿-血小板-紅細(xì)胞聯(lián)合輸注方案。輸血策略與成分使用全血與成分輸血選擇當(dāng)患者短期內(nèi)失血量超過循環(huán)血容量的40%或存在持續(xù)活動性出血時，應(yīng)立即啟動MTP，并動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血酶原時間及纖維蛋白原水平。大量輸血協(xié)議（MTP）啟動標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩查輸血相容性，預(yù)防輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）及循環(huán)超負(fù)荷，輸血過程中需監(jiān)測體溫、心率及血氧飽和度。輸血并發(fā)癥防控03血管活性藥物應(yīng)用02多巴胺與腎上腺素的選擇心源性休克可聯(lián)合使用多巴胺改善心肌收縮力，難治性休克需加用腎上腺素，但需警惕心律失常及內(nèi)臟缺血風(fēng)險。血管加壓素的應(yīng)用指征對兒茶酚胺類藥物無反應(yīng)的頑固性低血壓，可小劑量靜脈泵注血管加壓素（0.01-0.04U/min），尤其適用于膿毒癥休克患者。01去甲腎上腺素作為一線藥物適用于分布性休克合并低外周血管阻力，初始劑量為0.05-0.1μg/kg/min，根據(jù)血壓反應(yīng)逐步調(diào)整，維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg。侵入性操作指導(dǎo)首選頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，超聲引導(dǎo)下操作可降低氣胸及誤穿動脈風(fēng)險，置管后需行胸部X線確認(rèn)導(dǎo)管位置。中心靜脈置管技術(shù)要點橈動脈或股動脈置管可實現(xiàn)連續(xù)血壓監(jiān)測，并便于頻繁血氣分析，需嚴(yán)格無菌操作以避免導(dǎo)管相關(guān)感染。動脈導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)創(chuàng)傷性血胸或張力性氣胸應(yīng)立即行腋中線第4-5肋間穿刺引流，引流瓶需保持密閉并觀察引流量及氣泡情況。胸腔閉式引流緊急指征PART06后續(xù)監(jiān)測與穩(wěn)定生命體征連續(xù)跟蹤乳酸清除率與血氣分析定期檢測動脈血氣及乳酸水平，乳酸下降速度可反映組織缺氧糾正效果，指導(dǎo)后續(xù)治療方向。尿量與中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測每小時記錄尿量（目標(biāo)＞0.5mL/kg/h），結(jié)合CVP值判斷容量狀態(tài)，避免容量過負(fù)荷或不足。心電與血氧飽和度監(jiān)測實時觀察心率、心律及血氧飽和度，警惕心律失常或低氧血癥，及時調(diào)整氧療或呼吸支持策略。動態(tài)血壓監(jiān)測通過動脈導(dǎo)管或無創(chuàng)血壓設(shè)備持續(xù)監(jiān)測血壓變化，重點關(guān)注脈壓差和平均動脈壓，以評估組織灌注是否改善。01020304感染防控嚴(yán)格無菌操作，盡早拔除不必要的導(dǎo)管，合理使用抗生素預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染或肺部感染。凝血功能維護(hù)根據(jù)凝血功能檢查結(jié)果補(bǔ)充凝血因子、血小板或新鮮冰凍血漿，避免彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）或血栓形成。腎功能保護(hù)避免腎毒性藥物，維持有效循環(huán)血量，必要時采用腎臟替代治療（CRRT）預(yù)防急性腎損傷。應(yīng)激性潰瘍預(yù)防對高?；颊呤褂觅|(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，減少消化道出血風(fēng)險。并發(fā)癥預(yù)防措施轉(zhuǎn)科監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)血流動