2025年臨床醫(yī)學技能題庫附答案一、心肺復蘇（成人）操作考核題患者男性，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于急診科就診，候診時突然意識喪失，呼之不應，無自主呼吸，雙側瞳孔散大至4mm，對光反射消失。問題：作為首診醫(yī)師，需立即實施哪些急救措施？請簡述操作步驟及注意事項。答案：1.快速評估環(huán)境安全后，輕拍患者雙肩并呼喚：“先生，您怎么了？”確認無反應。2.立即請助手啟動急救系統(tǒng)（撥打院內急救電話或通知護士站），同時觀察胸廓有無起伏（5-10秒），確認無呼吸或僅有嘆息樣呼吸。3.立即開始胸外按壓：患者仰臥于硬質平面，施救者跪于患者右側，掌根置于胸骨下半部（兩乳頭連線中點），另一手重疊其上，雙肘關節(jié)伸直，利用上半身重量垂直下壓，頻率100-120次/分，深度5-6cm，按壓與放松時間大致相等，保證胸廓充分回彈。4.開放氣道：采用仰頭提頦法（無頸部外傷時），清除口腔可見異物（如義齒、分泌物）。5.人工呼吸：給予2次有效通氣（每次送氣時間1秒，見胸廓抬起即可），按壓與呼吸比為30:2（單人或雙人施救）。6.5個循環(huán)（約2分鐘）后快速評估脈搏（10秒內完成），若仍無脈搏，繼續(xù)CPR；若有除顫儀，立即進行電除顫（單相波360J，雙相波120-200J），除顫后立即繼續(xù)CPR，2分鐘后再評估。注意事項：-按壓位置錯誤（如偏上或偏左）易導致肋骨骨折；-按壓深度不足（＜5cm）或過度（＞6cm）影響復蘇效果；-人工呼吸時避免過度通氣（潮氣量＞1000ml），防止胃脹氣及反流誤吸；-持續(xù)CPR期間每2分鐘更換按壓者（≤5秒完成交接），避免按壓疲勞導致深度不足。二、胸腔穿刺術操作考核題患者女性，45歲，因“咳嗽、胸痛伴發(fā)熱1周”入院，胸部CT提示右側中量胸腔積液（液平位于第7后肋水平），需行診斷性胸腔穿刺。問題：請列出操作前準備、定位方法及抽液時的關鍵步驟。答案：操作前準備：1.患者準備：簽署知情同意書，測量生命體征，解釋操作目的；2.物品準備：胸腔穿刺包（含穿刺針、洞巾、5ml及50ml注射器、彎盤、紗布）、2%利多卡因、無菌手套、消毒棉簽（碘伏）、止血鉗、標本瓶（常規(guī)、生化、細胞學、病原學）、血壓計、聽診器、急救藥品（腎上腺素、阿托品）。定位方法：-叩診法：取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂；積液區(qū)叩診呈濁音，穿刺點選在叩診實音最明顯處，通常為肩胛線或腋后線第7-8肋間，或腋中線第6-7肋間；-B超定位（首選）：標記積液深度＞3cm、無胸膜粘連的最佳穿刺點。抽液關鍵步驟：1.消毒鋪巾：以穿刺點為中心，碘伏由內向外環(huán)形消毒3遍（范圍15cm），鋪無菌洞巾。2.局部麻醉：用5ml注射器抽取2%利多卡因，先在皮內打一皮丘（直徑約0.5cm），再逐層浸潤麻醉至胸膜（回抽無血后推藥），記錄進針深度。3.穿刺抽液：檢查穿刺針是否通暢，連接50ml注射器，左手固定穿刺點皮膚，右手持針沿下一肋骨上緣（避免損傷肋間血管神經）緩慢進針，突破胸膜時有落空感，助手用止血鉗固定穿刺針；4.診斷性抽液取50-100ml，治療性抽液首次≤600ml，后續(xù)每次≤1000ml（結核性胸腔積液可適當放寬至1500ml，但需密切觀察）；5.抽液完畢，迅速拔針，覆蓋無菌紗布，膠布固定，囑患者靜臥2小時，監(jiān)測生命體征。易錯點：-穿刺點過低（＜第9肋間）可能損傷膈肌或腹腔臟器；-抽液過快過多可導致復張性肺水腫（表現(xiàn)為咳嗽、氣促、咳泡沫痰），應立即停止抽液，吸氧并對癥處理；-穿刺過程中患者出現(xiàn)頭暈、冷汗、心悸（胸膜反應），需立即停止操作，取平臥位，監(jiān)測血壓，必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml。