演講人：日期:呼吸內(nèi)科支氣管哮喘急性發(fā)作管理方案CATALOGUE目錄01發(fā)作概述02診斷與評(píng)估03急性期治療方案04藥物治療細(xì)節(jié)05監(jiān)測(cè)與隨訪管理06預(yù)防與教育01發(fā)作概述定義與病理機(jī)制氣道慢性炎癥性疾病支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等）及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，表現(xiàn)為可逆性氣流受限和氣道高反應(yīng)性。急性發(fā)作病理生理急性發(fā)作時(shí)，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)加劇，氣道平滑肌痙攣、黏膜水腫、黏液分泌增多，導(dǎo)致氣道狹窄、通氣功能障礙，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)呼吸衰竭。神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡迷走神經(jīng)張力增高及β2腎上腺素能受體功能低下，進(jìn)一步加重支氣管收縮，形成惡性循環(huán)。氣道重塑機(jī)制長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致基底膜增厚、平滑肌增生等結(jié)構(gòu)改變，最終進(jìn)展為不可逆性氣道阻塞。全球疾病負(fù)擔(dān)全球約3.58億患者，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，尤其在工業(yè)化國(guó)家，可能與環(huán)境污染、生活方式改變相關(guān)。年齡與性別差異兒童發(fā)病率高于成人（男童多見(jiàn)），成人后女性患病率反超男性，可能與激素水平變化有關(guān)。地域分布特點(diǎn)發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率高于發(fā)展中國(guó)家，但發(fā)展中國(guó)家死亡率更高，與醫(yī)療資源差異顯著相關(guān)。社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響哮喘導(dǎo)致年均缺勤/缺課天數(shù)達(dá)14-21天，全球每年直接醫(yī)療費(fèi)用超300億美元，構(gòu)成重大公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。流行病學(xué)特征常見(jiàn)誘因識(shí)別過(guò)敏原暴露塵螨、花粉、寵物皮屑等吸入性過(guò)敏原可觸發(fā)IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致速發(fā)型支氣管痙攣。呼吸道感染病毒（如鼻病毒、RSV）和細(xì)菌感染通過(guò)損傷氣道上皮、激活TLR通路加重炎癥反應(yīng)，占急性發(fā)作誘因的80%以上。環(huán)境刺激物冷空氣、PM2.5、二氧化硫等污染物可直接刺激氣道黏膜，誘發(fā)神經(jīng)源性炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)。藥物與運(yùn)動(dòng)因素阿司匹林等NSAIDs藥物可誘發(fā)阿司匹林哮喘，運(yùn)動(dòng)過(guò)度導(dǎo)致氣道水分丟失、滲透壓變化引發(fā)支氣管收縮。02診斷與評(píng)估臨床癥狀判斷患者表現(xiàn)為突發(fā)性喘息、氣促、胸悶和咳嗽，尤其在夜間或凌晨加重，部分患者可聞及呼氣相哮鳴音，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸窘迫、輔助呼吸肌參與及發(fā)紺。典型癥狀識(shí)別病史采集要點(diǎn)體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)需詳細(xì)詢問(wèn)既往哮喘發(fā)作頻率、誘因（如過(guò)敏原、感染、運(yùn)動(dòng)等）、用藥史（尤其是支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素使用情況）及急診就診或住院史。重點(diǎn)觀察呼吸頻率（＞30次/分提示重度發(fā)作）、心率（＞120次/分）、血氧飽和度（＜90%需緊急干預(yù)）及意識(shí)狀態(tài)（嗜睡或煩躁提示呼吸衰竭可能）。急性發(fā)作期PEF占預(yù)計(jì)值百分比＜60%或個(gè)人最佳值提示中重度發(fā)作，需結(jié)合臨床評(píng)估；若PEF＜40%且對(duì)初始治療無(wú)反應(yīng)，需考慮重癥哮喘可能。肺功能檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)呼氣峰流速（PEF）測(cè)定FEV1/FVC比值＜0.75支持氣流受限，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)FEV1改善率（吸入支氣管擴(kuò)張劑后增加＞12%且絕對(duì)值＞200ml）可輔助診斷可逆性阻塞。第一秒用力呼氣容積（FEV1）評(píng)估急性發(fā)作期禁用激發(fā)試驗(yàn)，舒張?jiān)囼?yàn)需在病情穩(wěn)定后實(shí)施，主要用于慢性哮喘的鑒別診斷。