CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南(2025)精準(zhǔn)診療，護(hù)航生命健康目錄第一章第二章第三章概述與背景診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床分期目錄第四章第五章第六章一線治療策略二線及挽救治療支持護(hù)理與隨訪概述與背景1.疾病定義與病理特征小細(xì)胞肺癌(SCLC)屬于高級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，起源于支氣管黏膜的Kulchitsky細(xì)胞，具有顯著的神經(jīng)內(nèi)分泌分化特征，表現(xiàn)為突觸素(Syn)、嗜鉻粒蛋白A(CgA)等標(biāo)志物陽性。神經(jīng)內(nèi)分泌起源腫瘤細(xì)胞呈燕麥樣或梭形，胞質(zhì)稀少，核染色質(zhì)細(xì)膩呈"鹽胡椒"樣，核分裂象活躍(通常>10個/HPF)，壞死區(qū)域廣泛，具有特征性的擠壓偽影。細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點90%以上病例存在TP53和RB1基因共缺失，MYC家族基因擴(kuò)增常見(30%-40%)，表觀遺傳學(xué)改變顯著，表現(xiàn)為整體DNA低甲基化和關(guān)鍵區(qū)域高甲基化。分子病理機(jī)制肺癌是全球癌癥死亡的首要原因：2020年全球肺癌死亡病例達(dá)180萬例，占癌癥總死亡人數(shù)的18%，凸顯其嚴(yán)重威脅。中國肺癌負(fù)擔(dān)沉重：2022年中國新發(fā)肺癌病例106.06萬例，占全國惡性腫瘤發(fā)病的22.0%，死亡病例73.33萬例，占28.5%，顯示肺癌在中國的高發(fā)和高死亡率。早期篩查至關(guān)重要：肺癌5年生存率不足20%，但早期發(fā)現(xiàn)和治療可顯著提高生存率，凸顯低劑量螺旋CT（LDCT）篩查的重要性。吸煙是主要危險因素：85%的肺癌死亡與吸煙直接相關(guān)，控?zé)熣邔档头伟┌l(fā)病率和死亡率具有關(guān)鍵作用。流行病學(xué)數(shù)據(jù)更新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)整合143項III期臨床試驗數(shù)據(jù)(2020-2024)，包括IMpower133、CASPIAN等關(guān)鍵研究，新增24項中國原創(chuàng)研究(如CAPSTONE-1)的本土化證據(jù)。參考NCCN(2025v1)、ESMO(2024)最新推薦，結(jié)合中國醫(yī)療實際對放療劑量(45Gy/30fvs60Gy/30f)、預(yù)防性腦照射(PCI)適應(yīng)癥等做出調(diào)整。經(jīng)過CSCO肺癌專家委員會三輪德爾菲法論證，涵蓋胸外科、放療科、腫瘤內(nèi)科等12個學(xué)科領(lǐng)域，對復(fù)合型SCLC(占5%-10%)診療達(dá)成特殊共識。國際指南協(xié)調(diào)多學(xué)科共識指南制定依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)2.癥狀多樣性需警惕小細(xì)胞肺癌（SCLC）患者常見咳嗽、咯血、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀，但部分患者可能以副腫瘤綜合征（如抗利尿激素異常分泌綜合征）為首發(fā)表現(xiàn)，需結(jié)合全身癥狀綜合評估。高危人群篩查價值長期吸煙史、職業(yè)暴露（如石棉接觸）等高危人群出現(xiàn)不明原因體重下降或聲音嘶啞時，應(yīng)高度懷疑SCLC可能，早期評估可提升診斷效率。快速進(jìn)展性特征SCLC具有倍增時間短、侵襲性強(qiáng)的生物學(xué)特點，臨床評估需關(guān)注癥狀變化速度，為后續(xù)分期的時效性提供依據(jù)。臨床表現(xiàn)評估要點三胸部CT增強(qiáng)掃描作為基線評估的金標(biāo)準(zhǔn)，可清晰顯示肺門/縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血管侵犯情況，薄層掃描（≤1mm層厚）有助于檢出微小病灶。