三、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）急救處理題患者男性，32歲，1型糖尿病病史5年，因“惡心、嘔吐3天，意識模糊2小時”急診入院。查體：T36.8℃，P120次/分，R32次/分（深大呼吸），BP90/60mmHg；實驗室檢查：血糖32.5mmol/L，血酮體5.2mmol/L（正常＜0.6），血氣分析：pH7.15，HCO??12mmol/L，BE-10mmol/L。問題：請寫出首要處理措施及后續(xù)治療方案。答案：首要處理（前2小時）：1.快速補液（關鍵措施）：先補等滲鹽水（0.9%NaCl），第1小時輸入1000-2000ml（心功能正常者），第2-3小時輸入500-1000ml/h，總量第1日約4000-6000ml（嚴重脫水者可達6000-8000ml）；2.小劑量胰島素靜脈滴注：0.1U/(kg·h)（成人通常5-10U/h），以0.9%NaCl+胰島素（濃度1U:100ml）持續(xù)靜滴，目標血糖每小時下降3.9-6.1mmol/L；3.糾正電解質紊亂：監(jiān)測血鉀（初始血鉀可能正常或升高，但補液+胰島素治療后易低鉀），若血鉀＜5.2mmol/L且尿量＞40ml/h，開始補鉀（每升液體加氯化鉀1.5-3.0g），24小時補鉀總量6-10g；4.處理誘因：完善血培養(yǎng)、尿常規(guī)、胸片等，排除感染（最常見誘因），若存在感染需經驗性使用抗生素。后續(xù)治療（2小時后）：-當血糖降至13.9mmol/L時，將液體改為5%葡萄糖+胰島素（比例2-4g糖:1U胰島素），維持血糖在8-12mmol/L直至酮癥糾正；-糾酸（僅嚴重酸中毒時）：pH＜7.0或HCO??＜5mmol/L，給予5%碳酸氫鈉50-100ml（稀釋至等滲液）靜滴，避免過度糾酸導致低鉀、氧離曲線左移；-監(jiān)測指標：每1-2小時測血糖、血酮、電解質、血氣（穩(wěn)定后每4小時），記錄24小時出入量；-患者清醒后鼓勵飲水，逐步過渡至皮下胰島素治療（需與靜脈胰島素重疊1-2小時）。注意事項：-避免快速大量補堿（可能加重腦水腫）；-老年或心腎功能不全者需監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）指導補液；-意識障礙者需留置胃管（防嘔吐誤吸），導尿（監(jiān)測尿量）。四、腰椎穿刺術操作考核題患兒男性，6歲，因“發(fā)熱、頭痛4天，抽搐1次”入院，懷疑化膿性腦膜炎，需行腰椎穿刺檢查。問題：簡述兒童腰椎穿刺的體位、定位方法及術后注意事項。答案：體位：患兒側臥于硬板床，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使脊柱盡量后凸（增大椎間隙）。助手協(xié)助固定患兒（避免躁動）。定位方法：-雙側髂嵴最高點連線與后正中線交點為L4棘突，穿刺點選L3-4或L4-5椎間隙（兒童脊髓末端平L3，避免損傷脊髓）；-觸摸定位困難時，可標記后正中線與髂嵴連線交點，向上1個間隙為L3-4。操作步驟：1.消毒鋪巾：碘伏消毒范圍上至枕部，下至骶部，兩側至腋后線，鋪無菌洞巾；2.局部麻醉：2%利多卡因（兒童需稀釋至1%）自皮下至韌帶逐層浸潤（嬰幼兒可省略麻醉，快速操作減少痛苦）；3.穿刺進針：左手固定穿刺點皮膚，右手持22G腰穿針（兒童用短針），沿棘突方向緩慢進針（成人進針深度4-6cm，兒童2-4cm），突破黃韌帶和硬脊膜時有兩次落空感，拔出針芯見腦脊液流出；4.