支氣管激發(fā)/舒張?jiān)囼?yàn)的局限性輕度發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)稍活動(dòng)即氣促，喜坐位，說(shuō)話斷續(xù)，PEF40%-69%預(yù)計(jì)值，血氧飽和度90%-95%，需聯(lián)合吸入激素和口服糖皮質(zhì)激素治療。中度發(fā)作特征重度和危重分級(jí)靜息狀態(tài)下呼吸困難，單詞發(fā)音，PEF＜40%，血氧飽和度＜90%，伴大汗、意識(shí)障礙或“沉默胸”（無(wú)哮鳴音），需緊急靜脈激素、氧療及可能機(jī)械通氣。步行時(shí)氣促，可平臥，說(shuō)話成句，PEF≥70%預(yù)計(jì)值，血氧飽和度＞95%，僅需短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）緩解。嚴(yán)重程度分級(jí)03急性期治療方案氧氣吸入原則濕化與溫化處理氧氣需經(jīng)過(guò)加濕加溫裝置后再輸入呼吸道，以減少干燥氣體對(duì)氣道黏膜的刺激，改善患者舒適度。低流量持續(xù)給氧采用鼻導(dǎo)管或面罩以低流量（1-3L/min）持續(xù)供氧，根據(jù)患者呼吸頻率和血?dú)夥治鼋Y(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整氧濃度。目標(biāo)氧飽和度控制維持患者血氧飽和度在合理范圍，避免低氧血癥導(dǎo)致組織缺氧，同時(shí)防止過(guò)度氧療引發(fā)高碳酸血癥風(fēng)險(xiǎn)。支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）首選通過(guò)霧化吸入途徑快速緩解氣道痙攣，如沙丁胺醇，每20分鐘重復(fù)給藥直至癥狀緩解。聯(lián)合抗膽堿能藥物對(duì)于中重度發(fā)作患者，可聯(lián)用異丙托溴銨以增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張效果，降低氣道黏液分泌。靜脈給藥指征當(dāng)患者無(wú)法配合霧化吸入或癥狀極危重時(shí)，可靜脈注射氨茶堿，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血藥濃度以防心律失常等不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素使用早期足量全身給藥口服或靜脈注射甲強(qiáng)龍等糖皮質(zhì)激素，抑制氣道炎癥反應(yīng)，阻斷病情進(jìn)展至呼吸衰竭。吸入激素輔助治療在全身用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合高劑量吸入性糖皮質(zhì)激素（如布地奈德混懸液），直接作用于氣道局部。療程與減量策略癥狀控制后逐步減量，總療程需覆蓋急性期及后續(xù)炎癥控制階段，避免過(guò)早停藥導(dǎo)致復(fù)發(fā)。04藥物治療細(xì)節(jié)沙丁胺醇或特布他林作為急性發(fā)作的首選藥物，推薦通過(guò)霧化吸入或壓力定量吸入器（pMDI）給藥，每20分鐘重復(fù)一次直至癥狀緩解。β2受體激動(dòng)劑選擇短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）優(yōu)先使用對(duì)于中重度發(fā)作，可在SABA基礎(chǔ)上聯(lián)合福莫特羅等LABA，但需注意LABA不可單獨(dú)使用，必須與吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）聯(lián)用以降低風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）的輔助作用當(dāng)患者無(wú)法通過(guò)吸入途徑給藥或?qū)ξ胫委煼磻?yīng)不佳時(shí)，可考慮靜脈注射特布他林，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)心率及血鉀水平以避免不良反應(yīng)。靜脈β2受體激動(dòng)劑的應(yīng)用指征抗膽堿能藥物劑量格隆溴銨的高選擇性優(yōu)勢(shì)作為長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（LAMA），急性期可霧化吸入50μg/次，每日2次，其M3受體選擇性更高，心血管副作用較傳統(tǒng)藥物更低。03聯(lián)合霧化的協(xié)同效應(yīng)異丙托溴銨與沙丁胺醇復(fù)方制劑（如可必特）可簡(jiǎn)化給藥流程，標(biāo)準(zhǔn)劑量為2.5ml/次（含沙丁胺醇2.5mg+異丙托溴銨0.5mg），通過(guò)霧化器給藥時(shí)需注意藥物相容性。0201異丙托溴銨的標(biāo)準(zhǔn)化霧化方案推薦劑量為250-500μg/次，每6-8小時(shí)重復(fù)霧化吸入，與SABA聯(lián)用可顯著改善支氣管擴(kuò)張效果，尤其適用于痰液黏稠或合并COPD的患者。全身性激素調(diào)整成人推薦40-60mg/天（兒童1-2mg/kg/天）分1-2次口服，療程5-7天，重癥患者需延長(zhǎng)至10-14天，無(wú)需逐步減量。潑尼松龍的口服負(fù)荷劑量對(duì)口服不耐受或存在吸收障礙者，靜脈給予甲強(qiáng)龍40-80mg每6-12小時(shí)一次，需監(jiān)測(cè)血糖及電解質(zhì)，72小時(shí)后應(yīng)切換為口服制劑。