先天性肥大性幽門狹窄的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）基本資料患兒男性，2個(gè)月，因“反復(fù)嘔吐20天，加重3天”于2025年8月15日收入我院小兒外科?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生后母乳喂養(yǎng)，生長(zhǎng)發(fā)育正常。其父母均健康，無(wú)家族遺傳病史，非近親婚配。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒20天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，初始為喂奶后少量溢奶，呈非噴射性，嘔吐物為奶汁，無(wú)膽汁樣物及咖啡樣物。家長(zhǎng)未予重視，自行調(diào)整喂養(yǎng)方式后癥狀無(wú)緩解，嘔吐頻率逐漸增加至每日3-4次。3天前嘔吐加重，變?yōu)閲娚湫?，每次喂奶?5-30分鐘即出現(xiàn)，嘔吐量較大，約為每次喂奶量的1/2-2/3，嘔吐物仍為奶汁，偶含奶瓣?；純壕駹顟B(tài)較前變差，哭聲稍弱，吃奶欲望尚可，但吸吮速度減慢。近3天尿量較前減少，每日約5-6次濕尿布，大便次數(shù)由每日2-3次減少至每日1次，呈黃色軟便。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診以“先天性肥大性幽門狹窄？”收入院。（三）既往史與個(gè)人史患兒既往體健，無(wú)新生兒窒息史，無(wú)肺炎、黃疸等病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。生后按時(shí)完成ka介苗及乙肝疫苗第一針接種。個(gè)人史：出生后母乳喂養(yǎng)，按需喂養(yǎng)，奶量從出生時(shí)每次30ml逐漸增加至入院前每次80ml，每日喂養(yǎng)6-7次。睡眠良好，每日睡眠16-18小時(shí)。大小便正常，直至本次發(fā)病。（四）體格檢查T36.8℃，P132次/分，R35次/分，BP75/50mmHg，體重4.0kg（較出生體重增長(zhǎng)0.8kg，近1個(gè)月體重增長(zhǎng)僅0.2kg），身長(zhǎng)55-?；純荷裰厩宄?，精神萎靡，哭聲稍弱，皮膚彈性稍差，前囟平軟，約1.5-×1.5-，無(wú)凹陷及膨隆。眼窩無(wú)凹陷，結(jié)膜略干燥，角膜反射存在。口唇黏膜稍干燥，口腔黏膜光滑，無(wú)潰瘍及皰疹。頸軟，無(wú)抵抗。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心音有力，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，于右上腹肋下2-處可觸及一約2-×1.5-大小的質(zhì)硬腫塊，表面光滑，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛。肝脾未觸及腫大，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。肛門外生殖器未見(jiàn)異常。四肢活動(dòng)自如，肌張力正常，原始反射存在（吸吮反射、擁抱反射、握持反射均正常）。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC10.2×10?/L，N55%，L42%，Hb125g/L，PLT256×10?/L。血生化：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖4.5mmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐40μmol/L，總膽紅素8.5μmol/L，直接膽紅素2.1μmol/L，間接膽紅素6.4μmol/L，白蛋白38g/L。血?dú)夥治觯簆H7.32，PaCO?35mmHg，PaO?95mmHg，BE-6mmol/L，HCO??18mmol/L。2.影像學(xué)檢查：腹部B超檢查示：幽門肌厚度約4.5mm，幽門管長(zhǎng)度約20mm，幽門管直徑約15mm，符合先天性肥大性幽門狹窄超聲表現(xiàn)。上消化道造影檢查示：胃擴(kuò)張明顯，胃蠕動(dòng)增強(qiáng)，幽門管呈“線樣征”，鋇劑通過(guò)幽門管緩慢，胃排空延遲，24小時(shí)后仍有大量鋇劑殘留胃內(nèi)。（六）診斷與鑒別診斷1.診斷：根據(jù)患兒典型的噴射性嘔吐病史，右上腹可觸及橄欖樣腫塊，結(jié)合腹部B超及上消化道造影檢查結(jié)果，診斷為先天性肥大性幽門狹窄伴中度脫水、低鉀低鈉性代謝性酸中毒。2.鑒別診斷：①胃食管反流?。夯純簢I吐多為非噴射性，常于喂奶后平臥時(shí)出現(xiàn)，嘔吐物為奶汁，無(wú)明顯體重下降，腹部無(wú)腫塊觸及，B超檢查幽門肌厚度正常。