慢性心力衰竭中醫(yī)治療共識一、引言慢性心力衰竭（CHF）作為心血管疾病終末階段，以心室射血/充盈功能受損、循環(huán)淤血為核心表現(xiàn)，具有高致殘率、高死亡率特征?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以改善血流動(dòng)力學(xué)、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活為核心策略，但長期使用利尿劑、β受體阻滯劑等易引發(fā)電解質(zhì)紊亂、心率失常等不良反應(yīng)，部分患者對西醫(yī)治療應(yīng)答有限。中醫(yī)藥憑借“整體調(diào)節(jié)、辨證論治”優(yōu)勢，在改善癥狀、提高生活質(zhì)量、延緩疾病進(jìn)展方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。本共識基于中醫(yī)理論傳承與臨床實(shí)踐證據(jù)，梳理CHF中醫(yī)診療規(guī)范，為臨床提供參考。二、中醫(yī)對慢性心力衰竭的認(rèn)識（一）病因病機(jī)CHF屬中醫(yī)“心悸”“喘證”“水腫”“胸痹”范疇，核心病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)：本虛：以氣虛、陽虛為主，日久累及陰血，表現(xiàn)為氣陰兩虛、陰陽兩虛。心氣不足則血行無力，腎陽衰微則氣化無權(quán)，脾虛失運(yùn)則水濕內(nèi)停。標(biāo)實(shí)：以血瘀、水飲、痰濁為要，三者相互膠結(jié)阻滯心脈?！端貑枴け哉摗贰靶谋哉?，脈不通”指出血瘀是心脈失養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；《金匱要略》“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁”闡述了水飲凌心的臨床特征。（二）病位與病性病位以心為主，涉及肺、脾、腎三臟：心主血脈，肺氣壅滯則宣降失常，脾虛失運(yùn)則水濕內(nèi)停，腎氣化無權(quán)則水飲泛濫。病性屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣血陰陽虧虛，標(biāo)實(shí)為痰、瘀、水飲互結(jié)。三、辨證分型與治療（一）氣虛血瘀證臨床表現(xiàn)：心悸氣短（活動(dòng)后加重），神疲乏力，自汗，口唇紫紺，胸脅刺痛（痛處固定），舌紫暗（或有瘀斑/瘀點(diǎn)），脈細(xì)澀/結(jié)代。治法：益氣活血，通脈定悸。方藥：補(bǔ)陽還五湯加減（黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁）。加減：氣滯明顯加香附、郁金；血瘀重者加三棱、莪術(shù)；兼陰虛加麥冬、玉竹。（二）氣陰兩虛證臨床表現(xiàn)：心悸怔忡，氣短乏力，口干咽燥，五心煩熱，失眠多夢，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)/結(jié)代。治法：益氣養(yǎng)陰，寧心復(fù)脈。方藥：生脈散合炙甘草湯加減（人參、麥冬、五味子、炙甘草、阿膠、生地、桂枝、麻仁）。加減：陰虛火旺加黃連、梔子；兼血瘀加丹參、三七。（三）陽虛水泛證臨床表現(xiàn)：心悸喘憋（不能平臥），形寒肢冷，下肢浮腫（甚則全身水腫），小便短少，舌淡胖（有齒痕），苔白滑，脈沉細(xì)/沉遲。治法：溫陽利水，瀉肺平喘。方藥：真武湯合五苓散加減（附子、白術(shù)、茯苓、白芍、生姜、豬苓、澤瀉、桂枝）。加減：水飲凌心加葶藶子、桑白皮；兼血瘀加澤蘭、益母草。（四）痰飲阻肺證臨床表現(xiàn)：心悸氣短，咳喘痰多，胸悶痞滿（不能平臥），咯痰清稀/色白黏稠，舌淡胖，苔白膩/白滑，脈滑/弦滑。治法：化痰逐飲，宣肺平喘。方藥：葶藶大棗瀉肺湯合二陳湯加減（葶藶子、大棗、半夏、陳皮、茯苓、炙甘草）。加減：寒痰偏盛加細(xì)辛、干姜；兼脾虛加黨參、白術(shù)。（五）心腎陽虛證臨床表現(xiàn)：心悸怔忡，胸悶氣短（動(dòng)則加?。?