測壓：連接測壓管，患兒放松（避免過度屈頸或屏氣），正常兒童腦脊液壓力為50-100mmH?O（側臥位）；5.留取標本：順序為第1管（細菌學）、第2管（生化）、第3管（細胞學），總量3-5ml（嬰幼兒2-3ml）；6.拔針固定：插入針芯后拔針，無菌紗布覆蓋，膠布固定。術后注意事項：-去枕平臥4-6小時（兒童可適當縮短至2-4小時），避免低顱壓性頭痛（表現(xiàn)為坐起或站立時加重，平臥緩解）；-監(jiān)測生命體征，觀察穿刺點有無滲液、出血；-若出現(xiàn)頭痛，可多飲水或靜脈輸注生理鹽水（500-1000ml）；-嚴格無菌操作，避免顱內感染（術后3天內發(fā)熱需警惕）。五、急性上消化道出血（非靜脈曲張性）急救處理題患者女性，58歲，有“胃潰瘍”病史10年，因“嘔血2次，黑便3次”急診入院。查體：P110次/分，BP85/50mmHg，面色蒼白，四肢濕冷；實驗室檢查：Hb75g/L，糞隱血（+++），胃鏡提示胃竇潰瘍（ForrestⅠa期，可見噴射狀出血）。問題：請制定急救方案（包括止血、補液及后續(xù)治療）。答案：急救止血措施（6-8小時內）：1.內鏡下止血（首選）：胃鏡下噴灑腎上腺素鹽水（1:10000）、電凝止血、止血夾夾閉出血血管；2.藥物止血：-質子泵抑制劑（PPI）：奧美拉唑80mg靜推，后8mg/h持續(xù)靜滴（維持胃內pH＞6，促進血小板聚集）；-生長抑素類似物：奧曲肽首劑100μg靜推，后25-50μg/h持續(xù)靜滴（減少內臟血流，輔助止血）；-止血藥物：可選用氨甲環(huán)酸（0.5-1.0g靜滴），但不推薦常規(guī)使用。液體復蘇：-快速補充血容量：先輸平衡鹽或乳酸林格液（500-1000ml快速靜滴），若收縮壓＜90mmHg或Hb＜70g/L（或80g/L伴心腦血管疾?。?，輸注紅細胞懸液（目標Hb維持70-90g/L）；-監(jiān)測指標：尿量（＞0.5ml/(kg·h)）、中心靜脈壓（CVP8-12cmH?O）、乳酸（＜2mmol/L），避免過度補液導致再出血。后續(xù)治療：-病因治療：根除幽門螺桿菌（若陽性），方案為PPI+阿莫西林+克拉霉素（或甲硝唑）+鉍劑（療程14天）；-預防再出血：潰瘍愈合期（6-8周）繼續(xù)口服PPI（如雷貝拉唑20mgqd）；-手術治療：內鏡止血失敗、24小時內輸血量＞4U仍未穩(wěn)定、反復出血者，需行外科手術（胃大部切除術或潰瘍楔形切除術）。注意事項：-避免使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、激素等加重潰瘍的藥物；-嘔血患者需頭偏向一側（防誤吸），必要時氣管插管；-監(jiān)測血紅蛋白變化（每2-4小時復查），動態(tài)評估出血是否停止（無嘔血、黑便變干黃、生命體征穩(wěn)定）。六、氣管插管術操作考核題患者男性，50歲，因“急性重癥胰腺炎”出現(xiàn)呼吸衰竭（SpO?82%，PaO?55mmHg），需緊急氣管插管。問題：簡述經口明視氣管插管的操作步驟及判斷插管成功的方法。答案：操作步驟：1.預氧合：純氧面罩通氣3分鐘（或8-10次深呼吸），提高氧儲備；2.體位擺放：患者仰臥，頭后仰（“嗅物位”），肩部墊高10-15cm，使口、咽、喉三軸盡量重疊；3.暴露聲門：左手持喉鏡（彎鏡片），從右側口角進入，將舌體推向左側，鏡片前端抵達會厭谷（彎鏡片）或挑起會厭（直鏡片），緩慢上提喉鏡（不可以牙齒為支點），暴露聲門；4.插入導管：右手持氣管導管（成年男性7.5-8.5號，女性7.0-8.0號），導管斜面朝向聲門，經聲門裂插入（深度：門齒距導管刻度男性22-24cm，女性20-22cm）；5.