重癥醫(yī)學(xué)科感染性休克處理要點演講人：日期:目錄CATALOGUE02初始評估與復(fù)蘇03抗生素治療原則04血流動力學(xué)支持05輔助治療措施06監(jiān)測與調(diào)整流程01定義與診斷要點01定義與診斷要點PART在充分液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持平均動脈壓≥65mmHg，且血清乳酸水平>2mmol/L（18mg/dL）的臨床綜合征。感染性休克定義標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥伴持續(xù)低血壓包括但不限于意識改變、皮膚花斑、毛細(xì)血管再充盈時間延長（>3秒）、尿量減少（<0.5ml/kg/h）等終末器官低灌注征象。組織灌注不足表現(xiàn)表現(xiàn)為分布性休克的特點，即高心輸出量、低外周血管阻力，常伴隨血管麻痹性反應(yīng)和心肌抑制。血流動力學(xué)特征早期診斷關(guān)鍵指標(biāo)qSOFA快速篩查包含呼吸頻率≥22次/分、意識狀態(tài)改變（GCS<15分）、收縮壓≤100mmHg三項指標(biāo)，滿足兩項即提示高風(fēng)險。微循環(huán)評估技術(shù)通過舌下微循環(huán)顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)微血管血流異質(zhì)性增加、灌注血管密度下降等微循環(huán)障礙表現(xiàn)。生物標(biāo)志物動態(tài)監(jiān)測包括降鈣素原（PCT）>2ng/ml、C反應(yīng)蛋白（CRP）>50mg/L、白細(xì)胞介素-6（IL-6）顯著升高等炎癥指標(biāo)異常。常見病原體識別革蘭陰性菌感染大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等產(chǎn)生的內(nèi)毒素（LPS）是主要致病因子，常引發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴。革蘭陽性菌感染金黃色葡萄球菌（包括MRSA）、化膿性鏈球菌等通過外毒素（如TSST-1）和超抗原機制導(dǎo)致休克。真菌感染風(fēng)險念珠菌血癥（尤其是光滑念珠菌和熱帶念珠菌）在長期廣譜抗生素使用、中心靜脈置管患者中需高度警惕。02初始評估與復(fù)蘇PARTABC原則快速評估010203氣道（Airway）評估與管理確?；颊邭獾劳〞?，必要時進行氣管插管或使用輔助通氣設(shè)備，避免因缺氧導(dǎo)致多器官功能衰竭。呼吸（Breathing）功能監(jiān)測評估患者呼吸頻率、氧飽和度及血氣分析結(jié)果，及時調(diào)整氧療方案或機械通氣參數(shù)以維持有效氧合。循環(huán)（Circulation）狀態(tài)判斷通過血壓、心率、毛細(xì)血管再充盈時間等指標(biāo)快速判斷循環(huán)狀態(tài)，識別是否存在組織低灌注。有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測通過動脈置管實現(xiàn)連續(xù)血壓監(jiān)測，準(zhǔn)確獲取收縮壓、舒張壓及平均動脈壓數(shù)據(jù)，為后續(xù)治療提供依據(jù)。心輸出量監(jiān)測采用脈搏輪廓分析或肺動脈導(dǎo)管等技術(shù)，全面評估心臟泵血功能及外周血管阻力，優(yōu)化血管活性藥物使用。中心靜脈壓（CVP）測量評估患者血容量狀態(tài)及右心功能，指導(dǎo)液體復(fù)蘇的速率和總量，避免容量過負(fù)荷或不足。血流動力學(xué)基線監(jiān)測復(fù)蘇液體選擇策略晶體液首選原則推薦使用平衡鹽溶液等晶體液進行初始復(fù)蘇，因其更符合生理狀態(tài)且對凝血功能影響較小。膠體液謹(jǐn)慎使用通過被動抬腿試驗或每搏量變異度（SVV）等動態(tài)指標(biāo)，判斷患者對液體復(fù)蘇的反應(yīng)性，避免盲目補液。在特定情況下可考慮使用白蛋白或羥乙基淀粉等膠體液，但需警惕腎功能損害及凝血功能障礙風(fēng)險。