要點一要點二全身PET-CT對發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（尤其是骨、腎上腺）的敏感性顯著優(yōu)于傳統(tǒng)CT，推薦用于廣泛期SCLC的初始分期及療效評估，SUVmax值可輔助鑒別復(fù)合型SCLC。腦部MRI增強(qiáng)無論分期均需常規(guī)進(jìn)行，彌散加權(quán)成像（DWI）對早期腦轉(zhuǎn)移檢出率較CT提高30%以上，是放療靶區(qū)勾畫的關(guān)鍵依據(jù)。要點三影像學(xué)檢查方法標(biāo)本獲取技術(shù)支氣管鏡活檢：對中央型SCLC診斷陽性率達(dá)85%-90%，聯(lián)合超聲引導(dǎo)（EBUS-TBNA）可同步完成縱隔淋巴結(jié)分期，減少有創(chuàng)縱隔鏡檢查需求。經(jīng)皮肺穿刺活檢：適用于外周型病灶（直徑≥1cm），需采用19G以上粗針確保組織量，同時進(jìn)行細(xì)胞塊制備以保留分子檢測樣本。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)形態(tài)學(xué)與免疫組化組合：典型SCLC表現(xiàn)為小圓形/梭形細(xì)胞、染色質(zhì)細(xì)膩，需聯(lián)合CD56、Syn、CgA等神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物（至少2項陽性）及Ki-67指數(shù)（通常＞80%）確診。分子病理補充檢測：對復(fù)合型SCLC或疑難病例，應(yīng)增加TP53/RB1基因缺失檢測，必要時行NGSpanel排除可靶向治療的共存驅(qū)動突變。病理確診流程臨床分期3.TNM分期系統(tǒng)應(yīng)用T（原發(fā)腫瘤）評估：通過影像學(xué)（CT/PET-CT）精確測量腫瘤大小、位置及侵犯范圍，區(qū)分T1-T4分期，指導(dǎo)手術(shù)可行性評估。N（區(qū)域淋巴結(jié)）評估：結(jié)合縱隔鏡/EBUS活檢確認(rèn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N0-N3），明確N分期對放療靶區(qū)設(shè)計及預(yù)后判斷至關(guān)重要。M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）篩查：全身骨掃描、腦MRI等排查轉(zhuǎn)移灶（M0/M1），區(qū)分局限期（LD）與廣泛期（ED），決定系統(tǒng)治療方案選擇。分期評估工具包括胸部CT、腦部MRI或增強(qiáng)CT、全身PET-CT等，用于評估腫瘤原發(fā)灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。影像學(xué)檢查通過支氣管鏡活檢、經(jīng)皮肺穿刺活檢或縱隔鏡檢查獲取組織樣本，明確病理類型及分子特征。病理學(xué)檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物（如NSE、ProGRP）等，輔助評估患者整體狀況及疾病進(jìn)展程度。實驗室檢查局限期（LS-SCLC）：推薦采用同步放化療方案，優(yōu)先選擇依托泊苷聯(lián)合鉑類藥物，并考慮后續(xù)預(yù)防性腦照射（PCI）。02廣泛期（ES-SCLC）：以全身化療為主，推薦使用免疫檢查點抑制劑聯(lián)合化療方案，如阿替利珠單抗或度伐利尤單抗聯(lián)合依托泊苷和卡鉑。03復(fù)發(fā)/難治性SCLC：根據(jù)復(fù)發(fā)時間選擇二線治療，6個月內(nèi)復(fù)發(fā)考慮拓?fù)涮婵祷蚺R床試驗，6個月以上可重新使用一線方案。01分期導(dǎo)向治療決策一線治療策略4.同步放化療優(yōu)先：推薦采用依托泊苷聯(lián)合鉑類化療方案，同時進(jìn)行胸部放療，以提高局部控制率和生存率。早期介入放療：應(yīng)在化療的第1-2個周期內(nèi)開始放療，以最大限度發(fā)揮協(xié)同作用，降低腫瘤負(fù)荷。預(yù)防性腦照射（PCI）：對于治療反應(yīng)良好的患者，建議在完成放化療后行PCI，以降低腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險并延長生存期。