2025年中西醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師《專業(yè)實(shí)踐能力》試題及答案一、案例分析題（共5題，每題20分）（一）患者張某，男，68歲，退休工人。主因“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重伴喘息3天”就診?；颊?5年前因長(zhǎng)期吸煙（日均20支×40年）出現(xiàn)冬季咳嗽、咳白色黏痰，每年持續(xù)3個(gè)月以上，未系統(tǒng)治療。3天前受涼后咳嗽加劇，痰轉(zhuǎn)黃稠，量多難咯，喘息氣促，動(dòng)則尤甚，伴發(fā)熱（體溫38.2℃），口干口苦，納差，眠欠安，大便干，2日未行。查體：T38.1℃，P102次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，雙肺底可聞及濕啰音及散在哮鳴音，心率102次/分，律齊，未聞及雜音。舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.8×10?/L，N%85%；胸片示雙肺透亮度增高，肺紋理增粗紊亂；動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?68mmHg，PaCO?52mmHg。問(wèn)題：1.中醫(yī)辨證為何證型？請(qǐng)簡(jiǎn)述辨證依據(jù)。2.提出中醫(yī)治法及代表方劑，需列出2味主要加減藥物。3.西醫(yī)初步診斷及診斷依據(jù)。4.請(qǐng)寫出該患者的西醫(yī)處理原則（至少4項(xiàng)）。答案：1.中醫(yī)辨證：痰熱壅肺證。辨證依據(jù)：患者久咳傷肺，復(fù)感外邪化熱，煉液為痰，痰熱壅阻于肺，肺失宣降，故咳嗽、痰黃稠難咯；痰熱阻肺，氣道不利則喘息氣促；熱邪內(nèi)盛則發(fā)熱、口干口苦；熱傷津液則大便干；舌暗紅（痰瘀互結(jié)）、苔黃膩（痰熱）、脈滑數(shù)（痰熱）均為痰熱壅肺之征。2.治法：清熱化痰，宣肺平喘。代表方劑：桑白皮湯加減。加減藥物：痰黃如膿加魚腥草30g、金蕎麥15g（增強(qiáng)清熱解毒）；大便秘結(jié)加瓜蔞仁12g、大黃6g（通腑泄熱）。3.西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；Ⅱ型呼吸衰竭。診斷依據(jù)：①長(zhǎng)期吸煙史，慢性咳嗽咳痰≥3個(gè)月/年×2年以上；②急性加重表現(xiàn)（咳嗽、痰量/性質(zhì)改變、喘息、發(fā)熱）；③體征（桶狀胸、過(guò)清音、濕啰音及哮鳴音）；④血常規(guī)提示細(xì)菌感染（WBC、N%升高）；⑤胸片符合COPD表現(xiàn)；⑥血?dú)夥治鍪綪aO?＜60mmHg且PaCO?＞50mmHg，符合Ⅱ型呼衰。4.西醫(yī)處理原則：①抗感染治療（根據(jù)痰培養(yǎng)/經(jīng)驗(yàn)選用三代頭孢或呼吸喹諾酮類）；②支氣管擴(kuò)張劑（短效β?受體激動(dòng)劑+抗膽堿能藥物霧化吸入，如沙丁胺醇+異丙托溴銨）；③控制性氧療（低流量吸氧，維持SpO?88%-92%）；④祛痰治療（氨溴索或N-乙酰半胱氨酸）；⑤必要時(shí)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（改善通氣，糾正呼衰）。（二）患者李某，女，52歲，教師。主訴“間斷心前區(qū)悶痛2年，加重3天”。患者2年前因情緒激動(dòng)后出現(xiàn)胸骨后壓榨樣悶痛，持續(xù)5分鐘，休息后緩解，未系統(tǒng)診治。近3天因備課勞累，每日發(fā)作2-3次，每次持續(xù)8-10分鐘，含服硝酸甘油2-3分鐘緩解，伴心悸、乏力、自汗，神疲懶言，舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)弱。既往有高血壓病史5年（最高155/95mmHg），未規(guī)律服藥；否認(rèn)糖尿病史。查體：BP145/90mmHg，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，T波低平。心肌酶譜：CK-MB18U/L（正常0-25），肌鈣蛋白I0.03ng/mL（正常＜0.04）。問(wèn)題：1.中醫(yī)辨證為何證型？請(qǐng)簡(jiǎn)述核心病機(jī)。2.寫出中醫(yī)治法及經(jīng)典方劑，需說(shuō)明方中君藥及配伍意義。3.西醫(yī)初步診斷及危險(xiǎn)分層依據(jù)。4.請(qǐng)列出該患者需完善的3項(xiàng)關(guān)鍵檢查及理由。答案：1.中醫(yī)辨證：心氣不足，心血瘀阻證。