確認位置：-直接看到導管通過聲門；-人工通氣時雙側胸廓對稱起伏，聽診雙肺呼吸音對稱，上腹部無氣過水聲；-呼氣末二氧化碳監(jiān)測（ETCO?）出現(xiàn)波形（金標準）；6.固定導管：退出喉鏡，置入牙墊，用膠布或固定器將導管與牙墊一起固定；7.連接呼吸機：設置初始參數（潮氣量6-8ml/kg，頻率12-16次/分，PEEP5cmH?O），復查胸片確認導管尖端位于隆突上2-4cm。失敗處理：-首次插管嘗試時間≤30秒，失敗后立即面罩通氣2分鐘再嘗試；-3次嘗試失敗或總時間＞10分鐘，改為可視喉鏡或喉罩通氣；-緊急情況下可選擇環(huán)甲膜穿刺（14G靜脈留置針穿刺，連接高頻呼吸機）。注意事項：-未禁食患者需先胃腸減壓（防誤吸）；-插管前評估困難氣道（Mallampati分級≥Ⅲ級、甲頦距離＜6.5cm、張口度＜3cm），提前準備困難氣道工具；-導管插入過深易進入右主支氣管（表現(xiàn)為左側呼吸音減弱），需調整深度后重新固定。七、腹部損傷（肝破裂）急救處理題患者男性，35歲，因“車禍致右上腹疼痛2小時”入院。查體：P125次/分，BP80/50mmHg，面色蒼白，右上腹壓痛、反跳痛（+），移動性濁音（+）；腹部B超提示肝右葉裂傷，腹腔積液（深度6cm）。問題：請列出急救處理流程及手術指征。答案：急救處理流程：1.快速評估：確認氣道、呼吸、循環(huán)（ABC），開放2條大靜脈通路（16-18G留置針）；2.抗休克治療：快速輸注平衡鹽液（2000ml/30分鐘），同時交叉配血，輸注紅細胞懸液（目標Hb＞70g/L）及血漿（維持凝血功能）；3.監(jiān)測指標：每15分鐘測血壓、心率、尿量（留置導尿，目標尿量＞0.5ml/(kg·h)），動態(tài)復查血紅蛋白（每30分鐘）；4.診斷性腹腔穿刺：右下腹麥氏點穿刺，抽出不凝血（確認腹腔內出血）；5.影像學檢查：若生命體征穩(wěn)定，行腹部增強CT明確肝損傷程度（AAST分級：Ⅰ級包膜下血腫，Ⅱ級裂傷深度＜3cm，Ⅲ級裂傷深度＞3cm，Ⅳ級肝葉離斷，Ⅴ級肝門損傷）。手術指征：-血流動力學不穩(wěn)定（補液后血壓仍＜90mmHg）；-腹腔內出血持續(xù)（4小時內輸血量＞4U）；-肝損傷≥Ⅲ級（裂傷深度＞3cm）或合并膽道損傷（腹腔穿刺液膽紅素升高）；-懷疑空腔臟器破裂（腹膜炎體征進行性加重）。手術方式：-開腹探查：控制出血（指壓肝門阻斷肝血流，每次≤20分鐘），清除積血及失活肝組織；-縫合修補：表淺裂傷用可吸收線“8”字縫合，深大裂傷需填塞明膠海綿或生物膠；-肝動脈結扎：無法控制的動脈性出血（結扎肝固有動脈，保留門靜脈血供）；-肝部分切除：毀損嚴重的肝葉（僅適用于局限性損傷）；-術后處理：放置腹腔引流管（觀察引流液量及性質），監(jiān)測肝功能（ALT、AST、膽紅素），預防感染（三代頭孢+抗厭氧菌藥物）。注意事項：-避免盲目使用止血藥（可能加重血栓風險）；-合并顱腦損傷時需控制補液量（防腦水腫），優(yōu)先輸注膠體液；-術后早期活動（防深靜脈血栓），肝功能恢復前避免使用肝毒性藥物。八、新生兒窒息復蘇操作考核題新生兒出生后1分鐘，Apgar評分：心率80次/分，呼吸弱，肌張力松弛，喉反射無，皮膚青紫。問題：請按新生兒復蘇流程（2020版）進行處理，簡述每一步的具體操作。答案：復蘇流程（按照“ABCDE”步驟）：1.快速評估（出生后10秒內）：足月嗎？有呼吸或哭聲嗎？肌張力好嗎？（該患兒為足月，但無有效呼吸，肌張力差，需進入復蘇）。