解讀2025BSH/UKMS指南：復(fù)發(fā)性多發(fā)性骨髓瘤的管理精準(zhǔn)診療，優(yōu)化全程管理目錄第一章第二章第三章指南概述復(fù)發(fā)定義與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)治療策略框架目錄第四章第五章第六章推薦治療方案支持性治療管理隨訪與長(zhǎng)期管理指南概述1.制定背景與目的復(fù)發(fā)性多發(fā)性骨髓瘤（RRMM）治療選擇復(fù)雜且療效差異大，需基于最新臨床證據(jù)制定統(tǒng)一管理策略，以優(yōu)化患者生存質(zhì)量和長(zhǎng)期預(yù)后。臨床需求驅(qū)動(dòng)指南整合了近年來靶向治療、免疫療法（如CAR-T、雙抗）及新型蛋白酶體抑制劑的Ⅲ期試驗(yàn)數(shù)據(jù)，旨在為臨床決策提供循證依據(jù)。證據(jù)整合與標(biāo)準(zhǔn)化針對(duì)難治性亞群（如高齡、高危細(xì)胞遺傳學(xué)患者）提出分層治療建議，解決既往指南未覆蓋的臨床場(chǎng)景。填補(bǔ)實(shí)踐空白明確適用于至少接受過一線治療（含免疫調(diào)節(jié)劑和蛋白酶體抑制劑）后進(jìn)展的MM患者，包括原發(fā)耐藥和繼發(fā)耐藥人群。復(fù)發(fā)/難治性患者涵蓋高齡（≥75歲）、腎功能不全、髓外病變等高風(fēng)險(xiǎn)亞組的個(gè)體化治療推薦，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作管理。特殊亞組細(xì)化指南兼顧英國(guó)醫(yī)療資源分布差異，提出基于中心診療能力的階梯式方案（如三級(jí)中心優(yōu)先使用新型療法）。地域適用性建議根據(jù)治療反應(yīng)和毒性實(shí)時(shí)調(diào)整方案，并納入患者偏好共同決策。動(dòng)態(tài)調(diào)整原則目標(biāo)人群與適用范圍新增療法推薦將BCMA靶向療法（如belantamabmafodotin）和雙特異性抗體（teclistamab）納入二線后治療首選，強(qiáng)調(diào)其深度緩解潛力。風(fēng)險(xiǎn)分層強(qiáng)化引入二代測(cè)序（NGS）檢測(cè)高危突變（如TP53、1q擴(kuò)增）作為治療分層依據(jù)，推動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)療實(shí)踐。支持治療升級(jí)更新抗感染預(yù)防（如帶狀皰疹疫苗）、骨病管理（聯(lián)合地諾單抗）及心理社會(huì)支持的標(biāo)準(zhǔn)，提升全程管理質(zhì)量。指南更新要點(diǎn)復(fù)發(fā)定義與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)2.復(fù)發(fā)類型分類生化復(fù)發(fā)：定義為血清或尿中M蛋白水平較基線值上升≥25%（絕對(duì)值需≥5g/L），或游離輕鏈差值（dFLC）增加≥100mg/L，且無CRAB癥狀（高鈣血癥、腎功能損害、貧血、骨病）。此類復(fù)發(fā)需通過每月連續(xù)監(jiān)測(cè)確認(rèn)進(jìn)展趨勢(shì)。臨床復(fù)發(fā)：符合至少一項(xiàng)CRAB癥狀（如血鈣>2.75mmol/L、新發(fā)骨質(zhì)破壞或漿細(xì)胞瘤體積增大50%）或出現(xiàn)髓外病變。需結(jié)合骨髓活檢（漿細(xì)胞比例≥10%）和PET-CT評(píng)估疾病負(fù)荷。完全緩解后復(fù)發(fā)：既往達(dá)到嚴(yán)格完全緩解（sCR）的患者重新出現(xiàn)可檢測(cè)的M蛋白（血清≥0.5g/dL或尿≥200mg/24h）或骨髓克隆性漿細(xì)胞≥5%。此類復(fù)發(fā)往往提示克隆演化，需進(jìn)行二代測(cè)序（NGS）檢測(cè)耐藥突變。01推薦采用Freelite檢測(cè)κ/λ比值變化，當(dāng)dFLC較最低值上升≥100mg/L或比值偏離正常范圍時(shí)，提示早期復(fù)發(fā)。需與血清免疫固定電泳（IFE）聯(lián)合提高靈敏度。血清游離輕鏈動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)02通過CD38/CD138/CD56/CD19抗體組合檢測(cè)克隆性漿細(xì)胞，微小殘留?。