②幽門痙攣：多發(fā)生于生后數(shù)日至數(shù)月，嘔吐呈間歇性，非噴射性，嘔吐量較少，腹部無(wú)腫塊，B超檢查幽門肌厚度正常，用阿托品治療有效。③腸梗阻：患兒多伴有腹脹、腹痛，嘔吐物可含膽汁，腸鳴音亢進(jìn)或減弱，腹部X線平片可見(jiàn)液氣平面，與本例不符。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與反復(fù)嘔吐導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。2.體液不足與嘔吐丟失大量液體及電解質(zhì)有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降、侵入性操作（如靜脈輸液）有關(guān)。4.焦慮與家長(zhǎng)對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心患兒預(yù)后有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：家長(zhǎng)缺乏先天性肥大性幽門狹窄的疾病知識(shí)、護(hù)理知識(shí)及術(shù)后康復(fù)知識(shí)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重逐漸增長(zhǎng)，術(shù)前達(dá)到或接近正常同齡兒體重水平。2.患兒脫水及電解質(zhì)紊亂得到糾正，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，皮膚彈性恢復(fù)，尿量正常。3.患兒住院期間無(wú)感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)等感染指標(biāo)正常。4.家長(zhǎng)焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理。5.家長(zhǎng)掌握先天性肥大性幽門狹窄的疾病知識(shí)、護(hù)理要點(diǎn)及術(shù)后康復(fù)知識(shí)。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：①遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。②在病情允許的情況下，給予少量多次喂養(yǎng)，選擇早產(chǎn)兒配方奶或水解蛋白配方奶，喂養(yǎng)后密切觀察嘔吐情況。③準(zhǔn)確記錄患兒每日進(jìn)食量、嘔吐量、尿量及大便量，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)攝入與丟失情況。④定期監(jiān)測(cè)患兒體重、身高及頭圍，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。2.體液平衡護(hù)理：①根據(jù)血?dú)夥治黾把瘷z查結(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整補(bǔ)液方案，合理安排補(bǔ)液順序及速度。②密切觀察患兒精神狀態(tài)、皮膚彈性、前囟及眼窩情況，判斷脫水程度是否改善。③準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，包括嘔吐物量、尿量、大便量、補(bǔ)液量等。④每日監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及血?dú)夥治觯皶r(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。3.感染預(yù)防護(hù)理：①嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，尤其是靜脈輸液、抽血等侵入性操作時(shí)。②保持患兒皮膚清潔干燥，勤換尿布，預(yù)防尿布皮炎。③加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用生理鹽水清潔口腔2-3次，預(yù)防口腔感染。④保持病室環(huán)境清潔，定期開(kāi)窗通風(fēng)，每日空氣消毒1次，減少探視人員，避免交叉感染。⑤監(jiān)測(cè)患兒體溫變化，每日測(cè)量體溫4次，如有發(fā)熱及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。4.心理護(hù)理：①主動(dòng)與家長(zhǎng)溝通交流，耐心傾聽(tīng)其訴求，向家長(zhǎng)詳細(xì)講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，消除其認(rèn)知誤區(qū)。