重癥醫(yī)學(xué)科創(chuàng)傷顱腦損傷護(hù)理要點(diǎn)演講人：日期:06護(hù)理計(jì)劃與協(xié)作目錄01初步評(píng)估與穩(wěn)定02神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)03呼吸道與通氣管理04顱內(nèi)壓控制措施05并發(fā)癥預(yù)防與處理01初步評(píng)估與穩(wěn)定神經(jīng)系統(tǒng)快速評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三項(xiàng)指標(biāo)量化患者意識(shí)狀態(tài)，評(píng)分范圍3-15分，≤8分提示重度顱腦損傷需緊急干預(yù)。格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）應(yīng)用觀察雙側(cè)瞳孔大小、對(duì)稱(chēng)性及對(duì)光反射靈敏度，瞳孔散大或不對(duì)稱(chēng)可能提示顱內(nèi)壓增高或腦疝形成。瞳孔對(duì)光反射檢查評(píng)估患者自主運(yùn)動(dòng)能力及肌力等級(jí)，單側(cè)肢體無(wú)力或癱瘓可能反映對(duì)側(cè)大腦半球損傷或脊髓壓迫。肢體運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試生命體征緊急干預(yù)維持氣道通暢與氧合立即清除口腔異物，必要時(shí)行氣管插管或機(jī)械通氣，確保血氧飽和度≥94%，避免低氧血癥加重腦損傷。循環(huán)系統(tǒng)支持體溫管理快速建立靜脈通道，糾正低血壓（平均動(dòng)脈壓≥65mmHg），避免繼發(fā)性腦灌注不足，同時(shí)控制高血壓以防腦水腫惡化。監(jiān)測(cè)核心體溫，采用物理降溫或藥物手段將體溫控制在36-37℃，避免高熱增加腦代謝需求及加重神經(jīng)損傷。創(chuàng)傷分級(jí)與風(fēng)險(xiǎn)篩查影像學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)CT掃描結(jié)果采用馬歇爾分級(jí)或Helsinki評(píng)分，明確硬膜外血腫、腦挫裂傷或彌漫性軸索損傷的嚴(yán)重程度。多學(xué)科協(xié)作流程結(jié)合神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)及影像學(xué)團(tuán)隊(duì)意見(jiàn)，制定手術(shù)或保守治療方案，動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理重點(diǎn)。繼發(fā)性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩查凝血功能障礙、電解質(zhì)紊亂（如低鈉血癥）及感染跡象，這些因素可能加劇腦水腫或顱內(nèi)出血。02神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)GCS評(píng)分動(dòng)態(tài)跟蹤評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與臨床意義格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）通過(guò)睜眼反應(yīng)（1-4分）、語(yǔ)言反應(yīng)（1-5分）和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（1-6分）量化患者意識(shí)狀態(tài)，總分3-15分。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫或腦水腫導(dǎo)致的神經(jīng)功能惡化，評(píng)分下降≥2分需緊急干預(yù)。030201評(píng)估頻率與記錄規(guī)范急性期每1-2小時(shí)評(píng)估一次，穩(wěn)定后延長(zhǎng)至每4小時(shí)。需記錄每次評(píng)分的細(xì)分項(xiàng)變化，尤其關(guān)注運(yùn)動(dòng)反應(yīng)不對(duì)稱(chēng)性（提示單側(cè)腦損傷）和語(yǔ)言反應(yīng)退化（可能反映額葉或語(yǔ)言中樞受損）。干擾因素排除評(píng)估前需排除鎮(zhèn)靜藥物、肌松劑、低體溫等對(duì)評(píng)分的影響，氣管插管患者語(yǔ)言反應(yīng)記為"T"分，需結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)并發(fā)癥防控嚴(yán)格無(wú)菌操作降低感染風(fēng)險(xiǎn)（發(fā)生率3-5%），監(jiān)測(cè)探頭放置不超過(guò)5-7天；警惕探頭移位或出血，定期CT確認(rèn)位置并觀察引流液性狀。監(jiān)測(cè)指征與方式選擇適用于GCS≤8分、CT顯示中線(xiàn)移位＞5mm或腦室受壓患者。常用技術(shù)包括腦室內(nèi)探頭（最準(zhǔn)確，可引流腦脊液）、腦實(shí)質(zhì)探頭（易放置，但需定期校準(zhǔn)）和硬膜外傳感器（創(chuàng)傷小，精度較低）。檢查方法與異常解讀每15-30分鐘記錄瞳孔變化，結(jié)合生命體征分析。出現(xiàn)"Cushing三聯(lián)征"（高血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸不規(guī)則）伴瞳孔變化時(shí)，需立即排查腦疝并準(zhǔn)備手術(shù)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)策略干擾因素鑒別阿托品等藥物可致瞳孔散大，鴉片類(lèi)藥物引致針尖樣瞳孔；眼部外傷或白內(nèi)障可能掩蓋真實(shí)神經(jīng)體征，需結(jié)合其他檢查綜合評(píng)估。