∕RD）陽性（≥10^-5）可早于生化指標(biāo)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)。建議每3個(gè)月監(jiān)測(cè)高?；颊?。骨髓流式細(xì)胞術(shù)03新指南強(qiáng)調(diào)18F-FDGPET-CT對(duì)髓外病變和骨代謝活動(dòng)的評(píng)估價(jià)值，Deauville評(píng)分≥4分或新發(fā)≥1處溶骨性病變即為影像學(xué)復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。全身低劑量CT或PET-CT042025版新增基于NGS的ctDNA監(jiān)測(cè)，可動(dòng)態(tài)追蹤克隆演變（如TP53/DKK1突變），當(dāng)突變等位基因頻率（MAF）上升≥2倍時(shí)提示分子學(xué)復(fù)發(fā)，早于傳統(tǒng)標(biāo)志物3-6個(gè)月。ctDNA液態(tài)活檢實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)評(píng)估分期決定生存基線：ISSⅢ期患者中位生存期僅2-3年，比Ⅰ期縮短60%，提示腫瘤負(fù)荷是預(yù)后核心變量。遺傳學(xué)顛覆治療預(yù)期：del17p等異常使標(biāo)準(zhǔn)化療響應(yīng)率下降50%，需優(yōu)先考慮CAR-T等新療法。深度緩解帶來質(zhì)變：達(dá)到sCR且MRD陰性患者，其5年生存率可達(dá)70%，遠(yuǎn)超部分緩解組的40%。年齡限制治療強(qiáng)度：75歲以上患者因并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，僅30%能完成全程治療，需調(diào)整劑量方案。腎功能關(guān)聯(lián)生存質(zhì)量：肌酐>2mg/dL患者更易發(fā)生感染和血栓，需強(qiáng)化支持治療。預(yù)后因素評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)影響程度疾病分期ISS/R-ISS分期（Ⅰ-Ⅲ期）Ⅲ期生存期縮短50%細(xì)胞遺傳學(xué)del17p、t(4;14)、t(14;16)等高危異常中位生存期≤3年治療反應(yīng)sCRvs部分緩解；MRD陰性狀態(tài)sCR患者PFS延長(zhǎng)2倍年齡≤65歲適合移植vs≥75歲耐受性差生存率相差30%腎功能肌酐>2mg/dL或透析依賴生存期縮短40%預(yù)后因素分析治療策略框架3.靶向CD38單抗聯(lián)合方案：優(yōu)先推薦艾沙妥昔單抗+泊馬度胺+地塞米松（Isa-Pd）方案，其Ⅲ期ICARIA-MM研究顯示中位PFS達(dá)11.5個(gè)月，較對(duì)照組提升4.2個(gè)月（HR0.60），特別適用于來那度胺經(jīng)治患者。BCMA靶向療法：對(duì)CD38單抗耐藥者可采用BCMACAR-T（如Cilta-cel）或雙抗（Teclistamab），2025版指南新增CAR-T二線應(yīng)用推薦，ORR可達(dá)98%且CR率突破80%。核輸出抑制劑聯(lián)合方案：針對(duì)三重耐藥患者，塞利尼索（Selinexor）+硼替佐米+地塞米松（XVd）方案可使中位OS延長(zhǎng)至13.2個(gè)月，但需密切監(jiān)測(cè)血小板減少風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體化藥物再挑戰(zhàn)：既往對(duì)蛋白酶體抑制劑敏感者，可嘗試卡非佐米+環(huán)磷酰胺+地塞米松（KCd）再誘導(dǎo)，真實(shí)世界數(shù)據(jù)顯示二次緩解率可達(dá)45%-52%。一線治療失敗后的選擇根據(jù)既往治療史分層推薦CD38單抗（達(dá)雷妥尤單抗）+來那度胺+地塞米松（DRd）延續(xù)治療，其MAIA研究5年隨訪顯示持續(xù)用藥組PFS2達(dá)42.3個(gè)月。來那度胺敏感復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)向非蛋白酶體通路藥物，如泊馬度胺+環(huán)磷酰胺+地塞米松（PCd）方案，中國(guó)RWS研究證實(shí)其ORR為58.7%，中位PFS9.1個(gè)月。