，畏寒肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，肢體浮腫（小便不利），舌淡胖/紫暗，苔白滑，脈沉細(xì)欲絕。治法：溫補(bǔ)心腎，化氣行水。方藥：參附湯合右歸丸加減（人參、附子、熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、鹿角膠、菟絲子）。加減：水腫甚者加車前子、大腹皮；兼血瘀加桃仁、紅花。四、特色療法（一）針灸治療取穴原則：以心經(jīng)、心包經(jīng)穴位為主，佐以調(diào)理肺脾腎。主穴：內(nèi)關(guān)（寧心安神）、神門（清心定悸）、膻中（寬胸理氣）、足三里（健脾益氣）。配穴：氣虛加氣海，陽虛加關(guān)元，水腫加陰陵泉。操作：毫針平補(bǔ)平瀉，留針30分鐘/日，10次為一療程?？烧{(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，改善心肌供血。（二）穴位貼敷藥物：細(xì)辛、肉桂、附子、川芎、葶藶子等研末調(diào)膏。穴位：心俞、腎俞、膻中、內(nèi)關(guān)。操作：藥膏貼穴4~6小時(shí)/次，每周2~3次。適用于陽虛水泛、氣虛血瘀證，可改善畏寒、水腫。（三）中藥灌腸適用證型：陽虛水泛、痰飲阻肺證（伴大便不通、腹脹）。方藥：葶藶子、大黃、附子、茯苓、澤瀉濃煎100~150ml保留灌腸。機(jī)制：通腑瀉濁，減輕心臟前負(fù)荷，改善水液代謝。（四）耳穴療法取穴：心、腎、交感、神門、內(nèi)分泌。操作：王不留行籽貼壓，每日按壓3~5次（每穴1~2分鐘）?？烧{(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌，緩解心悸、失眠。五、中西醫(yī)結(jié)合策略（一）分期治療急性加重期：西醫(yī)以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管為主，中醫(yī)辨證加用葶藶子、附子、丹參等，增強(qiáng)強(qiáng)心利水、活血通脈作用，減少西藥不良反應(yīng)（如利尿劑致低鉀，配合山藥、芡實(shí)健脾固攝）。穩(wěn)定期：西醫(yī)維持β受體阻滯劑、ACEI/ARB等基礎(chǔ)治療，中醫(yī)以益氣活血、溫陽利水調(diào)理臟腑，延緩心室重構(gòu)。（二）癥狀管理呼吸困難：西醫(yī)吸氧、支氣管擴(kuò)張劑；中醫(yī)予蘇子降氣湯、射干麻黃湯宣肺降氣。水腫：西醫(yī)利尿劑；中醫(yī)予真武湯、五皮飲溫陽健脾利水，減少利尿劑依賴。乏力、失眠：西醫(yī)營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜催眠；中醫(yī)予歸脾湯、酸棗仁湯益氣養(yǎng)血安神。六、預(yù)后調(diào)護(hù)（一）飲食調(diào)攝原則：低鹽（<5g/日）、低脂、易消化，忌生冷辛辣油膩。藥膳：黃芪粥（益氣固表）、蓮子百合羹（養(yǎng)心安神）、赤小豆鯉魚湯（利水消腫）。（二）情志調(diào)攝保持心情舒暢，避免焦慮抑郁?？赏ㄟ^冥想、聽輕音樂、園藝活動(dòng)調(diào)節(jié)情緒，防止七情內(nèi)傷加重心脈瘀阻。（三）運(yùn)動(dòng)康復(fù)輕度活動(dòng)：病情穩(wěn)定者可練八段錦、太極拳（每周3~5次，每次20~30分鐘），循序漸進(jìn)。注意：避免劇烈運(yùn)動(dòng)，心功能Ⅲ~Ⅳ級者以臥床休息為主，適當(dāng)床邊活動(dòng)。七、共識總結(jié)慢性心力衰竭中醫(yī)治療以“辨證論治”為核心，立足“本虛標(biāo)實(shí)”病機(jī)，采用益氣、養(yǎng)陰、溫陽、活血、利水、化痰等治法，結(jié)合針灸、貼敷等特色療法，可有效改善癥狀、延緩疾病進(jìn)展。臨床應(yīng)重視中西醫(yī)結(jié)合：急性加重期以西醫(yī)療法快速控制病情，穩(wěn)定期以中醫(yī)調(diào)理鞏固療效，同時(shí)加強(qiáng)飲食、情志、運(yùn)動(dòng)調(diào)護(hù)，