使用強(qiáng)光從顳側(cè)照射，觀察瞳孔直徑（正常2-4mm）、對(duì)光反應(yīng)速度（＜1秒）和對(duì)稱(chēng)性。單側(cè)瞳孔散大固定提示同側(cè)顳葉鉤回疝，雙側(cè)散大可能為腦干損傷或終末期表現(xiàn)。瞳孔反射觀察要點(diǎn)03呼吸道與通氣管理嚴(yán)格無(wú)菌操作氣管插管全程需遵循無(wú)菌原則，插管前徹底消毒口腔及咽喉部，避免繼發(fā)感染；插管后定期更換固定膠布，防止皮膚壓瘡。氣囊壓力監(jiān)測(cè)維持氣囊壓力在20-30cmH?O，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，壓力過(guò)高易導(dǎo)致氣管黏膜缺血壞死，壓力過(guò)低則可能引發(fā)誤吸或漏氣。管路固定與濕化使用雙固定法（膠布+系帶）防止管路滑脫，持續(xù)濕化氣道（溫度32-36℃，濕度100%）以稀釋痰液，減少氣道阻力。緊急情況預(yù)案制定脫管、堵管等應(yīng)急預(yù)案，床旁備齊氣管切開(kāi)包、簡(jiǎn)易呼吸器等急救設(shè)備，確保醫(yī)護(hù)人員熟練掌握處理流程。氣管插管護(hù)理規(guī)范2014呼吸機(jī)參數(shù)優(yōu)化04010203潮氣量個(gè)體化調(diào)整根據(jù)患者體重（6-8ml/kg）及肺部順應(yīng)性設(shè)定潮氣量，ARDS患者需采用小潮氣量策略（4-6ml/kg），避免氣壓傷。PEEP階梯式滴定從5cmH?O起始，每30分鐘遞增2-3cmH?O，結(jié)合血?dú)夥治觯≒aO?/FiO?≥300mmHg）和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（MAP≥65mmHg）確定最佳PEEP值。吸呼比與觸發(fā)靈敏度限制性通氣障礙患者采用1:1.5-2的吸呼比，阻塞性通氣障礙調(diào)整為1:2-3；觸發(fā)靈敏度設(shè)為-1至-2cmH?O，減少呼吸肌做功。人機(jī)同步性評(píng)估通過(guò)波形監(jiān)測(cè)（流量-時(shí)間、壓力-時(shí)間曲線(xiàn)）識(shí)別雙觸發(fā)、反向觸發(fā)等不同步現(xiàn)象，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度或通氣模式。分泌物引流策略體位引流聯(lián)合叩背每2小時(shí)變換體位（側(cè)臥、半臥位交替），配合手法叩擊（頻率100-480次/分鐘）促進(jìn)分泌物松動(dòng)，禁忌用于顱內(nèi)壓＞20mmHg者。01密閉式吸痰技術(shù)使用一次性密閉吸痰系統(tǒng)，吸痰前預(yù)充氧（FiO?提高10-20%），負(fù)壓控制在80-120mmHg，單次操作不超過(guò)15秒以降低缺氧風(fēng)險(xiǎn)。纖支鏡精準(zhǔn)清除對(duì)深部黏液栓或血痂阻塞者，在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下實(shí)施床旁纖支鏡吸痰，術(shù)中監(jiān)測(cè)SpO?和顱內(nèi)壓，術(shù)后復(fù)查胸片確認(rèn)肺復(fù)張情況。痰液性狀動(dòng)態(tài)分析記錄痰液量（＞25ml/d為異常）、顏色（黃綠色提示感染）、黏稠度（分Ⅰ-Ⅲ級(jí)），為抗感染治療及濕化方案調(diào)整提供依據(jù)。02030404顱內(nèi)壓控制措施體位管理原則頭高腳低位（15°-30°）通過(guò)重力作用促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)靜脈淤血，從而減少顱內(nèi)壓（ICP）。需避免頸部過(guò)度屈曲或旋轉(zhuǎn)，防止頸靜脈受壓。軸線(xiàn)翻身與體位固定每2小時(shí)翻身一次，采用軸線(xiàn)翻身技術(shù)以保持頭頸脊柱中立位，使用軟枕或頭圈固定頭部，避免突然體位變動(dòng)導(dǎo)致ICP波動(dòng)。禁忌平臥位與俯臥位平臥位可能增加腦血流灌注壓（CPP），俯臥位則可能阻礙靜脈回流，二者均可能加重顱內(nèi)高壓，需嚴(yán)格避免。滲透療法應(yīng)用甘露醇快速輸注20%甘露醇按0.25-1g/kg劑量靜脈滴注，15-30分鐘內(nèi)輸完，通過(guò)滲透性脫水降低腦組織含水量。需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡及腎功能，防止急性腎損傷。高滲鹽水（3%-23.4%）適用于甘露醇無(wú)效或腎功能不全患者，可迅速提升血漿滲透壓，減輕腦水腫。需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血鈉水平（目標(biāo)值145-155mmol/L），避免高鈉血癥。聯(lián)合利尿劑（如呋塞米）與滲透劑聯(lián)用可增強(qiáng)脫水效果，但需警惕低血容量及低鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）及尿量。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案010203丙泊酚持續(xù)鎮(zhèn)靜以0.3-4mg/kg/h劑量維持，可降低腦代謝率（CMRO?）及ICP，需配合腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)（目標(biāo)值40-60）以避免過(guò)度鎮(zhèn)靜。阿片類(lèi)藥物（如瑞芬太尼）用于控制疼痛及應(yīng)激反應(yīng)，推薦短效制劑以便于神經(jīng)功能評(píng)估。