惡性心律失常的急診救治定義

能在短時間內(nèi)引起嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥或猝死的心律失常。分類快速型心律失常

緩慢型心律失常（二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯）室上性心動過速室性心動過速心室撲動、心室顫動心房纖顫/心房撲動器質(zhì)性心臟病如：冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌?。〝U張型心肌病，肥厚型心肌病，致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病以及心力衰竭等無器質(zhì)性心臟?。涸l(fā)性心電異常如先天性QT延長綜合癥，Brugada綜合癥，特發(fā)性室速，特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動以及中毒和電解質(zhì)紊亂性室速等病因

室上性心動過速鑒別:心房撲動(2:1房室傳導(dǎo))、房性心動過速治療：1.刺激迷走神經(jīng)方法

2.血液動力學(xué)不穩(wěn)定，電復(fù)律

3.藥物治療（首選維拉帕米和普羅帕酮）

4.食管心房調(diào)搏（伴竇房結(jié)功能障礙）心房顫動和心房撲動心房顫動和心房撲動的急診處置是否抗凝？是否復(fù)律：電復(fù)律（血液動力學(xué)不穩(wěn)定）、藥物復(fù)律（胺碘酮或普羅帕酮）心室率控制：胺碘酮或洋地黃類藥物、β受體阻滯劑，目標(biāo)為80~100次/分預(yù)激合并房顫或房撲房顫抗凝流程心房顫動和心房撲動的急診處置是否抗凝？是否復(fù)律：電復(fù)律（血液動力學(xué)不穩(wěn)定）、藥物復(fù)律（胺碘酮或普羅帕酮）心室率控制：胺碘酮或洋地黃類藥物、β受體阻滯劑，目標(biāo)為80~100次/分預(yù)激合并房顫或房撲：與多形性室性心動過速鑒別預(yù)激綜合征合并房顫預(yù)激綜合征合并房顫血流動力學(xué)不穩(wěn)定（多數(shù)）血流動力學(xué)穩(wěn)定電復(fù)律藥物治療胺碘酮或普羅帕酮鑒別：與室性心動過速；禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拈抗劑。復(fù)律后建議患者接受射頻消融治療。注：寬QRS波心動過速診療程序?qū)扱RS心動過速血流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定電轉(zhuǎn)復(fù)病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、Brugada法、Vereckei新四步法等室上速并差傳室性心動過速暫無法明確診斷維拉帕米、腺苷普羅帕酮等胺碘酮、普魯卡因胺索他洛爾、利多卡因胺碘酮普魯卡因胺電轉(zhuǎn)復(fù)Brugada

P

,etal。Anewapproach

tothedifferentialdiagnosisofaregulartachycardiawithawideQRScomplex.Circulation,1991

,83:1649﹡是是是是寬QRS波心動過速診療程序?qū)扱RS心動過速血流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定電轉(zhuǎn)復(fù)病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、Brugada法、Vereckei新四步法等室上速并差傳室性心動過速暫無法明確診斷維拉帕米、腺苷普羅帕酮等胺碘酮、普魯卡因胺索他洛爾、利多卡因胺碘酮普魯卡因胺電轉(zhuǎn)復(fù)Vereckei新四步法(AVR法)

VereckeiAetal.NewalgorithmusingonlyleadaVRfordifferentialdiagnosisofwideQRScomplextachy-cardia.HeartRhythm2008;5:89-98﹡單形性室性心動過速血液動力學(xué)障礙者立即同步直流電復(fù)律血液動力學(xué)穩(wěn)定首先使用抗心律失常藥（首選胺碘酮）。特發(fā)性室性心動過速胺碘酮和β受體阻滯劑聯(lián)合治療較安全。多形性室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速硫酸鎂：

1-2g硫酸鎂用50-100ml液體稀釋后，15-20分鐘內(nèi)輸入。繼之0.5-1.0g/h

。利多卡因:1.0-1.5mg/kg，無效3-5分鐘可重復(fù)，總量＜3mg/kg。負荷量后可用1-4mg/min靜滴。心室顫動室顫/室撲/無脈搏室速處理程序

初級ABCD（基礎(chǔ)CPR和除顫）3次除顫后仍為持續(xù)或復(fù)發(fā)室速/室顫次級ABCD（進一步評價和治療）腎上腺素1mgiv，3-5分鐘重復(fù)再次除顫（1次）抗心律失常藥物：胺碘酮(無胺碘酮或不適用時利多卡因)，硫酸鎂（TdP所致時）再次除顫三度房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯緩慢性心律失常的治療積極尋找并治療可逆性誘因無癥狀或僅有輕微癥狀可觀察癥狀性心動過緩：應(yīng)盡早實行起搏治療

阿托品：M膽堿受體阻滯劑，可用于竇性心動過緩、竇性停搏、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯。0.5mg靜脈注射，可重復(fù)，總量<3mg。

多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素：α和/或β受體激動劑，用于阿托品無效或不適用的癥狀性心動過緩，也可用于起搏治療前的過渡。異丙腎上腺素2~10μg/min靜脈點滴。胺碘酮鈉、鉀、鈣多離子通道阻滯劑，非競爭性α和β阻滯作用，對室性及房性心律失常均有效。

適應(yīng)癥：室速（單形性或無QT延長的多形性）；房撲/房顫或房速；心肺復(fù)蘇。

用法：150mg稀釋后緩慢靜脈推注，繼之以1mg/min靜脈維持，24小時最大量2200mg。

禁忌癥：碘過敏、Q-T間期延長的尖端扭轉(zhuǎn)性室速、嚴(yán)重竇房結(jié)功能異?；蚍渴覀鲗?dǎo)阻滯者、彌漫性肺間質(zhì)纖維化者。常用抗心律失常藥物β受體阻滯劑作用機制：Ⅱ類，降低心率、房室結(jié)傳導(dǎo)，降低血壓，負性肌力用法：

美托洛爾：5mg緩慢靜注，如需要5~15分鐘重復(fù)，總量<10~15mg。

艾司洛爾：0.5mg/kg靜注，繼以50μg/kg.min靜脈維持且逐漸增加，最大劑量300μg/kg.min。禁忌癥：支氣管哮喘、阻塞性肺病、心力衰竭、低血壓、預(yù)激合并房顫/撲常用抗心律失常藥物心律平（普羅帕酮）

鈉通道阻滯劑，有輕中度抑制心肌收縮力的作用。

用法：1-2mg/kg,10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射，總量不宜超過210mg。

禁忌：中重度器質(zhì)性心臟病、心功能不全、低血壓、緩慢性心律失常、室內(nèi)傳導(dǎo)障礙、肝腎功能不全者維拉帕米

非二氫吡啶類鈣拮抗劑，延長房室結(jié)不應(yīng)期，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)；擴血管；負性肌力作用。

用法：2.5-5.0mg稀釋后緩慢靜脈注射（>2分鐘），無效者15-30分鐘后可再注射5-10mg，累計劑量20-30mg。

禁忌癥：預(yù)激綜合征伴房顫/房撲、收縮性心力衰竭、室性心動過速常用抗心律失常藥物洋地黃類藥物西地蘭（去乙酰毛