演講人：日期:壓瘡的正確評(píng)估與護(hù)理總結(jié)目錄CATALOGUE01壓瘡基礎(chǔ)知識(shí)02分期評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)03風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具04創(chuàng)面觀察要點(diǎn)05護(hù)理干預(yù)措施06預(yù)防與管理體系PART01壓瘡基礎(chǔ)知識(shí)定義與病理機(jī)制炎癥與修復(fù)失衡持續(xù)壓力觸發(fā)炎癥反應(yīng)，但修復(fù)機(jī)制因局部微環(huán)境惡化（如缺氧、pH值改變）而受阻，導(dǎo)致傷口難以愈合。病理分期演變根據(jù)損傷深度分為Ⅰ期（紅斑）、Ⅱ期（部分皮層損傷）、Ⅲ期（全層皮膚缺失）、Ⅳ期（深部組織暴露），可能伴隨感染或壞死組織覆蓋。組織缺血性損傷壓瘡是由于局部組織長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，造成缺血、缺氧及營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，最終引發(fā)組織壞死和潰瘍形成。高危人群與常見部位長(zhǎng)期臥床患者如脊髓損傷、中風(fēng)或術(shù)后患者，因活動(dòng)受限導(dǎo)致骶尾骨、足跟、肘部等骨突部位長(zhǎng)期受壓。老年與營(yíng)養(yǎng)不良者老年人皮膚彈性差、皮下脂肪減少，營(yíng)養(yǎng)不良患者蛋白質(zhì)缺乏會(huì)降低組織抗壓能力。失禁或糖尿病患者潮濕環(huán)境加速皮膚浸漬，糖尿病患者的微血管病變進(jìn)一步增加組織缺血風(fēng)險(xiǎn)。常見受壓部位骶尾部（占50%以上）、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、足踝及枕部，需定期檢查這些區(qū)域。外在機(jī)械力內(nèi)在生理因素垂直壓力（主要因素）、剪切力（如床頭抬高時(shí)身體下滑）及摩擦力（床單摩擦）共同作用導(dǎo)致表皮損傷。低蛋白血癥、貧血、免疫功能低下等會(huì)削弱組織修復(fù)能力；感覺障礙（如糖尿病神經(jīng)病變）使患者無法感知疼痛而未能及時(shí)減壓。發(fā)生原因與風(fēng)險(xiǎn)因素環(huán)境與護(hù)理不當(dāng)床墊硬度不適、翻身頻率不足（超過2小時(shí)未翻身）、清潔不及時(shí)（汗液或排泄物刺激）均會(huì)顯著增加風(fēng)險(xiǎn)。合并癥影響如心血管疾病、肥胖或水腫會(huì)進(jìn)一步加重局部血液循環(huán)障礙，加速壓瘡進(jìn)展。PART02分期評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際分期系統(tǒng)詳解（Ⅰ-Ⅳ期）皮膚完整但出現(xiàn)局部紅斑，按壓后不褪色，可能伴隨疼痛、硬結(jié)或溫度變化。此期需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)皮膚變化，避免進(jìn)一步損傷。Ⅰ期壓瘡（非蒼白性紅斑）皮下脂肪暴露但未累及筋膜，創(chuàng)面可能伴有潛行或壞死組織。護(hù)理需清創(chuàng)、控制感染并采用濕性愈合環(huán)境。Ⅲ期壓瘡（全層皮膚缺失）表皮和部分真皮層缺損，表現(xiàn)為淺表開放性潰瘍或完整/破裂的水皰。需保持創(chuàng)面清潔，防止感染并促進(jìn)上皮再生。Ⅱ期壓瘡（部分皮層缺失）010302深達(dá)肌肉、骨骼或肌腱，常伴有廣泛壞死、潛行或竇道。需多學(xué)科協(xié)作處理，包括外科清創(chuàng)和負(fù)壓治療。Ⅳ期壓瘡（全層組織缺失）04局部皮膚呈紫色或褐紅色，可能伴隨血皰或組織硬化，提示深層軟組織缺血。需避免受壓并密切觀察進(jìn)展，防止發(fā)展為開放性潰瘍。深層組織損傷（DTI）創(chuàng)面被壞死組織或焦痂完全覆蓋，無法判斷實(shí)際深度。需先清除壞死組織（如機(jī)械清創(chuàng)或酶解清創(chuàng)），再重新評(píng)估分期并制定護(hù)理方案。不可分期壓瘡需排除其他皮膚病變（如靜脈潰瘍或糖尿病足），結(jié)合病史和影像學(xué)檢查（如超聲）輔助判斷組織損傷程度。鑒別診斷要點(diǎn)深層組織損傷與不可分期判斷常見器械類型壓瘡形狀與器械輪廓一致，多發(fā)生于骨突處或黏膜（如鼻腔、耳廓）。護(hù)理時(shí)應(yīng)選擇合適尺寸的器械并增加緩沖墊。特征性表現(xiàn)預(yù)防措施每2小時(shí)評(píng)估器械接觸部位，使用硅膠或泡沫敷料分散壓力，保持皮膚干燥清潔以降低摩擦損傷風(fēng)險(xiǎn)。鼻胃管、氧氣面罩、頸托等器械長(zhǎng)時(shí)間壓迫皮膚或黏膜，導(dǎo)致局部缺血。需定期調(diào)整器械位置并檢查受壓區(qū)域皮膚狀態(tài)。醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡識(shí)別PART03風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具Braden評(píng)分表應(yīng)用感知能力評(píng)估評(píng)估患者對(duì)壓力引起不適的感知能力，包括完全受限、非常受限、輕微受限和無障礙四個(gè)等級(jí)，分?jǐn)?shù)越低表示感知能力越差，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)越高。