液體反應(yīng)性評估03抗生素治療原則PART廣譜覆蓋病原體根據(jù)臨床感染灶（如肺部、腹腔、泌尿道等）推測常見病原體，針對性選擇抗生素方案，例如社區(qū)獲得性肺炎需覆蓋肺炎鏈球菌和非典型病原體?；诟腥驹催x擇考慮耐藥風(fēng)險對于高風(fēng)險患者（如長期住院、近期抗生素暴露者），需納入抗耐藥菌藥物（如碳青霉烯類、萬古霉素）以應(yīng)對MRSA或ESBLs菌株。初始治療應(yīng)選擇覆蓋革蘭陰性菌、陽性菌及厭氧菌的廣譜抗生素組合，如β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類，以應(yīng)對可能的混合感染。經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用獲得血培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)等結(jié)果后，應(yīng)盡快降階梯至窄譜抗生素，減少耐藥性發(fā)生并降低治療成本。微生物學(xué)結(jié)果導(dǎo)向根據(jù)藥敏報告調(diào)整抗生素種類和劑量，確保藥物對病原體的最小抑菌濃度（MIC）達(dá)標(biāo)，必要時聯(lián)合藥效學(xué)監(jiān)測。藥敏試驗指導(dǎo)結(jié)合患者肝腎功能、年齡等因素調(diào)整劑量，如腎功能不全者需減少氨基糖苷類用量或延長給藥間隔。個體化用藥方案針對性抗生素調(diào)整療程管理與監(jiān)測每日監(jiān)測體溫、白細(xì)胞計數(shù)、降鈣素原（PCT）等指標(biāo)，若48-72小時無改善需重新評估感染源或調(diào)整方案。動態(tài)評估療效一般療程為7-10天，但復(fù)雜感染（如深部膿腫、心內(nèi)膜炎）需延長至4-6周，避免過早停藥導(dǎo)致復(fù)發(fā)。療程標(biāo)準(zhǔn)化定期檢查肝腎功能、聽力（如使用萬古霉素）、凝血功能（如使用碳青霉烯類），及時處理藥物相關(guān)副作用。不良反應(yīng)監(jiān)測04血流動力學(xué)支持PART容量反應(yīng)性評估推薦使用平衡鹽溶液進行初始復(fù)蘇，限制生理鹽水使用以減少高氯性酸中毒風(fēng)險。晶體液優(yōu)先選擇目標(biāo)導(dǎo)向性補液根據(jù)中心靜脈壓、平均動脈壓及乳酸水平調(diào)整補液速度，維持有效循環(huán)血容量。通過動態(tài)指標(biāo)（如每搏量變異度、被動抬腿試驗）判斷液體反應(yīng)性，避免盲目補液導(dǎo)致容量過負(fù)荷。液體復(fù)蘇目標(biāo)控制血管活性藥物優(yōu)化作為首選血管加壓藥，通過α受體激動作用提升外周血管阻力，維持目標(biāo)平均動脈壓≥65mmHg。去甲腎上腺素一線應(yīng)用對去甲腎上腺素反應(yīng)不佳者，可加用低劑量血管加壓素以減少兒茶酚胺類藥物用量。聯(lián)合血管加壓素合并心肌功能障礙時，考慮多巴酚丁胺改善心輸出量，但需監(jiān)測心律失常風(fēng)險。正性肌力藥物輔助采用舌下微循環(huán)成像或近紅外光譜評估組織氧合，指導(dǎo)個體化血流動力學(xué)管理。微循環(huán)監(jiān)測技術(shù)設(shè)定6小時內(nèi)乳酸下降≥10%作為復(fù)蘇終點，反映全身氧代謝改善情況。乳酸清除率目標(biāo)避免腎毒性藥物，維持腎灌注壓力，必要時啟動腎臟替代治療以清除炎癥介質(zhì)。腎臟保護措施器官灌注維持策略05輔助治療措施PART皮質(zhì)類固醇使用指征對于充分液體復(fù)蘇和血管活性藥物治療后仍存在持續(xù)性低血壓的患者，應(yīng)考慮小劑量皮質(zhì)類固醇輔助治療以改善血管反應(yīng)性。難治性低血壓通過促腎上腺皮質(zhì)激素刺激試驗或臨床評估確認(rèn)存在腎上腺功能不全時，需補充生理劑量的氫化可的松以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。某些特定病原體如肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌等引起的感染性休克，早期激素治療可能改善預(yù)后。