需注意呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)行機(jī)械通氣支持。苯二氮?類(lèi)藥物（如咪達(dá)唑侖）適用于躁動(dòng)患者，但可能延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間，需與鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用以減少用量，并每日實(shí)施喚醒試驗(yàn)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)。05并發(fā)癥預(yù)防與處理執(zhí)行侵入性操作（如氣管插管、中心靜脈置管）時(shí)需遵循無(wú)菌技術(shù)，定期更換敷料并監(jiān)測(cè)穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲液等感染跡象。對(duì)機(jī)械通氣患者每日評(píng)估痰液性狀，采用密閉式吸痰系統(tǒng)，定期進(jìn)行口腔護(hù)理以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)留置導(dǎo)尿管患者實(shí)施每日會(huì)陰消毒，盡早拔除導(dǎo)管，采用膀胱沖洗或間歇導(dǎo)尿替代長(zhǎng)期留置。病房空氣消毒每日至少兩次，醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后需嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，限制探視人員流動(dòng)。感染防控措施嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)范呼吸道管理泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防環(huán)境與手衛(wèi)生為臥床患者配備梯度加壓彈力襪，每日進(jìn)行下肢被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)及氣壓治療，促進(jìn)靜脈回流。物理預(yù)防措施對(duì)無(wú)禁忌癥患者皮下注射低分子肝素，監(jiān)測(cè)凝血功能及血小板計(jì)數(shù)，警惕出血傾向。藥物預(yù)防策略01020304使用Caprini或Padua量表動(dòng)態(tài)評(píng)估患者血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者制定個(gè)體化預(yù)防方案。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具應(yīng)用對(duì)疑似血栓患者立即行下肢靜脈超聲檢查，確診后啟動(dòng)抗凝治療并監(jiān)測(cè)D-二聚體變化。早期影像學(xué)檢查深靜脈血栓篩查壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理每班次評(píng)估患者感知能力、活動(dòng)度及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)評(píng)分≤12分者啟動(dòng)預(yù)警干預(yù)流程。Braden量表動(dòng)態(tài)評(píng)估保持床單位清潔干燥，失禁患者及時(shí)清潔后涂抹皮膚保護(hù)劑，避免局部潮濕刺激。皮膚微環(huán)境控制建立每2小時(shí)翻身記錄，使用懸浮式氣墊床分散壓力，骨突部位貼敷泡沫敷料緩沖剪切力。體位管理方案010302聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定高蛋白飲食方案，補(bǔ)充維生素C及鋅制劑，糾正低蛋白血癥促進(jìn)組織修復(fù)。營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)0406護(hù)理計(jì)劃與協(xié)作在患者生命體征穩(wěn)定后，康復(fù)團(tuán)隊(duì)需參與制定肢體功能鍛煉、吞咽訓(xùn)練及認(rèn)知刺激計(jì)劃，預(yù)防廢用綜合征。康復(fù)科早期介入優(yōu)化CT、MRI等影像學(xué)檢查流程，快速反饋結(jié)果以指導(dǎo)臨床決策，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。影像科與檢驗(yàn)科聯(lián)動(dòng)建立聯(lián)合查房機(jī)制，確保治療方案一致性，包括顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、手術(shù)指征評(píng)估及術(shù)后管理策略的同步調(diào)整。神經(jīng)外科與重癥醫(yī)學(xué)科協(xié)作多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)病情告知分層化提供創(chuàng)傷性腦損傷的科普資料，指導(dǎo)家屬參與基礎(chǔ)護(hù)理（如肢體擺放），同時(shí)設(shè)立心理咨詢(xún)通道緩解焦慮情緒。情緒支持與教育知情同意規(guī)范化使用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)說(shuō)明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案及費(fèi)用預(yù)估，確保家屬在充分理解基礎(chǔ)上簽署同意書(shū)。根據(jù)家屬心理承受能力分階段解釋