甲強(qiáng)龍的靜脈給藥適應(yīng)癥對(duì)既往激素依賴型患者，需根據(jù)急性發(fā)作嚴(yán)重程度增加20%-50%基礎(chǔ)劑量，合并感染時(shí)需同步評(píng)估抗生素使用指征。激素敏感性評(píng)估與調(diào)整05監(jiān)測(cè)與隨訪管理生命體征監(jiān)測(cè)指標(biāo)密切觀察患者呼吸頻率是否增快或減慢，是否存在呼吸節(jié)律異常如潮式呼吸或間歇呼吸，以評(píng)估氣道阻塞程度和呼吸肌疲勞狀態(tài)。呼吸頻率與節(jié)律通過(guò)持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀追蹤SpO2變化，結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷低氧血癥糾正情況，指導(dǎo)氧療方案調(diào)整。評(píng)估胸鎖乳突肌、肋間肌等輔助呼吸肌的使用程度，作為判斷呼吸窘迫嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)。血氧飽和度動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)心動(dòng)過(guò)速或心律失常等心血管系統(tǒng)代償反應(yīng)，警惕嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可能出現(xiàn)的循環(huán)衰竭前期表現(xiàn)。心率與血壓變化01020403輔助呼吸肌參與度治療反應(yīng)評(píng)估支氣管擴(kuò)張劑使用效果記錄短效β2受體激動(dòng)劑給藥后FEV1改善率及癥狀緩解時(shí)間，量化評(píng)估氣道可逆性變化程度。全身激素治療應(yīng)答追蹤嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降速度及夜間癥狀評(píng)分變化，評(píng)估炎癥控制效果。氧合指數(shù)動(dòng)態(tài)演變計(jì)算PaO2/FiO2比值變化趨勢(shì)，結(jié)合肺部啰音消退情況判斷肺泡通氣-灌注失衡改善程度。癥狀評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用采用哮喘控制問(wèn)卷（ACQ）或視覺(jué)模擬量表（VAS）進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估，實(shí)現(xiàn)治療效果的客觀量化。動(dòng)脈血?dú)怙@示PaO2>60mmHg且PaCO2正常范圍，血乳酸水平<2mmol/L，炎癥標(biāo)志物較峰值下降50%以上。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)達(dá)標(biāo)完成霧化吸入向MDI的轉(zhuǎn)換教育，制定包含控制藥物和緩解藥物的階梯式家庭管理方案。治療方案優(yōu)化01020304要求靜息狀態(tài)下無(wú)呼吸困難表現(xiàn)，夜間無(wú)憋醒發(fā)作，日?；顒?dòng)不受限且峰值流速恢復(fù)至個(gè)人最佳值80%以上。臨床癥狀穩(wěn)定確認(rèn)患者掌握急性發(fā)作預(yù)警信號(hào)識(shí)別方法，并預(yù)約?？崎T診隨訪時(shí)間及肺功能復(fù)查節(jié)點(diǎn)。隨訪機(jī)制建立出院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定06預(yù)防與教育觸發(fā)因素避免措施環(huán)境過(guò)敏原控制定期清潔居住環(huán)境，減少塵螨、霉菌、寵物皮屑等過(guò)敏原的積累，使用防螨床品和空氣凈化設(shè)備。02040301氣候與溫度調(diào)節(jié)注意保暖，避免冷空氣直接刺激呼吸道，在干燥或污染天氣減少戶外活動(dòng)。避免刺激性氣體接觸遠(yuǎn)離煙草煙霧、香水、油漆、化學(xué)清潔劑等可能誘發(fā)氣道痙攣的刺激性物質(zhì)。感染預(yù)防措施加強(qiáng)手衛(wèi)生，避免接觸呼吸道感染患者，接種流感疫苗以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期控制藥物方案生物靶向治療針對(duì)重度過(guò)敏性哮喘患者，可考慮奧馬珠單抗等生物制劑，抑制IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)。白三烯調(diào)節(jié)劑適用于輕中度哮喘或合并過(guò)敏性鼻炎的患者，如孟魯司特鈉，可減少氣道高反應(yīng)性。長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）與ICS聯(lián)用可增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張效果，如沙美特羅、福莫特羅，但不可單獨(dú)使用。吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）作為基礎(chǔ)抗炎藥物，需規(guī)律使用以減輕氣道炎癥，如布地奈德、氟替卡松等，需根據(jù)病情調(diào)整劑量。01020304藥物正確使用技巧指導(dǎo)患者掌握吸入裝置（如壓力定