相對腎上腺皮質(zhì)功能不全當(dāng)患者出現(xiàn)過度炎癥反應(yīng)伴多器官功能障礙時，皮質(zhì)類固醇可調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)釋放，減輕組織損傷。嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)01020403特殊病原體感染維持血糖水平在7.8-10.0mmol/L之間，避免過高導(dǎo)致免疫抑制或過低引發(fā)腦功能損傷。采用床旁快速血糖儀每小時監(jiān)測，病情穩(wěn)定后逐步延長間隔至4小時，同時定期進行靜脈血驗證。使用微量泵持續(xù)靜脈輸注短效胰島素，根據(jù)血糖變化趨勢調(diào)整劑量，避免血糖波動過大。腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)期間需同步調(diào)整胰島素用量，特別注意碳水化合物與胰島素的比例關(guān)系。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)血糖范圍動態(tài)監(jiān)測方案胰島素輸注策略營養(yǎng)支持配合機械通氣支持要點肺保護性通氣策略采用小潮氣量（6-8ml/kg理想體重）聯(lián)合適當(dāng)PEEP，維持平臺壓≤30cmH2O，防止呼吸機相關(guān)性肺損傷。維持SpO288-95%或PaO255-80mmHg，避免長時間高濃度吸氧導(dǎo)致氧毒性，必要時采用俯臥位通氣改善氧合。深度鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)上必要時追加肌松劑，確保人機同步性，降低氧耗，但需每日中斷評估神經(jīng)肌肉功能。嚴(yán)格無菌操作進行氣道吸痰，維持氣囊壓力25-30cmH2O，定期進行聲門下分泌物引流預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎。氧合目標(biāo)管理鎮(zhèn)靜與肌松方案氣道管理技術(shù)06監(jiān)測與調(diào)整流程PART動態(tài)監(jiān)測降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及白細(xì)胞計數(shù)，評估感染控制情況與全身炎癥反應(yīng)強度。炎癥標(biāo)志物檢測定期檢測D-二聚體、纖維蛋白原及血小板計數(shù)，早期識別彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）風(fēng)險并干預(yù)。凝血功能評估01020304通過動脈血氣分析持續(xù)追蹤乳酸值，乳酸>2mmol/L提示組織灌注不足，需結(jié)合臨床判斷休克嚴(yán)重程度及復(fù)蘇效果。乳酸水平監(jiān)測監(jiān)測血肌酐、尿素氮、轉(zhuǎn)氨酶及血鉀/鈉水平，預(yù)防多器官功能障礙綜合征（MODS）及電解質(zhì)紊亂。肝腎功能與電解質(zhì)實驗室參數(shù)監(jiān)測臨床狀態(tài)動態(tài)評估血流動力學(xué)指標(biāo)通過有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓（CVP）及心輸出量（CO）監(jiān)測，評估容量反應(yīng)性及血管活性藥物療效。02040301呼吸功能監(jiān)測觀察氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）、呼吸頻率及機械通氣參數(shù)，及時調(diào)整呼吸支持策略。組織灌注評估結(jié)合皮膚花斑、毛細(xì)血管再充盈時間（CRT）及尿量變化，綜合判斷微循環(huán)改善情況。神經(jīng)系統(tǒng)評估采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）或鎮(zhèn)靜評分（RASS），避免過度鎮(zhèn)靜并識別腦灌注不足。治療方案迭代優(yōu)化如連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）參數(shù)調(diào)整、機械通氣肺保