核心病機(jī)：勞倦傷氣，心氣虧虛，無(wú)力推動(dòng)血行，心脈瘀阻，不通則痛。2.治法：益氣活血，通脈止痛。經(jīng)典方劑：保元湯合血府逐瘀湯加減。保元湯中黃芪為君藥（大補(bǔ)元?dú)?，氣旺則血行），配伍人參（助黃芪益氣）、肉桂（溫通心陽(yáng)）；血府逐瘀湯中桃仁、紅花為君藥（活血化瘀通脈），配伍當(dāng)歸、川芎（養(yǎng)血活血），桔梗、枳殼（調(diào)暢氣機(jī)，氣行則血行）。3.西醫(yī)診斷：穩(wěn)定性心絞痛（勞力型）；高血壓病2級(jí)（中危）。危險(xiǎn)分層依據(jù)：①心絞痛發(fā)作頻率增加（近3天發(fā)作次數(shù)增多），但未達(dá)靜息痛或持續(xù)＞20分鐘（非急性冠脈綜合征）；②心電圖提示下壁心肌缺血（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST-T改變）；③心肌酶及肌鈣蛋白陰性（排除心梗）；④高血壓病史5年，收縮壓145mmHg（2級(jí)），無(wú)糖尿病、靶器官損害（暫中危）。4.關(guān)鍵檢查：①冠狀動(dòng)脈造影（明確冠脈狹窄部位及程度，指導(dǎo)血運(yùn)重建）；②24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（監(jiān)測(cè)缺血發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及心律失常）；③超聲心動(dòng)圖（評(píng)估心功能及室壁運(yùn)動(dòng)，排除結(jié)構(gòu)性心臟?。＃ㄈ┗颊咄跄?，男，45歲，廚師。主因“胃脘脹痛反復(fù)發(fā)作3年，加重1周”就診?；颊?年前因飲食不節(jié)（常食辛辣、飲酒）出現(xiàn)胃脘脹痛，餐后明顯，伴反酸、噯氣，間斷服用“胃藥”（具體不詳）可緩解。1周前因聚餐飲酒后癥狀加重，胃脘灼痛，痛勢(shì)急迫，嘈雜泛酸，口干口苦，大便秘結(jié)，小便短黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。胃鏡：胃竇黏膜充血水腫，散在糜爛灶，幽門螺桿菌（Hp）檢測(cè)（+）?？焖倌蛩孛冈囼?yàn)（+）。問(wèn)題：1.中醫(yī)辨證為何證型？請(qǐng)結(jié)合胃鏡表現(xiàn)分析病機(jī)。2.提出中醫(yī)治法及代表方劑，需說(shuō)明方中針對(duì)“糜爛”的2味藥物。3.西醫(yī)診斷及Hp根除治療方案（需具體藥物、劑量、療程）。4.請(qǐng)列出該患者的3項(xiàng)健康指導(dǎo)要點(diǎn)。答案：1.中醫(yī)辨證：肝胃郁熱證。病機(jī)分析：患者長(zhǎng)期飲食不節(jié)（辛辣、飲酒）損傷脾胃，釀生濕熱；胃失和降，氣機(jī)阻滯則胃脘脹痛；熱邪犯胃，胃絡(luò)受損（胃鏡示黏膜充血、糜爛），故痛勢(shì)急迫、灼痛；濕熱內(nèi)蘊(yùn)則口干口苦、大便秘結(jié)；舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)均為濕熱內(nèi)盛之象。2.治法：疏肝泄熱，和胃止痛。代表方劑：化肝煎合左金丸加減。針對(duì)“糜爛”可選白及15g（收斂止血，生肌護(hù)膜）、煅瓦楞子20g（制酸止痛，促進(jìn)黏膜修復(fù)）。3.西醫(yī)診斷：慢性非萎縮性胃炎（活動(dòng)期）；幽門螺桿菌感染。Hp根除方案（鉍劑四聯(lián)療法）：艾司奧美拉唑20mgbid（餐前30分鐘）+枸櫞酸鉍鉀220mgbid（餐前30分鐘）+阿莫西林1000mgbid（餐后）+克拉霉素500mgbid（餐后），療程14天。4.健康指導(dǎo)：①飲食調(diào)護(hù)：避免辛辣、飲酒、濃茶咖啡，規(guī)律進(jìn)餐，少食多餐；②情志調(diào)節(jié)：保持情緒舒暢，避免焦慮、憤怒（肝胃相關(guān)）；③用藥規(guī)范：按療程完成Hp根除治療，避免自行停藥；④定期復(fù)查：治療結(jié)束4周后復(fù)查Hp（尿素呼氣試驗(yàn)），若仍陽(yáng)性需調(diào)整方案。（四）患者趙某，女，60歲，退休干部。主因“多飲、多食、多尿伴體重下降6月，加重1周”就診。患者6月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口渴多飲（日飲水量約3500ml），易饑多食（每日5-6餐），尿量增多（與飲水量相當(dāng)），體重3月內(nèi)下降8kg，未重視。1周前因外出旅游飲食不規(guī)律，上述癥狀加重，伴乏力、手足麻木、視物模糊，大便干，2-3日一行。查體：BMI23.5kg/m2，BP138/85mmHg，雙肺呼吸音清，心率76次/分，律齊。