01活動(dòng)能力評(píng)估評(píng)估患者身體活動(dòng)程度，包括臥床不起、局限于輪椅、偶爾行走和經(jīng)常行走四個(gè)等級(jí)，活動(dòng)能力越低，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)越高。移動(dòng)能力評(píng)估評(píng)估患者改變體位的能力，包括完全無法移動(dòng)、嚴(yán)重受限、輕微受限和不受限四個(gè)等級(jí)，移動(dòng)能力受限會(huì)增加壓瘡發(fā)生概率。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估評(píng)估患者日常營(yíng)養(yǎng)攝入情況，包括非常差、可能不足、充足和非常好四個(gè)等級(jí)，營(yíng)養(yǎng)狀況不良會(huì)顯著增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。020304身體狀況評(píng)估評(píng)估患者總體身體狀況，包括極差、差、一般和良好四個(gè)等級(jí)，身體狀況越差，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)越高。精神狀態(tài)評(píng)估評(píng)估患者意識(shí)清醒程度，包括昏迷、模糊、淡漠和清醒四個(gè)等級(jí)，精神狀態(tài)異常會(huì)增加壓瘡發(fā)生幾率。活動(dòng)能力評(píng)估評(píng)估患者自主活動(dòng)能力，包括臥床、輪椅輔助、輔助行走和獨(dú)立行走四個(gè)等級(jí)，活動(dòng)能力受限是壓瘡重要危險(xiǎn)因素。失禁情況評(píng)估評(píng)估患者大小便控制能力，包括雙重失禁、尿失禁、偶爾失禁和完全控制四個(gè)等級(jí)，失禁會(huì)增加皮膚潮濕和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。Norton量表使用要點(diǎn)對(duì)于Braden評(píng)分≤12分或Norton評(píng)分≤14分的高危患者，應(yīng)至少每24小時(shí)進(jìn)行一次全面壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)變化。對(duì)于Braden評(píng)分13-14分或Norton評(píng)分15-18分的中危患者，應(yīng)至少每48-72小時(shí)進(jìn)行一次全面評(píng)估，監(jiān)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)變化趨勢(shì)。對(duì)于Braden評(píng)分≥15分或Norton評(píng)分≥19分的低危患者，應(yīng)至少每周進(jìn)行一次全面評(píng)估，確保風(fēng)險(xiǎn)狀況穩(wěn)定。當(dāng)患者病情出現(xiàn)顯著變化（如手術(shù)、發(fā)熱、意識(shí)改變等）時(shí)，應(yīng)立即重新進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整預(yù)防措施。動(dòng)態(tài)評(píng)估頻率規(guī)范高?；颊咴u(píng)估頻率中危患者評(píng)估頻率低?；颊咴u(píng)估頻率病情變化時(shí)評(píng)估PART04創(chuàng)面觀察要點(diǎn)顏色/滲液/氣味記錄010203創(chuàng)面顏色分級(jí)需詳細(xì)記錄創(chuàng)面基底顏色（如紅色肉芽、黃色壞死組織、黑色焦痂或混合型），紅色表明血供良好，黃色提示存在纖維蛋白或膿液，黑色則為壞死組織，需結(jié)合臨床判斷清創(chuàng)時(shí)機(jī)。滲液性質(zhì)與量評(píng)估觀察滲液黏稠度（稀薄、黏稠）、顏色（透明、渾濁、血性）及滲出量（少量、中量、大量），大量漿液性滲出可能提示淋巴瘺，膿性滲液需警惕感染。異常氣味識(shí)別腐臭味常與厭氧菌感染相關(guān)，氨味可能提示尿素分解，無味滲液多為非感染性滲出，氣味變化需結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷感染風(fēng)險(xiǎn)。傷口邊緣與周圍皮膚評(píng)估邊緣形態(tài)分析記錄邊緣是否規(guī)則、卷邊或潛行（用鐘表法描述潛行深度），卷邊可能提示傷口停滯期，潛行超過2cm需警惕深部組織損傷。周圍皮膚狀態(tài)區(qū)分潮濕相關(guān)性皮炎（邊界模糊、伴丘疹）與真菌感染（衛(wèi)星狀病灶），浸漬皮膚呈灰白色需加強(qiáng)保濕隔離措施。評(píng)估紅腫、硬結(jié)、溫度升高或色素沉著，使用指壓法測(cè)試毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，超過3秒提示局部微循環(huán)障礙。皮炎與浸漬鑒別感染跡象判別標(biāo)準(zhǔn)局部炎癥反應(yīng)符合NERDS標(biāo)準(zhǔn)（Non-healing、Exudate、Redness、Debris、Smell）中任意3項(xiàng)即提示局部感染，如創(chuàng)面不愈伴周圍蜂窩織炎樣紅腫。