②向家長(zhǎng)展示成功治愈的案例，增強(qiáng)其治療信心。③在護(hù)理患兒過(guò)程中，動(dòng)作輕柔、態(tài)度溫和，讓家長(zhǎng)感受到對(duì)患兒的關(guān)愛(ài)，緩解其焦慮情緒。④鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與患兒的護(hù)理過(guò)程，如喂養(yǎng)、換尿布等，增強(qiáng)其責(zé)任感與信心。5.健康教育：①向家長(zhǎng)講解先天性肥大性幽門狹窄的疾病知識(shí)，包括病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)等。②指導(dǎo)家長(zhǎng)正確的喂養(yǎng)方法，如喂養(yǎng)姿勢(shì)、喂養(yǎng)量、喂養(yǎng)頻率等，告知喂養(yǎng)后如何拍背防止嘔吐。③講解術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，如傷口護(hù)理、飲食過(guò)渡、并發(fā)癥觀察等。④告知家長(zhǎng)定期復(fù)查的重要性及復(fù)查時(shí)間、項(xiàng)目。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（8月15日-8月17日）患兒入院后，立即安置于安靜、舒適的病室，室溫保持在22-24℃，濕度55-65%。給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度。遵醫(yī)囑建立靜脈通路，給予0.9%氯化鈉注射液50ml+10%氯化鉀注射液2ml靜脈滴注，補(bǔ)液速度為5ml/kg·h。同時(shí)采集血標(biāo)本進(jìn)行血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治龅葯z查。針對(duì)患兒中度脫水及低鉀低鈉性代謝性酸中毒，醫(yī)生制定了補(bǔ)液方案：第一天補(bǔ)液總量為150ml/kg，其中累計(jì)損失量為80ml/kg，用2/3張含鈉液（4:3:2液）在8-12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完；繼續(xù)損失量為30ml/kg，用1/2張含鈉液（2:3:1液）補(bǔ)完；生理需要量為40ml/kg，用1/5張含鈉液補(bǔ)完。同時(shí)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，給予5%碳酸氫鈉注射液3ml/kg靜脈滴注糾正酸中毒。護(hù)理人員嚴(yán)格按照補(bǔ)液方案執(zhí)行，密切觀察患兒補(bǔ)液后的反應(yīng)，如精神狀態(tài)、皮膚彈性、尿量等。補(bǔ)液過(guò)程中，患兒出現(xiàn)尿量逐漸增多，由入院時(shí)的5-6次/日增加至10-12次/日，皮膚彈性有所恢復(fù)，口唇黏膜濕潤(rùn)度改善。喂養(yǎng)方面，入院初期因患兒嘔吐頻繁，暫禁食6小時(shí)，給予胃腸減壓，引出胃內(nèi)容物約50ml，為奶汁樣液體。禁食期間，通過(guò)靜脈補(bǔ)液保證營(yíng)養(yǎng)及能量供應(yīng)。6小時(shí)后，遵醫(yī)囑給予少量溫開(kāi)水喂養(yǎng)，每次5ml，每2小時(shí)一次，觀察無(wú)嘔吐后，逐漸過(guò)渡到早產(chǎn)兒配方奶，每次10ml，每2小時(shí)一次。喂養(yǎng)時(shí)采取半坐位，喂養(yǎng)后輕拍背部10-15分鐘，觀察患兒嘔吐情況。期間患兒出現(xiàn)2次輕微溢奶，無(wú)噴射性嘔吐，家長(zhǎng)情緒較入院時(shí)有所緩解。皮膚護(hù)理方面，每日為患兒洗澡1次，更換柔軟、透氣的衣物及尿布，保持皮膚清潔干燥。每次大便后用溫水清洗臀部，涂抹護(hù)臀膏，預(yù)防尿布皮炎?？谇蛔o(hù)理每日2次，用生理鹽水棉簽擦拭口腔黏膜，保持口腔清潔。與家長(zhǎng)溝通時(shí)，詳細(xì)告知患兒目前的病情及治療方案，解答家長(zhǎng)提出的疑問(wèn)，如“患兒為什么會(huì)出現(xiàn)噴射性嘔吐？”“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？”等，向家長(zhǎng)展示先天性肥大性幽門狹窄的相關(guān)圖片及視頻，讓家長(zhǎng)更直觀地了解疾病。同時(shí)鼓勵(lì)家長(zhǎng)多陪伴患兒，給予患兒安慰，增強(qiáng)患兒的安全感。（二）術(shù)前護(hù)理（8月18日-8月20日）經(jīng)過(guò)3天的補(bǔ)液及喂養(yǎng)調(diào)整，患兒脫水及電解質(zhì)紊亂基本糾正，血生化檢查示：血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯100mmol/L，血?dú)夥治鍪荆簆H7.38，BE-2mmol/L，HCO??22mmol/L?