雙下肢無(wú)水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，針刺痛覺(jué)稍減退。舌暗紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖18.5mmol/L，HbA1c8.9%；尿常規(guī)：尿糖（+++），尿酮體（-）；血肌酐78μmol/L，尿素氮5.6mmol/L；神經(jīng)傳導(dǎo)速度：雙側(cè)腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。問(wèn)題：1.中醫(yī)辨證為何證型？請(qǐng)結(jié)合“手足麻木”分析病機(jī)。2.寫出中醫(yī)治法及代表方劑，需列出2味針對(duì)“視物模糊”的加減藥物。3.西醫(yī)診斷及分期（需包含并發(fā)癥）。4.請(qǐng)制定該患者的西醫(yī)綜合治療方案（至少4項(xiàng)）。答案：1.中醫(yī)辨證：氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻證。病機(jī)分析：消渴日久，燥熱傷陰耗氣，氣陰兩虛，不能濡養(yǎng)四肢則手足麻木；陰虛內(nèi)熱則多飲、多食、尿多；氣陰不足則乏力；陰虛目絡(luò)失養(yǎng)則視物模糊；舌暗紅（血瘀）、脈細(xì)數(shù)（陰虛）為辨證要點(diǎn)。2.治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。代表方劑：生脈散合玉女煎加減。針對(duì)“視物模糊”可加枸杞子15g（滋補(bǔ)肝腎明目）、菊花12g（清肝明目）。3.西醫(yī)診斷：2型糖尿病（氣陰兩虛證）；糖尿病周圍神經(jīng)病變（臨床期）；糖尿病視網(wǎng)膜病變（待明確分期）。依據(jù)：①典型“三多一少”癥狀+隨機(jī)血糖＞11.1mmol/L（或空腹＞7.0mmol/L）；②HbA1c8.9%（反映近3月血糖控制差）；③神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢（周圍神經(jīng)病變）；④視物模糊提示可能合并視網(wǎng)膜病變（需眼底檢查確認(rèn)）。4.綜合治療方案：①醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療：控制總熱量（每日1800-2000kcal），碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)15%，脂肪25%-30%；②運(yùn)動(dòng)治療：餐后30分鐘進(jìn)行中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走），每周≥150分鐘；③藥物治療：首選二甲雙胍（0.5gtid，餐中服），若血糖控制不佳加用DPP-4抑制劑（如西格列汀100mgqd）；④并發(fā)癥管理：甲鈷胺0.5mgtid（營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)），羥苯磺酸鈣0.5gtid（改善微循環(huán)）；⑤血糖監(jiān)測(cè)：空腹+餐后2小時(shí)+睡前血糖，每周2-3天；⑥教育：掌握胰島素注射（備用）、低血糖識(shí)別及處理。（五）患者陳某，男，58歲，農(nóng)民。主因“左側(cè)肢體活動(dòng)不利2月，加重伴言語(yǔ)謇澀3天”就診?；颊?月前晨起突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力（上肢不能持物，下肢行走需攙扶），伴口角歪斜，無(wú)昏迷，于外院診斷為“腦梗死”（右側(cè)基底節(jié)區(qū)），經(jīng)治療后左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至3級(jí)（Lovett分級(jí)）。3天前因情緒激動(dòng)后癥狀加重，左上肢肌力降至2級(jí)，左下肢肌力2+級(jí)，言語(yǔ)謇澀，伴頭痛頭暈，面紅目赤，口苦咽干，便秘尿黃，舌紅絳，苔黃燥，脈弦數(shù)。查體：BP165/100mmHg，意識(shí)清，不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌張力增高，腱反射活躍，左側(cè)巴氏征（+）。頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性梗死灶，未見(jiàn)出血。問(wèn)題：1.中醫(yī)辨證為何證型？請(qǐng)分析“肌張力增高、腱反射活躍”的中醫(yī)病機(jī)。2.