惡性心律失常的急診救治定義

能在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥或猝死的心律失常。分類(lèi)快速型心律失常

緩慢型心律失常（二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯）室上性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)心房纖顫/心房撲動(dòng)器質(zhì)性心臟病如：冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌?。〝U(kuò)張型心肌病，肥厚型心肌病，致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病以及心力衰竭等無(wú)器質(zhì)性心臟病：原發(fā)性心電異常如先天性QT延長(zhǎng)綜合癥，Brugada綜合癥，特發(fā)性室速，特發(fā)性心室撲動(dòng)或(和)心室顫動(dòng)以及中毒和電解質(zhì)紊亂性室速等病因

室上性心動(dòng)過(guò)速鑒別:心房撲動(dòng)(2:1房室傳導(dǎo))、房性心動(dòng)過(guò)速治療：1.刺激迷走神經(jīng)方法

2.血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，電復(fù)律

3.藥物治療（首選維拉帕米和普羅帕酮）

4.食管心房調(diào)搏（伴竇房結(jié)功能障礙）心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)的急診處置是否抗凝？是否復(fù)律：電復(fù)律（血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）、藥物復(fù)律（胺碘酮或普羅帕酮）心室率控制：胺碘酮或洋地黃類(lèi)藥物、β受體阻滯劑，目標(biāo)為80~100次/分預(yù)激合并房顫或房撲房顫抗凝流程心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)的急診處置是否抗凝？是否復(fù)律：電復(fù)律（血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）、藥物復(fù)律（胺碘酮或普羅帕酮）心室率控制：胺碘酮或洋地黃類(lèi)藥物、β受體阻滯劑，目標(biāo)為80~100次/分預(yù)激合并房顫或房撲：與多形性室性心動(dòng)過(guò)速鑒別預(yù)激綜合征合并房顫預(yù)激綜合征合并房顫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（多數(shù)）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定電復(fù)律藥物治療胺碘酮或普羅帕酮鑒別：與室性心動(dòng)過(guò)速；禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拈抗劑。復(fù)律后建議患者接受射頻消融治療。注：寬QRS波心動(dòng)過(guò)速診療程序?qū)扱RS心動(dòng)過(guò)速血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定電轉(zhuǎn)復(fù)病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、Brugada法、Vereckei新四步法等室上速并差傳室性心動(dòng)過(guò)速暫無(wú)法明確診斷維拉帕米、腺苷普羅帕酮等胺碘酮、普魯卡因胺索他洛爾、利多卡因胺碘酮普魯卡因胺電轉(zhuǎn)復(fù)Brugada

P

,etal。Anewapproach

tothedifferentialdiagnosisofaregulartachycardiawithawideQRScomplex.Circulation,1991

,83:1649﹡是是是是寬QRS波心動(dòng)過(guò)速診療程序?qū)扱RS心動(dòng)過(guò)速血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定電轉(zhuǎn)復(fù)病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、Brugada法、Vereckei新四步法等室上速并差傳室性心動(dòng)過(guò)速暫無(wú)法明確診斷維拉帕米、腺苷普羅帕酮等胺碘酮、普魯卡因胺索他洛爾、利多卡因胺碘酮普魯卡因胺電轉(zhuǎn)復(fù)Vereckei新四步法(AVR法)

VereckeiAetal.NewalgorithmusingonlyleadaVRfordifferentialdiagnosisofwideQRScomplextachy-cardia.HeartRhythm2008;5:89-98﹡單形性室性心動(dòng)過(guò)速血液動(dòng)力學(xué)障礙者立即同步直流電復(fù)律血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定首先使用抗心律失常藥（首選胺碘酮）。特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速胺碘酮和β受體阻滯劑聯(lián)合治療較安全。多形性室性心動(dòng)過(guò)速尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速硫酸鎂：

1-2g硫酸鎂用50-100ml液體稀釋后，15-20分鐘內(nèi)輸入。繼之0.5-1.0g/h

。利多卡因:1.0-1.5mg/kg，無(wú)效3-5分鐘可重復(fù)，總量＜3mg/kg。負(fù)荷量后可用1-4mg/min靜滴。心室顫動(dòng)室顫/室撲/無(wú)脈搏室速處理程序

初級(jí)ABCD（基礎(chǔ)CPR和除顫）3次除顫后仍為持續(xù)或復(fù)發(fā)室速/室顫次級(jí)ABCD（進(jìn)一步評(píng)價(jià)和治療）腎上腺素1mgiv，3-5分鐘重復(fù)再次除顫（1次）抗心律失常藥物：胺碘酮(無(wú)胺碘酮或不適用時(shí)利多卡因)，硫酸鎂（TdP所致時(shí)）再次除顫三度房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯緩慢性心律失常的治療積極尋找并治療可逆性誘因無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀可觀察癥狀性心動(dòng)過(guò)緩：應(yīng)盡早實(shí)行起搏治療

阿托品：M膽堿受體阻滯劑，可用于竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯。0.5mg靜脈注射，可重復(fù)，總量<3mg。

多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素：α和/或β受體激動(dòng)劑，用于阿托品無(wú)效或不適用的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，也可用于起搏治療前的過(guò)渡。異丙腎上腺素2~10μg/min靜脈點(diǎn)滴。胺碘酮鈉、鉀、鈣多離子通道阻滯劑，非競(jìng)爭(zhēng)性α和β阻滯作用，對(duì)室性及房性心律失常均有效。

適應(yīng)癥：室速（單形性或無(wú)QT延長(zhǎng)的多形性）；房撲/房顫或房速；心肺復(fù)蘇。

用法：150mg稀釋后緩慢靜脈推注，繼之以1mg/min靜脈維持，24小時(shí)最大量2200mg。

禁忌癥：碘過(guò)敏、Q-T間期延長(zhǎng)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速、嚴(yán)重竇房結(jié)功能異?；蚍渴覀鲗?dǎo)阻滯者、彌漫性肺間質(zhì)纖維化者。常用抗心律失常藥物β受體阻滯劑作用機(jī)制：Ⅱ類(lèi)，降低心率、房室結(jié)傳導(dǎo)，降低血壓，負(fù)性肌力用法：

美托洛爾：5mg緩慢靜注，如需要5~15分鐘重復(fù)，總量<10~15mg。

艾司洛爾：0.5mg/kg靜注，繼以50μg/kg.min靜脈維持且逐漸增加，最大劑量300μg/kg.min。禁忌癥：支氣管哮喘、阻塞性肺病、心力衰竭、低血壓、預(yù)激合并房顫/撲常用抗心律失常藥物心律平（普羅帕酮）

鈉通道阻滯劑，有輕中度抑制心肌收縮力的作用。

用法：1-2mg/kg,10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射，總量不宜超過(guò)210mg。

禁忌：中重度器質(zhì)性心臟病、心功能不全、低血壓、緩慢性心律失常、室內(nèi)傳導(dǎo)障礙、肝腎功能不全者維拉帕米

非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)；擴(kuò)血管；負(fù)性肌力作用。

用法：2.5-5.0mg稀釋后緩慢靜脈注射（>2分鐘），無(wú)效者15-30分鐘后可再注射5-10mg，累計(jì)劑量20-30mg。

禁忌癥：預(yù)激綜合征伴房顫/房撲、收縮性心力衰竭、室性心動(dòng)過(guò)速常用抗心律失常藥物洋地黃類(lèi)藥物西地蘭（去乙酰毛