2.A（開放氣道）：-體位：頭輕度仰伸（“鼻吸氣位”），肩下墊2-3cm小枕；-清理呼吸道：先吸口腔（后鼻腔），負壓＜100mmHg（避免損傷黏膜），吸引時間＜10秒；3.B（正壓通氣）：-該患兒心率80次/分（＜100次/分），需正壓通氣：使用T-組合復蘇器（或氣囊面罩），氧濃度21%-30%（足月兒初始用空氣，早產兒可予30%-40%氧）；-通氣參數：頻率40-60次/分，壓力20-25cmH?O（首次可用30-40cmH?O），見胸廓抬起（觀察胃區(qū)無過度脹氣）；-30秒后評估心率：若心率＞100次/分，繼續(xù)觀察；若心率60-100次/分，繼續(xù)正壓通氣；若心率＜60次/分，進入下一步。4.C（胸外按壓）：-按壓指征：正壓通氣30秒后心率仍＜60次/分；-按壓方法：雙拇指法（雙手環(huán)繞胸廓，雙拇指重疊置于胸骨下1/3處），按壓深度為胸廓前后徑的1/3（約2cm），頻率120次/分（按壓:通氣=3:1，即90次按壓+30次通氣/分鐘）；-30秒后評估心率：若＞60次/分，停止按壓，繼續(xù)正壓通氣；若仍＜60次/分，進入藥物治療。5.D（藥物治療）：-腎上腺素：1:10000溶液，0.1-0.3ml/kg（0.01-0.03mg/kg），經臍靜脈或氣管導管給藥（氣管給藥劑量加倍）；-擴容：若考慮失血（蒼白、毛細血管再充盈時間＞3秒），給予生理鹽水10ml/kg（10-20分鐘內靜滴）；-納洛酮：僅用于母親產前4小時內使用過阿片類藥物且呼吸抑制者（0.1mg/kg靜注或氣管給藥）。6.E（評估與監(jiān)護）：-復蘇后持續(xù)監(jiān)測：心率、呼吸、血氧飽和度（維持SpO?90%-95%）、血糖（維持＞2.6mmol/L）、體溫（36.5-37.5℃）；-評估神經系統(tǒng)：有無抽搐、肌張力異常，必要時行頭顱B超或MRI（排除缺氧缺血性腦?。?。注意事項：-避免過度通氣（潮氣量過大導致氣胸）；-早產兒需注意保溫（輻射暖臺溫度32-35℃），預防低體溫；-復蘇過程中每步驟操作時間≤30秒，強調團隊協(xié)作（1人負責通氣，1人負責按壓，1人負責藥物）。九、支氣管哮喘急性發(fā)作（重度）急救處理題患者女性，28歲，哮喘病史10年，因“接觸花粉后喘息、氣促2小時”急診入院。查體：端坐呼吸，大汗，說話不成句，雙肺滿布哮鳴音（呼氣末為主），心率135次/分，SpO?88%（吸空氣）。問題：請寫出急救處理方案（包括藥物選擇及使用方法）。答案：急救處理（立即至30分鐘內）：1.氧療：鼻導管或面罩吸氧，目標SpO?93%-95%（避免高濃度氧抑制呼吸驅動）；2.支氣管擴張劑：-短效β?受體激動劑（SABA）：沙丁胺醇霧化吸入（5mg/次，用生理鹽水稀釋至4ml），每20分鐘1次，共3次（或持續(xù)霧化1-2mg/h）；-抗膽堿能藥物：異丙托溴銨0.5mg+沙丁胺醇5mg聯(lián)合霧化（協(xié)同擴張支氣管，減少SABA用量）；3.全身糖皮質激素：甲潑尼龍40-80mg靜注（或潑尼松龍40-50mg口服），療程3-5天（無需逐漸減量）；4.茶堿類藥物：氨茶堿負荷量4-6mg/kg（緩慢靜注＞20分鐘），后維持量0.3-0.9mg/(kg·h)（需監(jiān)測血藥濃度，避免中毒）；5.評估病情：若經上述治療無緩解（仍端坐呼吸、說話單字、PaCO?≥45mmHg），立即準備機械通氣（無創(chuàng)通氣首選，模式為BiPAP，參數：IPAP12-20cmH?O，EPAP4-8cmH?O；若無創(chuàng)失敗或意識障礙，行氣管插管有創(chuàng)通氣）。后續(xù)治療（30分鐘后）：-糾正電解質紊亂：監(jiān)測血鉀（β?受體激動劑可能導致低鉀），必要時補鉀；-控制感染：若合并發(fā)熱、膿痰，完善痰培養(yǎng)，經驗性使用抗生素（如阿奇霉素0.5gqd）；-哮喘教育：避免接觸變應原（花粉、塵螨），出院后規(guī)范使用吸入性糖皮質激素（如布地奈德200μgbid）+長效β?受體激動劑（如福莫特羅4.5μgbid），定期