提出中醫(yī)治法及代表方劑，需說(shuō)明方中針對(duì)“言語(yǔ)謇澀”的藥物配伍。3.西醫(yī)診斷及急性期處理原則（與2月前比較需注意的關(guān)鍵點(diǎn)）。4.請(qǐng)列出該患者的3項(xiàng)康復(fù)治療措施。答案：1.中醫(yī)辨證：肝陽(yáng)上亢，風(fēng)痰阻絡(luò)證（加重期）。病機(jī)分析：患者腦梗死后正氣未復(fù)，復(fù)因情緒激動(dòng)引動(dòng)肝陽(yáng)，陽(yáng)亢化風(fēng)，夾痰上擾清竅，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，筋脈失養(yǎng)則肢體活動(dòng)不利；肝陽(yáng)亢盛，熱盛傷津，筋脈失潤(rùn)則肌張力增高、腱反射活躍（屬“筋急”范疇）。2.治法：平肝潛陽(yáng)，息風(fēng)通絡(luò)。代表方劑：天麻鉤藤飲加減。針對(duì)“言語(yǔ)謇澀”，加石菖蒲12g（開(kāi)竅化痰）、郁金10g（行氣解郁開(kāi)竅），二藥配伍增強(qiáng)化痰開(kāi)竅、改善言語(yǔ)功能。3.西醫(yī)診斷：腦梗死恢復(fù)期（進(jìn)展性卒中）；高血壓病3級(jí)（極高危）。急性期處理關(guān)鍵點(diǎn)（與2月前比較）：①嚴(yán)格控制血壓（目標(biāo)140/90mmHg以下，避免過(guò)低影響腦灌注）；②抗血小板治療（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd，雙抗3周）；③神經(jīng)保護(hù)（丁苯酞軟膠囊0.2gtid）；④評(píng)估進(jìn)展原因（復(fù)查頭顱MRI+MRA，排除再發(fā)梗死或血管狹窄加重）。4.康復(fù)治療措施：①運(yùn)動(dòng)療法：Bobath技術(shù)（抑制異常肌張力）+Brunnstrom分期訓(xùn)練（從聯(lián)合反應(yīng)到分離運(yùn)動(dòng)）；②言語(yǔ)訓(xùn)練：針對(duì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)進(jìn)行口語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練（單詞-短句-對(duì)話）；③作業(yè)治療：上肢功能訓(xùn)練（抓握、釋放物品）結(jié)合日常生活能力（ADL）訓(xùn)練（如穿衣、進(jìn)食）。二、簡(jiǎn)答題（共2題，每題10分）（一）簡(jiǎn)述慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療原則。答案：慢性心衰治療需遵循“標(biāo)本兼治、分期論治”原則。①西醫(yī)基礎(chǔ)治療：病因治療（控制高血壓、糾正心律失常）；藥物治療（利尿劑如呋塞米+RAAS抑制劑如沙庫(kù)巴曲纈沙坦+β受體阻滯劑如美托洛爾+洋地黃類如地高辛）；器械治療（CRT/ICD）。②中醫(yī)辨證治療：急性期（急性加重期）以“標(biāo)實(shí)”為主，治以瀉肺利水（葶藶大棗瀉肺湯）、溫陽(yáng)利水（真武湯）；慢性穩(wěn)定期以“本虛”為主，分證論治：氣虛血瘀證（保元湯合血府逐瘀湯）、氣陰兩虛證（生脈散合人參養(yǎng)榮湯）、陽(yáng)虛水泛證（真武湯合五苓散）、心腎陽(yáng)虛證（參附湯合右歸丸）。③中西醫(yī)協(xié)同：中藥可減輕利尿劑所致電解質(zhì)紊亂（如茯苓、澤瀉利水不傷正），β受體阻滯劑合用益氣養(yǎng)陰藥（如生脈飲）可緩解乏力；西醫(yī)改善血流動(dòng)力學(xué)為中醫(yī)扶正固本創(chuàng)造條件。（二）簡(jiǎn)述中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)與中臟腑的鑒別要點(diǎn)及中經(jīng)絡(luò)的常見(jiàn)證型。答案：鑒別要點(diǎn)：①意識(shí)狀態(tài)：中經(jīng)絡(luò)無(wú)意識(shí)障礙（神清），中臟腑有神志昏迷（嗜睡、昏睡或昏憒）；②病位深淺：中經(jīng)絡(luò)病在經(jīng)絡(luò)（未及臟腑），中臟腑病及臟腑（痰火閉竅或元?dú)鈹∶摚虎鄄∏檩p重：中經(jīng)絡(luò)較輕（僅見(jiàn)半身不遂、言語(yǔ)不利），中臟腑較重（常伴二便失禁、肢體松懈或強(qiáng)直）。中經(jīng)絡(luò)常見(jiàn)證型：①風(fēng)痰瘀阻證（肢體麻木、口舌歪斜、苔膩脈滑）；②風(fēng)陽(yáng)上擾證（頭痛眩暈、面紅目赤、脈弦數(shù)）；③陰虛風(fēng)動(dòng)證（手足心熱、舌紅少苔、脈細(xì)