；純壕駹顟B(tài)明顯好轉(zhuǎn)，哭聲響亮，吃奶量增加至每次30ml，每2小時(shí)一次，嘔吐次數(shù)減少至每日1次，為少量溢奶。體重較入院時(shí)增加0.1kg，達(dá)到4.1kg。術(shù)前準(zhǔn)備方面，遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、凝血功能等，結(jié)果均正常。術(shù)前1天給予患兒禁食8小時(shí)，禁水4小時(shí)，術(shù)前晚及術(shù)晨給予清潔灌腸，排空腸道內(nèi)容物，預(yù)防術(shù)后腹脹及感染。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予阿托品0.01mg/kg肌肉注射，以減少呼吸道分泌物。同時(shí)準(zhǔn)備好術(shù)中所需物品，如胃管、導(dǎo)尿管等。心理護(hù)理方面，家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)仍存在一定的焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)效果及患兒術(shù)后恢復(fù)。護(hù)理人員再次與家長(zhǎng)溝通，詳細(xì)講解手術(shù)的過(guò)程、麻醉方式、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施，強(qiáng)調(diào)手術(shù)的安全性及我院小兒外科的技術(shù)水平，讓家長(zhǎng)放心。同時(shí)指導(dǎo)家長(zhǎng)在術(shù)前給予患兒更多的關(guān)愛(ài)與安撫，緩解患兒的緊張情緒。（三）術(shù)后護(hù)理（8月21日-8月27日）患兒于8月21日在全麻下行腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開(kāi)術(shù)，手術(shù)歷時(shí)40分鐘，術(shù)程順利，術(shù)中出血約5ml，未輸血。術(shù)后安返病房，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，患兒生命體征平穩(wěn)，T36.9℃，P128次/分，R32次/分，BP78/52mmHg，SpO?98%。傷口護(hù)理：術(shù)后傷口敷料保持清潔干燥，密切觀察傷口有無(wú)滲血、滲液，每日更換傷口敷料1次?；純簜跓o(wú)紅腫、滲液，愈合良好。胃腸減壓護(hù)理：術(shù)后保留胃管，持續(xù)胃腸減壓，妥善固定胃管，防止脫落、扭曲。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，術(shù)后第一天引出胃內(nèi)容物約30ml，為淡黃色液體，之后引流液逐漸減少，術(shù)后第三天拔除胃管。飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始給予少量溫開(kāi)水喂養(yǎng)，每次5ml，每2小時(shí)一次，觀察無(wú)嘔吐、腹脹等不適后，逐漸增加喂養(yǎng)量及喂養(yǎng)頻率。術(shù)后第一天喂養(yǎng)量增至每次10ml，每2小時(shí)一次；術(shù)后第二天增至每次20ml，每2小時(shí)一次；術(shù)后第三天拔除胃管后，增至每次30ml，每2小時(shí)一次；術(shù)后第四天增至每次40ml，每2小時(shí)一次；術(shù)后第五天增至每次50ml，每3小時(shí)一次。喂養(yǎng)過(guò)程中，密切觀察患兒有無(wú)嘔吐、腹脹、腹瀉等情況，患兒未出現(xiàn)明顯嘔吐，僅在術(shù)后第二天出現(xiàn)一次輕微腹脹，給予腹部按摩后緩解。靜脈補(bǔ)液護(hù)理：術(shù)后繼續(xù)給予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充能量及電解質(zhì)，根據(jù)患兒進(jìn)食情況逐漸減少補(bǔ)液量。術(shù)后第一天補(bǔ)液量為100ml/kg，術(shù)后第二天為80ml/kg，術(shù)后第三天為50ml/kg，術(shù)后第四天停止靜脈補(bǔ)液。并發(fā)癥觀察與護(hù)理：密切觀察患兒有無(wú)術(shù)后出血、感染、腸粘連等并發(fā)癥。術(shù)后監(jiān)測(cè)患兒血常規(guī)、體溫變化，患兒體溫正常，血常規(guī)檢查示W(wǎng)BC8.5×10?/L，N50%，L45%，無(wú)感染跡象。觀察患兒腹部體征，無(wú)腹脹、腹痛，腸鳴音正常，無(wú)腸粘連表現(xiàn)。