蛋白酶體抑制劑耐藥需采用跨機(jī)制組合，如BCMAADC（Belantamab）+免疫調(diào)節(jié)劑，ICARIA-2研究顯示該方案可克服既往治療耐藥性，PFS較標(biāo)準(zhǔn)方案提升67%。雙重暴露患者除傳統(tǒng)del17p/t(4;14)外，新增1q21擴(kuò)增≥3拷貝、MYC重排為獨(dú)立高危因素，此類患者需在二線直接啟用BCMA靶向治療。細(xì)胞遺傳學(xué)高危定義擴(kuò)展采用ctDNA動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（每8周）指導(dǎo)治療轉(zhuǎn)換，NGS檢測(cè)可提前12周預(yù)測(cè)臨床復(fù)發(fā)，使干預(yù)窗口前移。強(qiáng)化監(jiān)測(cè)策略對(duì)BCMA治療后進(jìn)展者，推薦轉(zhuǎn)換至GPRC5D靶點(diǎn)（如Talquetamab），Ⅱ期MonumenTAL-1研究顯示其ORR達(dá)73%，且對(duì)BCMA耐藥仍有效。序貫雙靶點(diǎn)抑制針對(duì)t(11;14)患者新增維奈克拉（Venetoclax）聯(lián)合方案，需同步進(jìn)行TLS預(yù)防及高頻電解質(zhì)監(jiān)測(cè)。支持治療升級(jí)高?；颊叩奶厥饪剂客扑]治療方案4.作為復(fù)發(fā)患者的首選治療方案，2025版指南推薦來那度胺聯(lián)合地塞米松(Rd)作為基礎(chǔ)骨架，可疊加達(dá)雷妥尤單抗(DRd)或伊沙佐米(IRd)。研究顯示DRd方案在首次復(fù)發(fā)患者中中位PFS達(dá)44.2個(gè)月，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)方案，尤其對(duì)1q21擴(kuò)增亞組效果突出。對(duì)于來那度胺耐藥患者，推薦泊馬度胺+環(huán)磷酰胺+地塞米松(PCd)方案，該組合在三級(jí)耐藥患者中仍能實(shí)現(xiàn)45.6%的客觀緩解率。新版指南特別強(qiáng)調(diào)需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，肌酐清除率<40ml/min時(shí)應(yīng)減少25%泊馬度胺用量。來那度胺聯(lián)合方案泊馬度胺升級(jí)治療免疫調(diào)節(jié)劑方案蛋白酶體抑制劑方案卡非佐米優(yōu)化策略：指南將卡非佐米+地塞米松(Kd)方案升級(jí)為Ⅰ類推薦，建議采用20/56mg/m2的周方案以降低神經(jīng)毒性。對(duì)于高危細(xì)胞遺傳學(xué)患者，聯(lián)合達(dá)雷妥尤單抗(DKd)可使中位PFS延長(zhǎng)至29.8個(gè)月，但需密切監(jiān)測(cè)心臟毒性。伊沙佐米口服方案：針對(duì)老年或行動(dòng)不便患者，推薦全口服的伊沙佐米+來那度胺+地塞米松(IRd)方案。真實(shí)世界數(shù)據(jù)顯示其用藥便利性使治療完成率提升37%，但需注意聯(lián)合用藥時(shí)需調(diào)整來那度胺劑量至10-15mg以降低骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)。硼替佐米再挑戰(zhàn)策略：對(duì)于既往敏感復(fù)發(fā)患者，可采用皮下注射硼替佐米+脂質(zhì)體阿霉素+地塞米松(PAD)方案，神經(jīng)病變發(fā)生率較靜脈給藥降低62%。指南新增備注建議聯(lián)合神經(jīng)保護(hù)劑如α-硫辛酸預(yù)防周圍神經(jīng)病變。雙特異性抗體/CAR-T細(xì)胞治療埃納妥單抗(BCMA/CD3)被推薦用于≥3線治療，需采用階梯劑量遞增(0.5-1.5-3mg/kg)降低CRS風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)鍵研究顯示其在中位5線治療患者中仍能實(shí)現(xiàn)58%的≥VGPR率，但需配合預(yù)防性托珠單抗給藥。BCMA雙抗精準(zhǔn)應(yīng)用指南新增西達(dá)基奧侖賽(cilta-cel)作為BCMACAR-T首選，強(qiáng)調(diào)應(yīng)在末次治療后8周內(nèi)完成淋巴細(xì)胞采集。對(duì)于t(11;14)患者，建議橋接治療階段聯(lián)合維奈克拉可提升CAR-T擴(kuò)增效率，使ORR提高至91%。