微生物學(xué)證據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)陽(yáng)性需結(jié)合臨床判斷定植或感染，深部組織活檢陽(yáng)性率高于拭子培養(yǎng)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞1×10?/g組織可確診感染。全身癥狀關(guān)聯(lián)若出現(xiàn)STONEES特征（Size增大、Temperature升高、Os（探及骨）、New竇道、Erythema擴(kuò)展、Exudate增多、Smell加重）需考慮深部感染可能。PART05護(hù)理干預(yù)措施減壓技術(shù)與體位變換原則分散壓力與交替支撐動(dòng)態(tài)評(píng)估與個(gè)性化調(diào)整體位擺放的科學(xué)性使用減壓床墊、氣墊床或泡沫墊等輔助工具，通過動(dòng)態(tài)或靜態(tài)壓力分散技術(shù)減輕局部受壓。定期調(diào)整患者體位，每2小時(shí)翻身一次，避免骨突部位持續(xù)受壓。側(cè)臥時(shí)保持30°傾斜角，避免直接壓迫股骨大轉(zhuǎn)子；仰臥位時(shí)抬高足跟，使用軟枕支撐腘窩，防止足跟壓瘡。坐位患者需確保坐骨結(jié)節(jié)均勻受力，配合減壓坐墊使用。根據(jù)患者皮膚狀況、活動(dòng)能力及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)制定個(gè)體化減壓方案，如脊髓損傷患者需增加翻身頻率，肥胖患者需加強(qiáng)腰骶部保護(hù)。創(chuàng)面清創(chuàng)與敷料選擇清創(chuàng)方式的選擇根據(jù)創(chuàng)面壞死組織類型選擇機(jī)械清創(chuàng)（濕敷換藥）、自溶性清創(chuàng)（水凝膠敷料）或酶學(xué)清創(chuàng)（膠原酶制劑）。感染創(chuàng)面需結(jié)合抗菌敷料控制細(xì)菌定植。敷料適配原則淺表創(chuàng)面使用透明薄膜敷料保持濕潤(rùn)環(huán)境；滲出較多時(shí)選用藻酸鹽或泡沫敷料吸收滲液；深度潰瘍需填充型敷料（如羥甲基纖維素鈉）促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。感染控制與監(jiān)測(cè)對(duì)疑似感染創(chuàng)面進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，針對(duì)性使用含銀離子或碘的抗菌敷料。定期評(píng)估創(chuàng)面邊緣紅腫、滲液性狀及異味變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。蛋白質(zhì)與熱量補(bǔ)充補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)膠原合成）、鋅（加速上皮化）及精氨酸（增強(qiáng)免疫功能）。對(duì)低白蛋白血癥患者，可短期靜脈輸注白蛋白糾正膠體滲透壓。關(guān)鍵營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)吞咽障礙患者采用管飼營(yíng)養(yǎng)；糖尿病壓瘡患者需控制血糖同時(shí)保證營(yíng)養(yǎng)供給；老年患者應(yīng)增加膳食纖維預(yù)防便秘，避免營(yíng)養(yǎng)吸收障礙。根據(jù)患者體重及創(chuàng)面面積計(jì)算每日蛋白質(zhì)需求（通常1.5-2.0g/kg），通過高蛋白飲食或口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（如乳清蛋白粉）促進(jìn)組織修復(fù)。熱量攝入需達(dá)到30-35kcal/kg以維持正氮平衡。營(yíng)養(yǎng)支持方案制定PART06預(yù)防與管理體系多學(xué)科協(xié)作流程跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)組建由醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師等組成壓瘡管理小組，明確各成員職責(zé)分工，定期召開病例討論會(huì)，制定個(gè)性化護(hù)理方案。標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具應(yīng)用統(tǒng)一采用Braden量表或Norton量表進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確保數(shù)據(jù)可比性，并根據(jù)評(píng)分結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理措施。信息共享機(jī)制建立電子病歷系統(tǒng)實(shí)時(shí)記錄壓瘡分期、部位及處理措施，實(shí)現(xiàn)多部門數(shù)據(jù)互通，避免護(hù)理斷層或重復(fù)干預(yù)?；颊呒凹覍俳逃齼?nèi)容體位管理指導(dǎo)教授家屬每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次的方法，演示減壓工具（如氣墊床、泡沫敷料）的正確使用方法，強(qiáng)調(diào)骨突部位保護(hù)技巧。營(yíng)養(yǎng)支持宣教詳細(xì)講解高蛋白、高維生素飲食對(duì)皮膚修復(fù)的重要性，提供易吞咽的食譜范例，指導(dǎo)如何通過飲食改善患者血漿蛋白水平。早期癥狀識(shí)別通過圖文手冊(cè)向家屬展示壓瘡Ⅰ期（紅斑不消退）至Ⅳ期（深部組織壞死）的臨床