家長(zhǎng)護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)家長(zhǎng)正確的喂養(yǎng)方法，喂養(yǎng)后拍背的技巧，如何觀察患兒術(shù)后有無(wú)不適。鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與患兒的護(hù)理過(guò)程，如喂養(yǎng)、換尿布等，增強(qiáng)其護(hù)理信心。（四）出院前護(hù)理（8月28日-8月29日）患兒術(shù)后恢復(fù)良好，精神狀態(tài)佳，哭聲響亮，吃奶量增至每次60ml，每3小時(shí)一次，無(wú)嘔吐、腹脹等不適。體重較術(shù)后增加0.3kg，達(dá)到4.4kg。傷口愈合良好，已拆線。血生化檢查各項(xiàng)指標(biāo)均正常。出院健康教育：①飲食指導(dǎo)：繼續(xù)母乳喂養(yǎng)或早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)，逐漸增加喂養(yǎng)量，避免一次喂養(yǎng)過(guò)多過(guò)快，喂養(yǎng)后拍背10-15分鐘，防止溢奶。②傷口護(hù)理：出院后保持傷口清潔干燥，避免摩擦、抓撓傷口，如傷口出現(xiàn)紅腫、滲液等異常情況及時(shí)就醫(yī)。③生活護(hù)理：保持患兒皮膚清潔，勤換尿布，預(yù)防尿布皮炎。保證患兒充足的睡眠，每日睡眠16-18小時(shí)。④復(fù)查指導(dǎo)：告知家長(zhǎng)出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月來(lái)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括體重、身高、腹部B超等，以評(píng)估患兒生長(zhǎng)發(fā)育情況及幽門功能恢復(fù)情況。⑤應(yīng)急處理：告知家長(zhǎng)如患兒出現(xiàn)嘔吐頻繁、腹脹明顯、精神萎靡、發(fā)熱等情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.精準(zhǔn)的體液平衡管理：入院初期，根據(jù)患兒的脫水程度及血?dú)夥治?、血生化結(jié)果，制定了個(gè)體化的補(bǔ)液方案，并嚴(yán)格按照方案執(zhí)行，密切觀察患兒的補(bǔ)液反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度及種類，使患兒的脫水及電解質(zhì)紊亂在短時(shí)間內(nèi)得到糾正，為手術(shù)創(chuàng)造了良好的條件。2.科學(xué)的喂養(yǎng)護(hù)理：在患兒嘔吐頻繁的情況下，采取了循序漸進(jìn)的喂養(yǎng)方式，從少量溫開(kāi)水開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到配方奶，喂養(yǎng)過(guò)程中密切觀察嘔吐情況，及時(shí)調(diào)整喂養(yǎng)量及頻率，既保證了患兒的營(yíng)養(yǎng)攝入，又避免了嘔吐加重。術(shù)后飲食過(guò)渡合理，根據(jù)患兒的恢復(fù)情況逐漸增加喂養(yǎng)量，促進(jìn)了患兒胃腸功能的恢復(fù)。3.全面的感染預(yù)防措施：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，加強(qiáng)皮膚、口腔護(hù)理，保持病室環(huán)境清潔，減少探視人員，有效預(yù)防了感染的發(fā)生，患兒住院期間無(wú)感染跡象。4.有效的心理護(hù)理與健康教育：針對(duì)家長(zhǎng)的焦慮情緒，采取了多種溝通方式，詳細(xì)講解疾病知識(shí)及治療方案，展示成功案例，鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與護(hù)理過(guò)程，有效緩解了家長(zhǎng)的焦慮情緒，提高了家長(zhǎng)的護(hù)理配合度。出院時(shí)的健康教育內(nèi)容全面、具體，為患兒術(shù)后康復(fù)提供了保障。（二）護(hù)理不足1.對(duì)患兒疼痛評(píng)估不夠精準(zhǔn)：術(shù)后患兒可能存在疼痛，但由于患兒無(wú)法用語(yǔ)言表達(dá)，護(hù)理人員主要通過(guò)觀察患兒的哭鬧、面部表情等方式評(píng)估疼痛程度，缺乏客觀的疼痛評(píng)估工具，可能導(dǎo)致疼痛評(píng)估不夠精準(zhǔn)，影響疼痛護(hù)理的效果。2.健康教育的形式不夠豐富：目前的健康教育主要以口頭講解為主，缺乏圖文并茂的宣傳資料或視頻資料，家長(zhǎng)對(duì)疾病知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)的理解和記憶可能不夠深刻，影響