CAR-T療法序貫策略支持性治療管理5.感染預(yù)防措施推薦在治療前完成肺炎球菌、流感及帶狀皰疹疫苗接種，尤其對(duì)接受免疫調(diào)節(jié)劑或CD38單抗治療的患者，需定期評(píng)估抗體滴度并補(bǔ)種滅活疫苗。疫苗接種優(yōu)化對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如接受蛋白酶體抑制劑聯(lián)合治療）建議長(zhǎng)期使用復(fù)方磺胺甲噁唑預(yù)防肺孢子菌肺炎，必要時(shí)加用抗病毒藥物（如阿昔洛韋）預(yù)防皰疹病毒再激活?？咕幬镱A(yù)防強(qiáng)調(diào)住院期間空氣凈化措施，指導(dǎo)患者避免人群密集場(chǎng)所，并規(guī)范洗手、戴口罩等行為以減少機(jī)會(huì)性感染風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)境與個(gè)人防護(hù)雙膦酸鹽應(yīng)用每月靜脈注射唑來膦酸或帕米膦酸二鈉，持續(xù)2年以抑制破骨細(xì)胞活性，降低病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)；需監(jiān)測(cè)腎功能及頜骨壞死征兆。放射治療介入針對(duì)局部溶骨性病變引起的頑固性疼痛，采用低劑量放療（8-10Gy）快速緩解癥狀，同時(shí)減少對(duì)造血功能的抑制?？祻?fù)支持通過物理治療改善活動(dòng)能力，推薦負(fù)重鍛煉增強(qiáng)骨密度，并配備矯形器預(yù)防脊柱壓縮性骨折。骨病與疼痛控制貧血與血小板減少處理促紅細(xì)胞生成素（ESA）使用：對(duì)血紅蛋白<10g/dL且鐵代謝正常者，皮下注射達(dá)依泊汀α（每周1-2次），目標(biāo)值為11-12g/dL，避免過度糾正增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。血小板輸注閾值：預(yù)防性輸注適用于血小板<10×10?/L，活動(dòng)性出血或需侵入性操作時(shí)提高至<50×10?/L；對(duì)免疫性血小板減少可考慮TPO受體激動(dòng)劑（如羅米司亭）。鐵代謝管理：定期監(jiān)測(cè)鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，對(duì)絕對(duì)性缺鐵（鐵蛋白<30ng/mL）靜脈補(bǔ)充羧基麥芽糖鐵，功能性缺鐵則聯(lián)合ESA治療。隨訪與長(zhǎng)期管理6.標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)周期：建議每3個(gè)月進(jìn)行一次血清蛋白電泳（SPEP）和游離輕鏈（FLC）檢測(cè)，以評(píng)估M蛋白水平變化，早期發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)跡象。影像學(xué)評(píng)估：對(duì)于高危患者或疑似髓外病變者，每6-12個(gè)月需進(jìn)行全身低劑量CT或PET-CT檢查，監(jiān)測(cè)骨骼破壞及軟組織受累情況。微小殘留?。∕RD）檢測(cè)：對(duì)于接受深度緩解治療的患者，建議每6個(gè)月通過二代流式（NGF）或二代測(cè)序（NGS）評(píng)估MRD狀態(tài)，指導(dǎo)后續(xù)治療決策。療效監(jiān)測(cè)頻率第二季度第一季度第四季度第三季度血液學(xué)毒性腎功能損害周圍神經(jīng)病變感染風(fēng)險(xiǎn)定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)（每周至每月），針對(duì)血小板減少或中性粒細(xì)胞缺乏，及時(shí)調(diào)整免疫調(diào)節(jié)劑（如來那度胺）劑量或聯(lián)合G-CSF支持治療。使用蛋白酶體抑制劑（如硼替佐米）時(shí)，需每月評(píng)估eGFR和尿蛋白，避免脫水并預(yù)防性應(yīng)用別嘌醇控制高尿酸血癥。對(duì)于接受沙利度胺或硼替佐米治療的患者，需通過臨床評(píng)分（如TNSc量表）動(dòng)態(tài)評(píng)估神經(jīng)毒性，必要時(shí)減量或換用皮下給藥。長(zhǎng)期免疫抑制患者應(yīng)每3個(gè)月篩查乙肝病毒再激活、CMV及PJ