010203局限期治療原則免疫聯(lián)合化療推薦PD-1/PD-L1抑制劑（如阿替利珠單抗或度伐利尤單抗）聯(lián)合鉑類（卡鉑/順鉑）+依托泊苷作為首選方案，顯著延長生存期。拓?fù)涮婵堤娲桨笇τ诓荒褪軜?biāo)準(zhǔn)化療的患者，可采用拓?fù)涮婵祮嗡幓蚵?lián)合方案，需密切監(jiān)測骨髓抑制等不良反應(yīng)。個體化劑量調(diào)整根據(jù)患者體能狀態(tài)（PS評分）及器官功能（如肝腎功能）動態(tài)調(diào)整化療藥物劑量，平衡療效與安全性。010203廣泛期治療方案化療與放療聯(lián)合應(yīng)用對于局限期小細(xì)胞肺癌（LS-SCLC），推薦采用依托泊苷聯(lián)合鉑類化療與胸部放療同步進(jìn)行，以提高局部控制率和生存率。同步放化療對于部分不適合同步治療的患者，可采用化療2-4周期后再行放療的序貫?zāi)Ｊ?，以降低治療毒性。序貫放化療推薦采用45Gy/30次（每日2次）或60-70Gy/30-35次（每日1次）的放療方案，需根據(jù)患者耐受性和腫瘤范圍個體化調(diào)整。放療劑量與分割二線及挽救治療5.定義為一線治療結(jié)束后超過90天出現(xiàn)疾病進(jìn)展，此類患者對鉑類藥物仍可能保持較高敏感性。耐藥復(fù)發(fā)一線治療期間或結(jié)束后90天內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)展，提示腫瘤對鉑類藥物原發(fā)性耐藥，需考慮非鉑類方案。局部復(fù)發(fā)與廣泛轉(zhuǎn)移需通過影像學(xué)評估區(qū)分局部病灶（適合局部治療）與多器官轉(zhuǎn)移（需系統(tǒng)治療），指導(dǎo)個體化策略制定。敏感復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)模式識別PARP抑制劑針對存在同源重組修復(fù)缺陷（HRD）的病例，奧拉帕利等藥物可聯(lián)合化療提升無進(jìn)展生存期（PFS）。PD-1/PD-L1抑制劑對于鉑類化療后進(jìn)展的患者，帕博利珠單抗或阿替利珠單抗可作為二線選擇，需結(jié)合PD-L1表達(dá)水平評估療效。DLL3靶向療法如Tarlatamab（雙特異性抗體）適用于DLL3高表達(dá)的廣泛期小細(xì)胞肺癌，需通過免疫組化確認(rèn)生物標(biāo)志物狀態(tài)。靶向與免疫治療選項根據(jù)試驗方案要求，評估患者的體能狀態(tài)、既往治療史、腫瘤特征等，確保符合入組標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格篩選受試者充分知情同意規(guī)范隨訪與數(shù)據(jù)記錄向患者詳細(xì)解釋試驗?zāi)康摹撛陲L(fēng)險與獲益、替代治療方案等，簽署書面知情同意書。按照GCP原則進(jìn)行定期隨訪，準(zhǔn)確記錄療效、不良反應(yīng)等數(shù)據(jù)，確保試驗質(zhì)量。臨床試驗參與指南支持護(hù)理與隨訪6.針對化療或放療引起的惡心嘔吐，按風(fēng)險分級使用5-HT3受體拮抗劑、NK-1受體拮抗劑或糖皮質(zhì)激素進(jìn)行預(yù)防性治療。惡心嘔吐防治根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度，采用氧療、支氣管擴(kuò)張劑或阿片類藥物緩解呼吸困難，必要時考慮姑息性放療。呼吸困難控制遵循WHO三階梯止痛原則，結(jié)合非甾體抗炎藥、弱阿片類藥物或強(qiáng)阿片類藥物，定期評估疼痛程度并調(diào)整方案。疼痛管理癥狀管理策略腫瘤標(biāo)志物檢測定期檢測NSE、ProGRP等腫瘤標(biāo)志物水平，輔助評估疾病進(jìn)展和治療效果。神經(jīng)系統(tǒng)評估對于接受過腦部放療的患者，需定期進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查和腦部MRI，以監(jiān)測放射性腦損傷或腦轉(zhuǎn)移情況。定期影像學(xué)檢查建議每3-6個月進(jìn)行一次胸部CT檢查，以監(jiān)測腫瘤復(fù)